探討激素聯合美沙拉秦對潰瘍性結腸炎患者腸道微生態和腸道屏障功能的影響

王振疆　陳渝萍　黃劍迎　梁月環

·論著·

探討激素聯合美沙拉秦對潰瘍性結腸炎患者腸道微生態和腸道屏障功能的影響

王振疆陳渝萍★黃劍迎梁月環

目的 探討激素地塞米松保留灌腸聯合美沙拉秦口服對潰瘍性結腸炎（UC）患者腸道微生態和腸道屏障功能的影響及其臨床意義。方法 選擇40例輕中度活動期UC患者，隨機分為聯合組與美沙拉秦組，每組各20例，選擇20位健康體檢者作為對照組。聯合組予地塞米松保留灌腸聯合美沙拉秦口服治療，美沙拉秦組予美沙拉秦口服，療程均為4周。分析治療前后患者臨床癥狀及腸道菌群、腸黏膜通透性的改變。結果 治療前兩組患者較對照組均存在不同程度的腸道菌群紊亂和腸黏膜通透性增加（P＜0.05）。聯合組治療后腸桿菌、酵母菌和梭菌高于對照組，而雙歧桿菌等依然低于對照組（P＜0.05）；美沙拉秦組治療后酵母菌、乳桿菌均恢復常態，其余菌群低于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療后尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值均較治療前降低（P＜0.05）。結論 激素聯合美沙拉秦治療UC能迅速誘導臨床緩解、改善腸黏膜通透性，但長期使用激素可能會加重腸道菌群紊亂風險。

潰瘍性結腸炎 激素 美沙拉秦 腸道微生態 腸屏障功能

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發病機制尚未明確的慢性非特異性疾病，病變主要累及黏膜層和黏膜下層，臨床以腹痛、腹瀉和黏液膿血便等為主要表現［1］。激素保留灌腸是左半活動期UC患者誘導臨床緩解的重要治療方案，本課題采用激素地塞米松保留灌腸聯合美沙拉秦口服治療輕中度活動期左半UC患者，并以單用美沙拉秦口服作為對照，分析治療前后患者臨床癥狀、腸道微生態及腸屏障功能的改變，探討激素灌腸聯合美沙拉秦口服對于UC患者腸道微生態及腸道屏障功能的影響及其臨床意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年3月至2015年6月在本科住院治療，符合2012年版中國炎癥性腸病共識意見中的UC診斷標準及Mayo評分系統［2-3］，明確診斷為輕中度活動期左半UC的40例患者。根據隨機數字法分為聯合組和美沙拉秦組，聯合組：男12例，女8例，平均年齡（45.42±13.49）歲，平均病程（2.89±2.24）年。Mayo分型：輕度7例，中度13例。美沙拉秦組：男11例，女9例，平均年齡（46.54±11.47）歲，平均病程（3.19±2.61）年。Mayo分型：輕度11例，中度9例。兩組患者性別、年齡、病程和病情分級差異均無統計學意義（P＞0.05）。所選患者均行腸鏡、病理、血生化等檢查排除其他感染性腸炎、缺血性腸炎等腸道疾病。對照組為同期20位健康體檢者，男10例，女10例；平均年齡（44.38±16.54）歲，排除上述腸道器質性及功能性疾病，所有納入者均簽署知情同意書。

1.2治療方案 聯合組和美沙拉秦組患者均口服美沙拉秦腸溶片（莎爾福，德國Falk大藥廠）1.0g 3次/ d，聯合組在口服美沙拉秦的基礎上予以地塞米松（天津金耀集團），睡前排便后保留灌腸（前2周劑量為10mg/d，后2周為5mg/d），總療程均為4周。治療期間入選患者均無使用任何腸道益生菌、益生元和廣譜抗生素等藥物。

