支氣管肺泡灌洗在機械通氣患者治療中應用及安全性

胡麗華，朱雪娟，張躍明，焦　榮

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支氣管肺泡灌洗在機械通氣患者治療中應用及安全性

胡麗華，朱雪娟，張躍明，焦榮

目的應用支氣管肺泡灌洗技術(broncho-alveolar lavage，BAL)對重癥肺部感染呼吸衰竭行機械通氣治療的患者進行診治，觀察臨床應用價值及對病原學診斷的意義，及安全性觀察。方法行BAL的觀察組65例，對照組60例。通過比較觀察組與對照組治療前后有效率、呼吸力學指標、氧合指數(PO2/FiO2)改善、機械通氣時間及脫機成功率、入住ICU時間等差異衡量BAL的作用及并發癥情況。結果兩組總有效率比較差異有統計學意義(92.3%vs80%，P<0.05)；觀察組血氣變化、呼吸力學改善差異有統計學意義(P<0.01)、肺部感染控制窗時間、機械通氣時間[(9.5±4.6)dvs(12.5±5.8)d，P<0.01]及入住ICU時間[(17.5±7.2)dvs(23.4±8.8)d，P<0.05]優于對照組；觀察組脫機成功率差異有統計學意義(93.84%vs80%，P<0.05)。結論BAL對重癥肺部感染行機械通氣的患者，能有效清除滯留于呼吸道的不良物質，改善肺部的呼吸力學、氧合情況，無嚴重并發癥。有助于病原學診斷、選擇有效抗生素，提高機械通氣成功率，縮短病期，在危重患者的診療中有較高的價值。是安全、有效的，值得臨床推廣。

支氣管肺泡灌洗;機械通氣;重癥肺部感染;病原學

支氣管鏡技術在呼吸重癥患者中的應用越來越受重視，是ICU必備手段。而支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)對重癥肺部感染導致呼吸衰竭行機械通氣治療的患者的病原學診斷及對通氣過程中改善氣道阻塞、通氣功能尤為重要。我院2014-01至2015-05有關重癥肺部感染機械通氣患者125例，其中65例行BAL檢查治療組，60例對照組，經研究臨床效果顯著，安全性高。

1　對象和方法

1.1對象觀察組和對照組均為院內住院患者，入選標準：(1)均為各種疾病導致肺部感染呼吸衰竭需行機械通氣治療的患者；(2)氧合指數<200 mmHg；胸部X線片提示雙側或多肺葉受累，或伴段葉不張；(3)WBC>10×109,或<4×109，伴或不伴核左移。呼吸衰竭的原發病因包括各類大手術術后15例、慢性阻塞性肺部疾病23例、腦血管意外44例、重癥哮喘8例、膿毒血癥20例、多發傷9例、中毒3例、淹溺3例。其中氣管插管36例，氣管切開89例。排除標準：嚴重心肺功能損害、近期發生心梗、最近大咯血患者[1]；顱內高壓急性水腫高峰期；氧合指數<100 mmHg。隨機分成兩組，觀察組65例：男50例，女15例，平均年齡(66.5±11.2)歲；APACHEⅡ評分(21.6±4.3)分。對照組60例；男性46例，女性14例，平均年齡(65.3±15.3)歲；APACHEⅡ評分(22.0±3.6)分，兩組性別、年齡、基礎疾病等方面差異無統計學意義，具有可比性。兩組均給予全身抗感染、化痰、霧化吸入等對癥支持治療。觀察組予BAL治療，對照組常規治療。本研究符合醫學倫理標準，獲醫院臨床倫理委員會審查通過，并獲家屬知情同意。

1.2器械日本OLympus公司生產的支氣管鏡(BF-P30)及冷光源；T型三通管及一次性灌洗收集瓶(蘇州市麥克林醫療器械公司)。

1.3方法2%利多卡因分次經導管注入麻醉，芬太尼鎮痛，咪唑安定或丙泊芬鎮靜予控制通氣，術中純氧吸入。三通管一端接氣管導管體外端外口，一端接呼吸機回路，活瓣密閉端支氣管鏡入口。操作全程監護儀監測心電、呼吸、血壓、脈氧。術前后1、2、4 h復查血氣取氧分壓平均值，計算氧合指數。連接中心監護，術后1、2、4 h記錄氣道峰壓(PIP)、肺動態順應性(Cdyn)、吸氣阻力(RAW)取平均值。術后48～72 h復查胸部X線片或肺部CT。床邊行纖維支氣管鏡下BAL操作支氣管鏡通過三通管密閉口進人氣管導管，邊行進邊吸取痰液、分泌物、血栓(誤吸者吸入物)等，選擇病情較嚴重的葉段行BAL，用生理鹽水加溫至37 ℃分次(每次30～50 ml)灌洗病變較重的肺段、亞段或分泌物較多的葉段并回收灌洗液作細菌培養(藥敏)。視病情狀況，(1～3)d/次，每例患者BAL操作總次數1～3次。

