大量輸血對受血者凝血功能的影響

張　穎,任惠彥,鄭燕蓉

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大量輸血對受血者凝血功能的影響

張穎1,任惠彥2,鄭燕蓉2

目的探討大量輸血對受血者凝血功能的影響。方法回顧性分析2012-01至2015-05首鋼醫院收治的85例需大量輸血患者(≥1200 ml)的臨床資料，分別于術前、術后第1 天及第3天對受血者的血細胞計數值(HGB、HCT、PLT等)、血凝指標值(FIB、APTT、PT等)進行測量，觀察各數值變化，以分析大量輸血對受血者凝血功能的影響。結果與術前相比，術后第1天受血者的PLT值明顯降低，且術后第3天仍未恢復術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第1天，受血者的HCT值、HGB值均顯著高于手術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后第3天受血者的HCT、HGB值較術前水平高。術后第1天，患者的FIB值明顯較術前低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3天，患者的FIB值高于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。而術后第1天受血者的PT、TT、APTT均較術前明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第3天，受血者的PT、TT、APTT值較術后第1天有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論大量輸血后，受血者血小板顯著減少，凝血功能大幅度下降，應加強監測，及早發現可能的凝血功能障礙。

受血者；凝血功能；大量輸血

近年來，創傷造成的機體損傷與死亡人數驟增，已成為中年人群的常見致死原因[1]。患者若失血過多，血液中的紅細胞數目就會大幅度下降，攜氧能力也將減弱，從而造成大腦缺氧、失血性休克，故須大量輸血，以提升微循環灌注，從而獲取最佳救治時機。但是，需大量輸血的患者常伴有器官功能障礙、細胞代謝紊亂等問題，凝血功能受到嚴重影響，嚴重時可誘發彌散性血管內凝血(DIC)等重型并發癥，甚至死亡[2]。為探討大量輸血對受血者凝血功能的影響，筆者回顧性地分析了首鋼醫院2012-01至2015-05收治的85例需大量輸血患者(≥1200 ml)的臨床資料，為臨床輸血提供理論指導。

1　對象與方法

1.1對象2012-01至2015-05首鋼醫院收治的需大量輸血患者(≥1200 ml)85例，男53例,女32例,年齡17～64歲，平均(44.28±4.18)歲。其中，嚴重創傷18例，消化道出血10例，骨科手術13例，胸心手術9例，普外科手術12例，泌尿科手術8例，婦科手術6例，產科手術9例。排除標準：(1)因肝臟病變而出現凝血功能障礙者；(2)術前已存有凝血功能障礙相關病癥者，如DIC等；(3)術前服用抗凝藥物者。

1.2研究方法全部患者均分別于術前、術后第1天及第3天三個時間段各抽血4 ml待檢。以全自動細胞計數儀(日本光電Sysmex XT-4000i、XN-1000)檢測患者的血細胞計數值(HGB、HCT、PLT等)，以凝血儀(日本光電Sysmex CA-1500、CA-7000)檢測患者的血凝指標值(FIB、PT、TT、APTT等)。

1.3觀察值觀察患者術前、術后第1天及第3天的血細胞計數值(HGB、HCT、PLT)、血凝指標值(FIB、PT、TT、APTT)的變化。

1.4統計學處理采用軟件包SPSS16.0進行統計分析。3組間計量資料的比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1血細胞計數與術前相比，術后第1天受血者的PLT值明顯降低，且術后第3天仍未恢復到術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第1天，受血者的HCT值顯著高于手術前，差異有統計學意義(P<0.05)，同時，受血者的HGB值也顯著高于手術前，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第3天時受血者的HCT、HGB值也較術前水平高，主要因患者大量輸血而致(表1)。

表1　85例大量輸血患者手術前后血細胞計數相關值情況對比分析　±s)

注：與術前相比，①P<0.05；與術后第1天相比，②P<0.05

2.2血凝指標術后第1天，患者的FIB值明顯較術前低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示患者存在凝血功能障礙；術后第3天，患者的FIB值高于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。而術后第1天受血者的PT、TT、APTT均明顯較術前延長，差異有統計學意義(P<0.05)，提示患者血小板減少、凝血功能受損。術后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均顯著優于術后第1天，相應地恢復至正常水平，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2　85例大量輸血患者手術前后血凝值情況對比分析　±s)

注：與術前相比，①P<0.05；與術后第1天相比,②P<0.05

3　討　　論

3.1大量輸血的原因及危害有統計顯示，創傷是誘發患者大出血的首要原因[3]。因創傷嚴重引發大出血而進行大量輸血[4-6]，是臨床搶救的一種主要方法[7]。但是由于短時間內輸注大量血液，會導致人體出現血小板減少、凝血因子稀釋及器官功能障礙、凝血功能障礙等不良反應，若得不到及時的糾正，將引起嚴重并發癥，如DIC等，危及患者生命[8]。在本研究中，85例受血者輸血量均≥1200 ml，其中因嚴重創傷大出血而需大量輸血的患者占據21.2%，位居首位。

3.2大量輸血后凝血功能變化的原因受血者凝血功能變化與病理生理及消耗性、組織損傷性等因素有關，具體原因如下。

3.2.1血小板減少(1)大量輸血后，患者血小板計數≤65×109/L時，提示可發生出血傾向，血小板計數≤50×109/L時，提示出血傾向已成為定性，且會伴隨出現血小板功能障礙；(2)大量失血后，組織間液轉移至血管內，在一定程度上起到了稀釋作用；(3)由于血小板具有極強趨附性，聚集于患者出血部位，因此，造成血小板消耗性減少。

3.2.2凝血因子減少大量失血后，機體凝血因子大量丟失，凝血系統持續性序貫激活，消耗大量凝血因子與血小板，血管內有微血栓生成，貯存血液纖溶活力增強，誘發消耗性凝血病，可加重出血。