1.3檢測方法 （1）尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）測定：通過檢測尿L/M比值評估腸黏膜通透性是一種簡單而準確的方法［4］。患者在檢測前一晚10時起禁食，晨起排空膀胱后口服檢測試液50ml（含乳果糖10g、甘露5g），連續收集6h尿液，混勻后取2ml尿液經孔徑0.22μm濾菌器過濾，濾過液加入（3k）PALL超濾濃縮管超濾，超濾液稀釋250倍后采用ICS2500型離子色譜儀（美國DIONEX公司）進行色譜分析。根據各自測得的峰面積代入乳果糖和甘露醇標樣建立的回歸方程求相應濃度，進而求得尿L/M比值。（2）糞便菌群培養：采集患者新鮮糞便約0.5g于密封培養瓶后將糞便以1：100稀釋法稀釋至10-8。將稀釋后的標本滴種于相應培養基，滴種菌群包括腸桿菌、葡萄球菌、腸球菌、酵母菌、消化球菌、梭菌、擬桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌和真桿菌10種腸道代表性菌群。需氧菌培養皿在35℃溫箱培養72h，厭氧菌培養皿采用厭氧袋法在35℃溫箱培養4～5d。計算原始樣品中每克中的菌落數，結果均取常用對數值（lg菌落數/g）形式。

1.4療效標準 排便次數、黏液血便性狀及腹痛緩解程度。緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡復查見黏膜大致正常或無活動性炎癥；有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查見黏膜輕度炎癥；無效：臨床癥狀、腸鏡復查均無改善［2］。灌腸前后采用Mayo評分系統進行UC活動度評定及采用改進的Baron內鏡下UC活動度分級［5］進行分級，并依據分級程度轉換為定量評分（2～3個內鏡醫生評分），0分： 0級，黏膜正常。1分：Ⅰ級，黏膜充血血管模糊。2分：Ⅱ級，黏膜有接觸性出血。3分：Ⅲ級，黏膜有內發性出血。4分：Ⅳ級，黏膜可見大小不等的潰瘍。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床癥狀 聯合組：緩解12例，有效7例，無效1例，有效率95%。美沙拉秦組：緩解8例，有效9例，無效3例，有效率85%。兩組患者治療前后Mayo評分及Baron內鏡分級評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　治療前后Mayo評分及Baron內鏡評分比較［分，（x±s）］

2.2腸道菌群 見表2、3。

2.3三組患者治療前后L/M比值比較 見表4。

表2　聯合組治療前后與對照組腸道菌群比較［Ig，（±s）］

表2　聯合組治療前后與對照組腸道菌群比較［Ig，（±s）］

菌種治療前治療后P值治療前對照組P值治療后對照組P值腸桿菌11.6618±0.254011.9086±0.27140.010 11.6618±0.254011.7013±0.38800.706 11.9086±0.271411.7013±0.38800.048葡萄球菌11.1617±0.356211.6433±0.40600.00011.1617±0.356211.4799±0.27510.003 11.6433±0.406011.4799±0.27510.144腸球菌11.5117±0.287311.2264±0.36510.000 11.5117±0.287311.3206±0.50940.154 11.2264±0.365111.3206±0.50940.651酵母菌10.3900±0.434910.9531±0.26310.002 10.3900±0.43499.7107±0.40500.000 10.9531±0.26319.7107±0.40500.000消化球菌11.4853±0.622411.4588±0.57110.872 11.4853±0.622411.6278±0.35590.381 11.4588±0.571111.6278±0.35590.270梭菌11.4776±0478811.6703±0.18480.123 11.4776±0478810.9277±0.9166 0.02311.6703±0.184810.9277±0.91660.002擬桿菌10.8444±0.983511.5938±0.15710.005 10.8444±0.983511.3690±0.65930.055 11.5938±0.157111.3690±0.65930.153雙歧桿菌11.0700±0.620710.9337±0.61530.434 11.0700±0.620711.6286±0.63000.008 10.9337±0.615311.6286±0.63000.001乳桿菌10.7755±0.688211.0223±0.29230.150 10.7755±0.688211.2545±0.57220.022 11.0223±0.292311.2545±0.57220.118真桿菌10.7719±0.249910.1359±0.31090.000 10.7719±0.249911.1029±0.65290.049 10.1359±0.310911.1029±0.65290.000