1.4療效判定[2]顯效：發熱、咳嗽等臨床癥狀消失，白細胞計數及分類正常，胸部X線片或肺部CT顯示不張的肺葉復張，炎性反應病灶完全吸收或僅留少許纖維條索陰影或紋理增多；有效：臨床癥狀明顯緩解，氣喘減輕，白細胞總數較前下降，肺葉部分復張，炎性反應病灶明顯吸收；無效：治療后無改變或惡化。

1.5觀察指標比較兩組有效率、顯效率；觀察纖支鏡治療前后患者血氧、氧合指數、呼吸力學變化、肺部感染控制窗的時間、機械通氣時間、撤機成功例數、入住ICU時間。

2　結　　果

2.1臨床療效觀察組65例，顯效38例，有效22例，無效5例，總有效率92.3%；對照組60例，顯效26例，有效22例，無效12例，總有效率80.0%。兩組對比差異有統計學意義(92.3%vs80.0%,χ2=4.0221,P<0.05)。其中13例合并阻塞性肺不張患者灌洗1次后，復查胸部X線片肺完全復張，25例灌洗2次后復查胸部X線片肺完全復張。

2.2氧合指數呼吸力學的變化對經BAL治療1～3次后，觀察組氧分壓(PaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)，肺的動態順應性(Cdyn)較對照組增加明顯(P<0.01)，氣道峰壓(PIP)，氣道阻力(Raw)較對照組降低，兩組數據差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

2.3BAL與機械通氣治療的關系經BAL治療，觀察組脫機成功率為93.8%，對照組為80.0%，兩組對比差異顯著(χ2=5.067，P<0.05)。觀察組感染控制時間、機械通氣時間、及ICU入住時間都有明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1　肺泡灌洗對氧合指數、呼吸力學的影響

表2　臨床指標變化比較

2.4肺泡灌洗液檢查結果觀察組患者灌洗液培養結果有鮑曼不動桿菌15例，銅綠假單孢菌13例，肺炎克雷伯菌11例，金黃色葡萄球菌6例，嗜麥芽食單胞菌3例，大腸埃希氏菌5例，白色念珠菌2例，粘質沙雷菌2例，肺炎鏈球菌1例，克柔念珠菌、曲霉菌各1例。

2.5不良反應及并發癥操作過程中有10例(15.3%)出現不同程度的一過性低氧血癥(SPO2<85%)，停止操作1～2 min后均恢復，8例發生竇性心動過速；5例發生房性期前收縮，停止操作后消失，3例有痰中帶血，發熱，未做處理后消失。無1例發生嚴重心律失常及血壓明顯下降，氣胸。

3　討　　論

ICU重癥肺部感染導致呼吸衰竭使用機械通氣的患者，常由重癥CAP、HAP及VAP等各種肺部感染導致呼吸衰竭組成，病因及基礎病較為復雜，誤吸概率較高。而此類患者由于疾病本身所致氣道分泌物增多、粘稠、痰栓形成(誤吸者為外來物堵塞)，使呼吸道分泌物潴留于支氣管內。此外，機械通氣狀態下，原發病、臥床、鎮靜、肌松藥物等因素常出現咳嗽無力、意識障礙致氣道分泌物(或誤吸物)排出困難，造成氣道阻塞，使痰液粘稠。諸多因素導致部分患者的呼吸道阻塞和肺部感染反復發生，呼吸肌疲勞難以恢復造成脫機困難和撤機失敗。因此，呼吸道分泌物引流通暢和敏感抗生素治療是控制肺部感染的關鍵因素。臨床一般的祛痰藥，超聲霧化及吸痰管盲吸治療，有時效果欠佳。纖支鏡灌洗的優點是能到達段及段以下支氣管，在直視下吸痰．沖洗和清除呼吸道和(或)肺泡中的分泌物、滯留物或吸入物[2,3]。能減輕支氣管阻塞，降低氣道阻力，改善通氣和換氣功能，改善氧飽和狀態，尤其對無法有效排痰的危重病人[3]。此外,BAL治療有利于細菌、毒素的清除及炎癥的吸收[4]。

