某院輔助用藥醫(yī)囑點評工作情況分析

何　葳　　馮煥村　　周陳亮

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州　510000

某院輔助用藥醫(yī)囑點評工作情況分析

何葳馮煥村周陳亮

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州510000

目的 分析南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院輔助用藥的醫(yī)囑點評情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取輔助用藥的用藥數(shù)據(jù)，分析2015年度輔助藥品使用情況、進入每月藥品銷售排名前十情況、藥物的利用指數(shù)DUI，評價點評工作效果；對醫(yī)囑點評結(jié)果進行歸納，總結(jié)不合理用藥情況。結(jié)果 2015年度輔助藥品銷售金額比上年度下降51.5%，在11、12月實現(xiàn)全部藥品銷售排名前十無輔助用藥的目標(biāo)，點評工作取得效果；但個別藥品DUI仍高，反映出點評工作的問題：抽取標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，點評的效率差，點評工作的理念需改變；不合理用藥情況是適應(yīng)證不適宜，用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜。結(jié)論 我院輔助藥品點評工作取得成效，但也存在不足之處，有待通過對抽取標(biāo)準(zhǔn)改進、軟件改善、合理用藥溝通等手段來進一步規(guī)范。

輔助用藥；醫(yī)囑點評；DUI；合理用藥

［Abstract］Objective To analyze the comments on medication orders in inpatients for improving the rational level of drug utilization.Methods The drug utilization data of complementary medicines provided by the hospital HIS system were adopted to compare the consumption.The usage，the monthly sales of top ten，drug utilization index DUIwere analysed，and the review work was evaluated，and then the results of the review was summarized and irrational drug use of complementarymedicines in the year 2015 was summed up.Results The 2015 annual sales amount of complementarymedicineswas fell 51.5%over the previous year，in November and December the hospital achieved the goal of full drug sales top ten without complementarymedicines，the reviewsmade effect；But some individual drugs DUIwere still high，the reviews work were reflected problems：Standard extraction defects，reviewed inefficient，and the idea of reviewswork needed to be change；irrational drug useswere inappropriate indications，inappropriate dosage，inappropriate combination therapy.Conclusion The hospital complementarymedicines review has been successful，but there are also shortcomings，it is necessary to take usefulmeans such as improved extraction standards，improved software，promote rational drug use communication.

［Key words］Complementarymedicines；Comments onmedication orders；DUI；Rational drug use

輔助用藥是患者在接受治療手術(shù)、放射、化學(xué)治療過程中，預(yù)防或治療相關(guān)主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。輔助用藥為患者提供營養(yǎng)支持及治療輔助的同時，會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，有的藥物甚至?xí)l(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在2015年起開展對輔助用藥醫(yī)囑點評，并且以點評結(jié)果作為依據(jù)進行藥事、行政干預(yù)，降低了輔助用藥費用，有效提高了用藥安全性。現(xiàn)對我院2015年進行的輔助用藥點評工作進行評價。

1　資料與方法

1.1一般資料

提取我院 HIS系統(tǒng)提供的 2012～2015年輔助用藥的使用情況；收集我院2015輔助用藥點評情況。

1.2方法

統(tǒng)計藥品銷售金額，確定其占藥品銷售總金額的比例，分析輔助用藥近年來的用藥趨勢；統(tǒng)計2013～2015年各月份輔助藥品進入總銷售金額排名前十的次數(shù)以及被點評次數(shù)；根據(jù)藥品說明書，確定各藥的限定日劑量（DDD）值，用藥頻度（DDDs）=總用藥量/該藥的DDD值。DDDs值越高，表明此藥品使用頻率越高。藥物的利用指數(shù)（DUI）=DDDs/總的用藥天數(shù)。DUI用于衡量藥物使用頻度的科學(xué)性和合理性，當(dāng)DUI值＞1時，表示用藥不合理；當(dāng)DUI＜1時，表示用藥合理［1］。通過收集我院2015年度輔助用藥點評情況，分析我院輔助用藥的使用合理性。