表3　美沙拉秦組治療前后與對照組腸道菌群比較［Ig，（±s）］

表3　美沙拉秦組治療前后與對照組腸道菌群比較［Ig，（±s）］

菌種治療前治療后P值治療前對照組P值治療后對照組P值腸桿菌11.2282±0.529711.1718±0.60420.01911.2282±0.529711.6013±0.38800.003 11.1718±0.604211.6013±0.38800.002葡萄球菌10.7671±0.975210.8673±0.75580.16810.7671±0.975211.4799±0.27510.005 10.8673±0.755811.4799±0.27510.002腸球菌10.8950±0.638210.2541±0.66390.00010.8950±0.638211.3206±0.50940.025 10.2541±0.663911.3206±0.50940.000酵母菌10.3532±0.42389.9252±0.77710.00210.3532±0.42389.7107±0.40500.000 9.9252±0.77719.7107±0.40500.283消化球菌11.3911±0.347911.2966±0.46990.0511.3911±0.347911.6278±0.35590.040 11.2966±0.469911.6278±0.35590.017梭菌11.1332±0.404611.1495±0.31360.88511.1332±0.404610.9277±0.91660.356 11.1495±0.313610.9277±0.91660.306擬桿菌10.5104±1.031110.7451±0.77190.03510.5104±1.031111.3690±0.65930.00410.7451±0.771911.3690±0.65930.009雙歧桿菌10.8286±0.702911.1660±0.52380.000 10.8286±0.702911.6286±0.63000.00111.1660±0.523811.6286±0.63000.016乳桿菌10.5146±1.025810.7844±0.89200.000 10.5146±1.025811.2545±0.57220.00910.7844±0.892011.2545±0.57220.056真桿菌10.5237±0.730910.5609±0.64530.58110.5237±0.730911.1029±0.65290.01210.5609±0.645311.1029±0.65290.012

表4　三組患者治療前后L/M比值比較（s）

表4　三組患者治療前后L/M比值比較（s）

組別聯合組美沙拉秦組P值聯合組對照組P值美沙拉秦組對照組P值治療前0.1479±0.06470.0948±0.06140.0010.1479±0.06470.0525±0.02800.0000.0948±0.06140.0525±0.02800.009治療后0.0682±0.03920.0589±0.02340.0440.0682±0.03920.0525±0.02800.1490.0589±0.02340.0525±0.02800.437

3　討論

UC是一種病因尚未明確的結腸和直腸慢性腸道非特異性炎癥性疾病，目前研究認為［6］，UC的發病機制可能是具有易感基因的人群在環境、腸道菌群和腸道免疫功能紊亂的情況下，誘導產生過激的免疫應答，損傷腸黏膜屏障功能，促炎因子進入黏膜固有層導致炎癥反復及惡化循環，從而誘發UC。本研究結果顯示，活動期UC患者存在不同程度的腸道菌群失調和腸黏膜通透性增加，前者主要表現為雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌明顯減少，而酵母菌、梭菌等條件致病菌顯著增多。研究發現［7］，糞便雙歧桿菌/腸桿菌（B/ E）數量的比值是反應腸道定植抗力的重要指標，當B/E＜1時，提示腸道定植抗力受損。本資料中，治療前兩組患者B/E比值均＜1，提示腸道定植抗力降低，增加致病菌定植腸上皮的機會，而致病菌分泌過多的致病因子破壞腸道免疫耐受時可誘發炎癥反應，增加腸黏膜通透性，破壞腸道屏障功能。可見，恢復腸道微生態平衡及改善腸黏膜通透性對于活動期UC的治療至關重要，也是評估臨床療效重要的指標。

兩組患者治療后排便次數、黏液血便及腹痛癥狀均明顯緩解，Mayo評分、Baron內鏡分級評分及腸黏膜通透性較治療前均有改善，提示誘導緩解治療有效。在腸道微生態方面，雖然定植于腸黏膜上皮發揮生物拮抗、免疫調節、腸內營養及降低促炎細胞因子的表達而起到抗炎作用的乳酸桿菌均恢復平衡，但是與對照組比較依然存在不同程度的腸道微生態失衡，尤其是聯合組，灌腸后腸黏膜通透性雖然明顯改善，但卻出現菌種數量減少現象，且條件致病菌大腸桿菌和酵母菌均較治療前明顯增加，大腸桿菌大量增殖，其細胞壁組分脂多糖能與免疫細胞表面的TLR4受體結合，促發促炎因子的釋放，引起炎癥反應，增加腸黏膜通透性。更值得注意的是聯合組中少數患者治療后出現部分菌種無生長現象，尤其是雙歧桿菌，其可能與激素抑制腸道免疫功能，增加機會致病性微生物的侵襲及過度增殖，競爭性抑制益生菌的生長，如類固醇激素可為真菌提供營養，長期應用造成酵母菌優勢生長，破壞腸道菌群間的平衡而誘發腸道菌群紊亂。雖然本研究樣本量少、隨訪時間較短，但激素灌腸后出現的菌種多樣性降低及菌群紊亂現象值得臨床醫生關注，提醒醫生使用激素時關注臨床療效的同時需關注腸道微生態的改變，而對于激素使用時間、劑量與腸道菌群紊亂的相關性尚需更多的臨床研究及更長時間的隨訪以進一步明確。