經支氣管鏡檢查，行BAL可取灌洗液標本定量培養，明確病原學、細胞學診斷[1]。本研究經過BAL明確細菌學診斷56例(占觀察組86.15%)，真菌者4例(占6.1%)。明確病原菌能指導臨床正確選擇有效抗生素，避免濫用抗生素及二重感染，誘導耐藥菌，減少全身應用抗生素及縮短機械通氣時間，為成功撤機創造條件[3，5]。雖然，有學者認為無菌吸痰管留取痰標本與BAL對感染病原學的診斷無顯著差異，但BAL風險增加[6]。但筆者認為，在行BAL時同步進行支氣管鏡檢查，能獲取一定的病理診斷。ICU侵襲性真菌感染發病率近年來增加，對于常規吸痰留取標本多次送檢不能確定病原菌，而現用抗生素治療效果不滿意；或出現VAP、肺不張并發癥，需明確病因并作治療患者還具有較高的臨床價值。

BAL可能出現的并發癥主要有低氧血癥、支氣管痙攣、咳嗽、心血管系統并發癥、發熱、短暫的肺部浸潤性改變、出血、氣胸[1,3]。本研究中觀察組除發生一過性低氧血癥外，無其他嚴重并發癥，這與支氣管鏡熟練操作、應用三通管維持機械通氣、操作時高濃度供氧以及選用適當口徑的支氣管鏡、局部麻醉充分有關。另外，BAL應用于危重患者，筆者認為安全性保障還應注意：(1)灌洗過程中咳嗽反射必須得到滿意的抑制，但注意利多卡因的量，操作前適當鎮痛鎮靜；(2)灌洗的生理鹽水需加溫至37 ℃；(3)負壓吸引保持在50～100 mmHg之間，以免引起支氣管陷閉或損傷[2]；(4)操作時間要短，不宜超過15 min；(5)醫師操作一定要熟練。動作盡量輕柔，術前攝胸部X線片或作CT檢查明確病變部位，做到準確定位；(6)術后根據灌洗的量和范圍酌情使用甲強龍20 mg，可減少一過性滲出；(7)嚴守診治規范，嚴格無菌操作，減少交叉感染。

綜上所述，盡管存在潛在的風險及并發癥的發生，在嚴密的監護觀察和機械通氣技術支持下，BAL技術能有效改善呼吸力學，改善通氣，有助于病原學診斷、選擇有效抗生素、控制肺部感染縮短ICU入住時間及改善預后，是安全、有效的[7]。

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(2015-08-10收稿2015-11-28修回)

(責任編輯張楠)

Application and safety Study of Broncho-alveolar Lavage on Severe pulmonany infection patient with Mechanical Ventilation Therapy

HU Lihua, ZHU Xuejuan,ZHANG Yueming, and JIAO Rong.

Intensive Care Unit，ZhejiangAutonomous Regional Corps Hangzhou Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Hangzhou 530003, China

ObjectiveBroncho-alveolar lavage (BAL) was applied in severe pulmonanyinfectionpatients with mechanical ventilation to observe its clinical applications. MethodsClinical application of 125 critical patients were divided into observation group(65) and control group(60). The patients in both groups were accepted anti-infection，atomization inhalation and other supportive treatments．The patients in the observation group were treated with BAL，and the patients in the control group were accepted routine treatment.Thetherpeate effects in the 2 groups were evaluatedand compared. ResultThe recovery rate and effective rate were higher (92.3%vs80%,P<0.05)PO2、PO2/FiO2、Cdynwasincreased,PIP、Raw decreased in observation group than that in control group,P<0.01. mechanical ventilation time was shorter [(9.5±4.6)dvs(12.5±5.8)d，P<0.01]; length of stay in ICU also shorter [(17.5±7.2)dvs(23.4±8.8)d，P<0.01], in observation group than control group no serious complications happened. ConclusionsFiberoptic bronchoscopy with BAL can effectively for Severepulmonany infection patients needing mechanical vesigntilation, and is helpful to make etiological diagnosis, select effective antibiotics, improve the success rate of mechanical ventilation, and shorten the duration of disease. BAL plays an important role in diagnosis and treatment of critical patients and safety.

broncho-alveolar lavage; mechanical ventilation;severepulmonany infection; etiology

胡麗華，碩士，副主任醫師。

310051，武警浙江總隊杭州醫院重癥監護室

R563.8