2　結(jié)果

2.1輔助用藥用藥情況

2012～2015年我院各年度總藥物、輔助藥品的銷售金額及所占比例見表1。2012～2014年醫(yī)院藥品總收入每年增幅都在30%以上，這與醫(yī)院近年來的發(fā)展速度基本同步，輔助用藥的金額增長幅度略大于藥品總收入的增長幅度，所占的金額比例逐年增加。2015年藥品總收入負增長，與我院開展各項醫(yī)囑點評，藥費控制的措施有關(guān)。2013～2015年我院各月輔助藥品銷售金額進入全部藥品銷售排名前十的數(shù)目見表2。2013年～2015年6月進入銷售排名前十的數(shù)目是2～3個，2014年有兩個月份達到4個。2015年下半年控制在不超2個藥品的程度，在2015年11、12月實現(xiàn)全部藥品銷售排名前十無輔助用藥的目標(biāo)，輔助藥品點評工作取得成效。

表1　輔助藥品銷售金額及比例（萬元）

表2　輔助藥品每月進入藥品銷售金額前十名次數(shù)（頻次）

2.2輔助用藥年度DDDs及DUI分析

2013～2015各年度部分輔助藥品DUI、DDDs及排序見表3。每年DDDs排序前三位的都有丹參川芎嗪和血栓通這兩種活血化瘀類中藥注射劑，這與我院以骨科等外科為優(yōu)勢學(xué)科的特點相符合。丹參川芎嗪注射液能改善骨折術(shù)后腫脹和深靜脈血栓形成的情況［2-3］，血栓通能改善骨科術(shù)后高凝狀態(tài)［4］。脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素與氨基酸注射液為腸外營養(yǎng)基本的營養(yǎng)素。2013～2014年大部分藥物DUI＞1，顯示輔助藥物存在濫用情況，2015年經(jīng)過醫(yī)囑點評和各項的行政干預(yù)后，95%的輔助藥物DUI＜1，藥物應(yīng)用基本合理，但仍存在部分藥物DUI＞1的情況，說明輔助藥品點評工作存在問題。

表3　部分輔助藥品年度DUI、DDDs及排序

2.3不合理用藥情況

2015年度醫(yī)囑點評情況見表4。我院以藥品說明書、相關(guān)治療指南、專家共識、臨床路徑等為依據(jù)對輔助藥物的使用情況進行點評與分析［5］。表4顯示點評的醫(yī)囑2055份中，不合理醫(yī)囑603份，占全部醫(yī)囑29.3%。問題主要集中在適應(yīng)證不適宜，用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜。

表4　醫(yī)囑點評情況

2.3.1適應(yīng)證不適宜復(fù)合輔酶適用于急、慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癲，化、放療所引起的白細胞和血小板降低等，患有雙側(cè)肺炎或繼發(fā)性癲癇或急性化膿性闌尾炎等患者在術(shù)中或者術(shù)后使用復(fù)合輔酶均屬于無適應(yīng)證用藥［6］。氨基酸適用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機體代謝需求的患者；但在我院存在部分患者術(shù)后飲食正常、血檢也無低蛋白癥的情況下，營養(yǎng)狀況良好，連續(xù)多日補充氨基酸［7］。磷酸肌酸鈉適用于心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護心肌缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常。但存在患者僅普通外科如行髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后取內(nèi)固定物手術(shù)時使用本品作為心臟保護劑的不合理醫(yī)囑［8］。

2.3.2用法用量不適宜部分患者使用血栓通時溶媒體積偏少。中藥注射液成份較復(fù)雜，溶媒體積選擇偏小，藥液濃度過高，不良反應(yīng)發(fā)生概率高。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、核糖核酸Ⅱ等說明書提及溶媒宜選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，臨床上存在部分醫(yī)生選擇果糖注射液為溶媒。從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，易增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。腦苷肌肽用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙，一般使用不超過2周，對連續(xù)使用超過2周病例進行點評，發(fā)現(xiàn)患者無心肌或腦部相關(guān)功能障礙的情況下仍使用該藥［9］。

2.3.3聯(lián)合用藥不適宜輔酶q10與磷酸肌酸鈉聯(lián)合使用于營養(yǎng)心肌，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、腦苷肌肽與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合使用于營養(yǎng)神經(jīng)，大部分醫(yī)囑無聯(lián)合用藥指征，不良反應(yīng)發(fā)生概率高，同時也會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)［10］。醒腦靜為中藥注射劑，該品明確指出嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥，應(yīng)單獨使用，點評發(fā)現(xiàn)存在使用醒腦靜前后有使用其他藥物，但前后未沖管，且用藥間隔過短，可能引起混合輸注［11］。銀杏酮酯滴丸、丹參川芎嗪、血栓通等三類藥物同時使用，因其藥理作用相似均屬活血化瘀類藥物，屬重復(fù)用藥［12］。