然而，聯合組中患者腹痛、腹瀉及黏液血便癥狀改善明顯好于美沙拉秦組，且Mayo評分、Baron內鏡評分及腸黏膜通透性較治療前明顯降低，考慮與激素地塞米松的非特異性抗炎機制密切相關［8］：（1）激素抑制炎癥“瀑布”中的“下游”介質，阻斷白三烯、前列腺素的血管活性物質的釋放，降低腸黏膜毛細血管通透性、減少炎癥細胞浸潤，從而迅速抑制炎癥反應，降低腸黏膜通透性，阻斷炎癥反復及惡化循環的路徑。（2）激素與特異性受體結合后產生IL-10、TGF-B等抑制促炎因子的產生，抑制NF-κB信號通路的激活，能夠迅速降低腸黏膜的機械屏障，減少促炎因子對腸黏膜固有層的刺激，從而降低炎癥反應。綜上可見，激素在迅速控制腸道炎癥，降低腸黏膜通透性，誘導臨床緩解具有明顯優勢，是活動期UC治療的重要選擇，然而其對腸道微生態的影響同樣需要臨床醫生密切關注，激素治療后出現菌群失調可能是激素治療后副作用大的重要原因之一，因此在使用激素過程中應動態監測腸道微生態的變化、適當補充腸道益生菌，并及時調整治療方案。相關文獻表明［9］，腸道菌群可能是UC發生的始動因素和持續因素，多數UC患者在復發前即出現有腸道菌群紊亂現象，因此定期檢測UC患者腸道菌群的變化，尤其是長期使用激素患者，對于預測疾病復發具有重要意義。

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［7］李蘭娟.醫學微生態學.北京：人民衛生出版社，2014：3.

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［9］張靜，韓英，王繼恒.炎癥性腸病與腸道細菌研究進展.世界華人消化雜志，2007，15（12）：1406-1410.

Objective To study the infl uences of hormone Dexamethasone retention enema combined with Mesalazine being taken orally on intestinal microecology and intestinal barrier functions of ulcerative colitis patients and its signifi cance. Methods 40 cases of UC patients in mild-tomoderate activity period are chosen and are randomly divided into combination group and Mesalazine group. 20 healthy physical examinees are selected as control group. combination group is treated with Dexamethasone retention enema combined with Mesalazine being taken orally. The Mesalazine group is treated with Mesalazine being taken orally. The treatment course of both group are 4 weeks. The clinical symptoms，changes of intestinal fl ora and intestinal barrier functions of patients before and after treatment were analyzed. Results Compared with control group，both the two groups of patients had symptoms of different degree of disorder of intestinal fl ora and intestinal mucous membrane permeability increasing before treatment.（P＜0.05）. In combination group after the treatment，the enterobacteria、microzyme and clostridium are higher than the healthy group，but the Bifi dobacterium is still lower than the control grou（P＜0.05）；In Mesalazine group after treatment the microzyme and Lactobacillus return normal，while the others are still lower than the healthy group（P＜0.05）.The lactulose/mannitol（L/M）ratio of both group after treatment are lower than that before treatment（P＜0.05）. Conclusion Hormone retention enema combined with Mesalazine can quickly induce UC clinically ease and reduce the permeability of intestinal mucosa，but the long-term use of hormones may have increased risk of intestinal fl ora disorder.

Ulcerative colitis Hormone Mesalazine Intestinal microecology Intestinal barrier function

廣東省珠海市科技計劃項目［珠科工貿信計（2012）8號］

519000 暨南大學附屬珠海醫院消化內科