3.2.3死亡三聯征體溫低、代謝性酸中毒及凝血機制障礙是構成死亡三聯征的三大要素，如患者因失血過多而引發失血性休克，且未給予保溫措施，在輸入低溫液體后，極易造成機體低體溫，從而使凝血酶、血小板血栓等減少，加速血栓溶解，最終導致凝血障礙。死亡三聯征三要素間是一種相互影響、惡性循環的關系，體溫低可導致酸中毒病情加重，而酸中毒又可引發凝血障礙[6]。

3.2.4循環障礙及FDP(纖維蛋白降解物)的影響在休克等因素的影響下，可引發機體血液循環障礙，致使血液淤滯、血小板聚集，肝腎血液灌流不足，纖容產物與凝血無法得到有效清除，導致DIC。另外，庫存血內血細胞遭到破壞后，會產生促凝物質，在激活纖溶系統的同時，可有效促進纖溶亢進生成，并產生FDP，從而使血小板功能受到影響，血塊形成受到干涉。

3.2.5細菌毒素侵襲機體組織損傷，在毒性細菌與機體組織損傷的共同作用下，可形成大量的炎性介質與組織因子，使血管內皮細胞遭到破壞，從而激活纖溶系統，引發凝血功能障礙[9]。在臨床中，通常大出血、嚴重創傷及行大手術等患者需采取大量輸血治療，此類患者多有營養不良、肝臟灌注欠佳等病狀特征，可誘發凝血因子障礙，從而使凝血功能障礙加重。

3.3受血者凝血功能的改變在本研究中，與術前相比，術后受血者的PLT值明顯降低，且術后第3天仍未恢復術前水平，提示患者凝血機制受到影響。術后第1天受血者的PT、TT、APTT均較術前明顯長，提示患者血小板減少、凝血功能受損。此種情況均因輸入大量庫存血(血小板功能受損、凝血因子失活)而稀釋了機體原凝血因子所致。而術后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均顯著優于術后第1天，且恢復至正常水平。由于輸血后第3天，患者出血受到控制，機體凝血因子消耗降低，同時避免了凝血因子稀釋的影響，因此，術后第3天受血者的PT、TT、APTT較術后第1天明顯縮短，且FIB水平升高，凝血功能基本處于穩定狀態，凝血功能恢復至正常水平。

3.4臨床防治措施為了防止凝血功能障礙的發生，必須及時對受血者原發病進行有效處理，給予止血、復蘇等治療方法，同時注意采取保溫措施，以防低體溫[10]。為了避免患者生理系統紊亂，還應維持機體水電解質酸堿平衡，加強損傷控制，確保凝血功能穩定[11]。筆者認為，在臨床治療中應注意以下幾點：(1)手術控制出血?？赏ㄟ^實施電凝止血、局部加壓或結扎、封閉出血血管等措施來控制出血。對于較難控制的大動脈，可通過介入栓塞治療來進行控制。(2)防范死亡三聯征。在輸注液體時，應預先對輸注液體進行加溫。在大量快速輸血時，應使用加溫器，同時注意采取保暖措施，確保病室溫度適宜。加強對患者動脈血氣的監測，維持水電解質平衡，以防發生死亡三聯征。(3)防止感染。術中嚴格清創，手術完成后及時給予抗生素治療，以防感染。在臨床治療中，不僅要加強對原發病的控制與治療，還要對影響患者生命安全的創傷進行及時救治。

凝血是一個動態過程，PT反映外源性凝血系統，APTT反映內源性和共同凝血系統，都不是特別全面，如果能配合血栓彈力圖(TEG)及血小板功能檢測則更加完善。大量輸血時一定要密切監測患者凝血功能和血小板計數，并及時輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子，而通過TEG和血小板功能檢測指導血小板的輸注。

綜上所述，大量輸血后，受血者血小板減少，凝血功能大幅度下降，PT、APTT和TT時間明顯延長[10]，故當加強監測，以盡早發現可能出現的凝血功能障礙，同時還要針對患者血液成分的缺失情況及時補充血小板和冰凍血漿，以減少不必要的出血，提高輸血療效。

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(2015-10-11收稿2016-01-20修回)

(責任編輯梁秋野)

Effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients

ZHANG Ying1,REN Huiyan2,and ZHENG Yanrong2.

1.Department of Blood Transfusion,Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100144,China;2.Department of Blood Transfusion, Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041,China

ObjectiveTo study the effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients.MethodsClinical data of 85 massive transfusion patients (≥1200 mL) admitted from January 2012 to May 2015 were reviewed retrospectively.Items of blood routine test (HGB, HCT, PLT etc.) and blood coagulation test (HGB, HCT, PLT, etc.) at preoperative time, 1st day and 3rd day of postoperation were measured, collected and analyzed separately.ResultsPostoperative PLT level significantly decreased，compared with that of pre-operation; and did not restore to preoperative levels even 3 days after operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB levels at the 1 st postoperative day were significantly higher than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB at the 3rd postoperative day were higher than those pre-operation. FIB level at the 1st postoperative day was significantly lower than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). FIB level at the 3rd postoperative day was higher than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 1st postoperative day were longer than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 3rd postoperative day were significantly improved， compared with those at the 1st postoperative day, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsThe platelet level in blood recipient reduces significatly after massive transfusion, and the coagulation function decreases greatly.Coagulation function should be monitored closely to aware the occueernce of its dysfunction.

blood recipient; coagulation function; massive transfusion

張穎，本科學歷，主管檢驗技師。

1.100144，首都醫科大學附屬北京康復醫院輸血科;2.100041，北京大學首鋼醫院輸血科

R457.1