3　討論

藥師對醫(yī)囑的點評工作能糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，以利于改善醫(yī)患關(guān)系，同時能提高藥師地位［13］。通過對上述結(jié)果的分析得知，2015年度輔助藥品銷售金額比上年度下降51.5%，在11、12月實現(xiàn)全部藥品銷售排名前十無輔助用藥的目標(biāo)，點評工作取得效果；但個別藥品DUI仍高，說明點評工作存在一些問題，現(xiàn)在將問題列舉如下，并加以討論：

3.1醫(yī)囑點評抽取的方法需改善

我院點評抽取的方法是：每月輔助用藥銷售金額排名前三的前十位醫(yī)生的醫(yī)囑病歷經(jīng)藥師工作站系統(tǒng)抽取進行點評（每位醫(yī)生各抽取10份，不足10份的以實際抽取病歷數(shù)進行點評）2015年全年累計顯示僅對10種藥物進行點評，因為點評對象的標(biāo)準(zhǔn)是每月銷售金額排名前三的藥物，而這幾種藥物長期占據(jù)銷售排名前三位。我院2015年制訂的輔助藥品目錄有7大類別64個品種，大部分的藥物未被點評，所以仍然出現(xiàn)DUI較高的藥物。筆者認為可以通過統(tǒng)計軟件計算每位患者住院期間使用某個藥品DUI值，或者某位醫(yī)生使用某個藥物的DUI值，優(yōu)選點評DUI值＞1的醫(yī)囑，這樣也可以避免不合理醫(yī)囑因為點評抽取的方法而被忽略。

3.2醫(yī)囑點評的效率需提高

從大部分的輔助用藥未被點評也可以看出我院醫(yī)囑點評的效率需提高。通過對上述結(jié)果的分析得知我院輔助用藥不合理使用主要存在以下幾個方面：適應(yīng)證不適宜，用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜。輔助用藥適應(yīng)證是一個很難界定的問題，因其應(yīng)用范圍相對廣泛。醫(yī)囑點評是一個綜合性的判斷，臨床藥師以藥品說明書為基本，配合相關(guān)治療指南、專家共識、臨床路徑等為依據(jù)，同時也要結(jié)合病歷進行動態(tài)的點評，需要大量的人力、時間，才能在分析其合理性上有憑有據(jù)［14］。筆者認為醫(yī)院可以從軟件方面提供支持，開發(fā)針對性的HIS模塊可以提高醫(yī)囑點評的效率［15］；雖然嵌入式的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)不可能完成全部的點評工作［16］，但能在其他方面提供幫助，比如在不合理使用情況中的用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜這兩個方面，可以進行快速的審核，減少人工審核，將精力放在對適應(yīng)證不適宜醫(yī)囑的點評上［17］。

3.3點評工作的理念需改變

從分析結(jié)果得知，銷售金額下降、排名前十無輔助用藥顯明我院點評工作取得成效，但是某些DUI值較高顯明點評工作存在問題。我院點評抽取的方法是針對銷售排名前三位的藥物，某些醫(yī)生避免開輔助藥品目錄上的藥物，以免被“點評”，造成患者不能用藥。醫(yī)囑點評的出發(fā)點應(yīng)該是保障患者用藥的安全有效性，應(yīng)該警惕點評工作變?yōu)榇驌羲巸r增長的工具，而非合理用藥的工具，所以在點評過程中應(yīng)具體情況具體分析，通過與醫(yī)生的有效溝通，結(jié)合臨床情況后再進行判定［18］。此外，應(yīng)將輔助用藥的使用與相關(guān)疾病領(lǐng)域有效的結(jié)合起來，制訂規(guī)范的臨床路徑，以確保臨床合理用藥的有效運行［19］。

4　結(jié)論

我院2015年輔助用藥點評工作取得一定的成效，形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)囑點評模式［20］，但在點評抽取的方法、信息系統(tǒng)完善、點評工作的理念還需改變。通過對我院輔助用藥點評工作的分析，對出現(xiàn)的問題進行討論，同時也提出對點評工作的建議，希望有助于促進合理用藥水平的提高和更好地開展臨床藥學(xué)工作。

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Analysis of a hospital′s adjuvant review work

HEWei FENG HuancunZHOU Chenliang
Department of Pharmacy，Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

R951

A

1674-4721（2016）09（b）-0136-04

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

廣東省科技計劃項目（411162158117）。