2014年梅州市人民醫院細菌耐藥性監測

陳燦華， 古漢福， 張國雄

·論著·

2014年梅州市人民醫院細菌耐藥性監測

陳燦華， 古漢福， 張國雄

目的 了解廣東梅州市人民醫院2014年臨床分離菌的耐藥情況。 方法 采用紙片擴散法和自動化儀器法相結合進行藥物敏感性試驗。按照CLSI 2014年版標準判斷結果。 結果 4 696株臨床分離株中，革蘭陽性菌占32.2 %，革蘭陰性菌占67.8 %。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）在各自菌種中的檢出率分別為54.2 %（381/703）和75.1 %（160/213），未發現萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中未發現萬古霉素耐藥株。大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）中產ESBL菌株分別占56.2 %和36.5 %。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類仍高度敏感，對亞胺培南的耐藥率＜4 %。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為39.4 %和41.0 %。 結論 定期進行細菌耐藥性監測有助于了解醫院細菌耐藥性變遷，為臨床經驗用藥提供依據，對加強抗菌藥物合理應用的監督和管理起到積極作用。

細菌耐藥性； 甲氧西林耐藥葡萄球菌； 藥物敏感性試驗

耐藥菌株的日益增多已成為感染領域中的嚴重問題，尤其是近年來碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）逐漸增多，給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰［1］。梅州市人民醫院檢驗科微生物室近年來定期開展細菌耐藥性監測工作，現將2014年細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集2014年1月1日－12月31日梅州市人民醫院臨床分離株共4 696株，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。并進行藥敏試驗。

1.1.2 培養基 藥敏試驗培養基用MH（Mueller-Hinton）瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5

脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）加SR158營養補充劑。上述試劑均為英國OXOID公司產品。

1.1.3 抗菌藥物 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2014年CLSI推薦的藥敏方法進行［2］，采用紙片擴散法或自動化儀器法。革蘭陰性桿菌中頭孢哌酮-舒巴坦的折點參考頭孢哌酮的判斷標準。質控菌株為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌檢測 用頭孢西丁紙片結合自動化儀器法檢測甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。ESBL檢測采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact自動化儀器法。

1.2.4 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 采用自動化儀器法檢測萬古霉素對待測菌株的最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.5 CRE定義 為對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物任一種耐藥的腸桿菌科細菌。

1.2.6 統計分析 采用WHONET 5.6軟件進行數據處理和統計分析

2 結果

2.1 細菌及其分布

4696株臨床分離株中，革蘭陽性菌1 510株，占32.2 %，革蘭陰性菌3 186株，占67.8 %。菌種分布見表1。95.8 %（4 497/4 696）的菌株分離自住院患者，4.2 %菌株分離自門急診患者。

表1 4696株細菌的分布Table1 Distribution of 4 696 bacterial strains by species in 2014

細菌在各類標本中的分布，尿液標本占31.6 %，痰液等呼吸道標本22.9 %，血液標本17.2 %，傷口膿液標本12.5 %，胸腹水等無菌體液標本為5.9 %，其他標本9.9 %。在尿液標本中列前5位的細菌分別為大腸埃希菌（50.6 %）、糞腸球菌（14.0 %）、肺炎克雷伯菌（9.3 %）、屎腸球菌（5.1 %）和銅綠假單胞菌（3.9 %）；呼吸道標本中列前5位的細菌分別為銅綠假單胞菌（18.6 %）、金葡菌（18.2 %）、肺炎克雷伯菌（18.1 %）、鮑曼不動桿菌（14.5 %）和大腸埃希菌（8.2 %）；血液標本中列前5位的細菌分別為大腸埃希菌（32.8 %）、表皮葡萄球菌（10.8 %）、肺炎克雷伯菌（10.5 %）、金葡菌（8.0 %）和溶血葡萄球菌（6.0 %）；傷口膿液標本中列前5位的細菌分別為大腸埃希菌（35.0 %）、金葡菌（21.5 %）、肺炎克雷伯菌（17.9 %）、銅綠假單胞菌（6.1 %）和陰溝腸桿菌（2.8 %）。213株凝固酶陰性葡萄球菌全部分離自血液、腦脊液等無菌體液標本。

腸桿菌科細菌占所有分離株的49.2 %，其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌和產氣腸桿菌。不發酵糖革蘭陰性菌占所有分離菌株的16.7 %，其中最多見者為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）。主要細菌分布見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 MRSA的檢出率為54.2 %（381/703），MRCNS的檢出率為75.1 %（160/213）。MRSA對受試抗菌藥物的耐藥率顯著高于MSSA。MRSA對紅霉素、克林霉素和四環素的耐藥率高，仍有半數以上的MRSA菌株對慶大霉素（60.6 %）、利福平（68.2 %）、左氧氟沙星（59.1 %）和甲氧芐啶-磺胺甲唑（84.0 %）敏感。MSSA除對青霉素的耐藥率高為89.9 %，對克林霉素、紅霉素和四環素的耐藥率分別為16.6 %、27.6 %和37.4 %外，對其他受試藥物的耐藥率均在10 %以下。MRCNS對受試的抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA高。葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents

2.2.2 腸球菌屬 376株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占65.2 %和29.8 %，其他腸球菌占5.0 %。糞腸球菌對大多數抗菌藥物均較屎腸球菌敏感，對呋喃妥因、氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率分別為1.2 %、0.4 %和18.4 %，顯著低于屎腸球菌。未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 187株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌占29.4 %，β溶血鏈球菌占31.6 %，肺炎鏈球菌占39.0 %。β溶血鏈球菌對青霉素、利奈唑胺和萬古霉素的敏感率均為100 %，對四環素的耐藥率＞?84.2 %。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的敏感率＞?90 %，對克林霉素的耐藥率為100 %。所有鏈球菌屬中均未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科 大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）中產ESBL菌株的檢出率分別是56.2 %和36.5 %，產ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產ESBL株，見表5。大腸埃希菌對左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50 %。腸桿菌科細菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率大多在4 %以下，其次為對2種β內酰胺酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率大多在10 %以下，見表6。

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.0 %和12.8 %，對多黏菌素B的敏感率達到了98.7 %，對β內酰胺酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均＜10 %。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為40.6 %和41.6 %，對米諾環素和左氧氟沙星的耐藥率分別為43.5 %和33.3 %，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低（11.9 %）。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素和左氧氟沙星的敏感率均在90 %以上，見表7。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents

2.3.4 其他革蘭陰性桿菌 70株流感嗜血桿菌中檢出23株（32.9 %）β內酰胺酶陽性，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為71.0 %，對阿奇霉素、左氧氟沙星、美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均＞90 %，見表8。

2.3.5 腸桿菌科細菌中碳青霉烯類耐藥株 2014年本院共分離出CRE 25株，占腸桿菌科細菌的1.1 %（25/2 309），計有陰溝腸桿菌8株，大腸埃希菌7株，肺炎克雷伯菌6株，產氣腸桿菌2株，弗勞地枸櫞酸桿菌和摩根摩根菌各1株。CRE菌株對大多數臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，對亞胺培南的耐藥率達到56.0 %，對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為60.0 %和64.0 %。阿米卡星對CRE菌株具有很高的體外抗菌活性，細菌對其敏感率達到了92.0 %。CRE菌株對其他抗菌藥物的耐藥率均高于50 %，見表9。

3 討論

本次監測資料顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率與2013年CHINET監測的數據相近［3］。甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）對β內酰胺類抗生素和其他測試藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌屬中未發現有對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率多于屎腸球菌，屎腸球菌對大多數抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對四環素的耐藥率低于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌中均未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。

表5 產與非產ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents

本次數據顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBL的檢出率與2013年CHINET細菌耐藥性監測的數據相近。CRE常帶有多種耐藥基因，導致對數種或全部抗菌藥物耐藥，成為臨床治療的難題［4-5］。其主要耐藥機制為：①細菌產生碳青霉烯酶，包括Ambler β內酰胺酶分類中A組酶，如KPC、IMI；B組金屬酶，如IMP、NDM；D組酶，如OXA-23。②高產β內酰胺酶聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。③產ESBL聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。此外，CRE菌株常同時攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或對現有抗菌藥物全部耐藥的全耐藥株，導致有效治療藥物少，發病率和病死率高。HU 等［6］報道77株CRE菌經PCR檢測， 84.4 %（65/77）的菌株含碳青霉烯酶基因，78.3 %（58/77）的菌株含KPC-2基因，個別菌株還帶有VIM、IMP-1、IMP-2等基因；84.4 %（65/77）的菌株含CTX-M酶基因（CTX-M-2、-14、-15）；40.3 %（31/77）菌株含DHA-1和CMY-2型AMPC酶基因；75.3 %（58/77）的菌株至少缺失一種外膜孔蛋白（Omp K35、Omp K36或Omp K37）。另有報道對國內16所教學醫院的49株CRE菌的研究結果顯示，32.7 %菌株產KPC-2、IMP-4、IMP-8碳青霉烯酶、53.1 %菌株產CTX-M型ESBL，28.6 %菌株產DHA-1型和CMY-2型AmpC酶，此外，63 %菌株的細胞膜上Omp K35/36或OmpC/F雙重膜孔蛋白缺失，24.5 %菌株缺失1種外膜孔蛋白或者表達降低［7］。以上資料顯示CRE已在國內腸桿菌科細菌中廣泛存在。由于部分碳青霉烯酶僅導致細菌對碳青霉烯類低度或中度耐藥，國內實驗室中對此類菌株可能漏檢，應加注意［8-9］。目前有研究顯示，多黏菌素類、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，推薦上述抗菌藥物聯合治療，可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯合碳青霉烯類，黏菌素聯合替加環素，阿米卡星聯合磷霉素等，但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯合［10-11］。

表9 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table9 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents

鮑曼不動桿菌的耐藥現象比較嚴重，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌除對多黏菌素外，對包括碳青霉烯類在內的幾乎所有抗菌藥物均耐藥，本研究分離率低于2013年CHINET細菌耐藥性監測的數據，主要來源于ICU及神經外科病房。近年來國內外不斷有報道耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，導致臨床治療無抗菌藥物可用。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為16.0%和12.8 %，對多黏菌素B的耐藥率最低，僅為1.3 %，對酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均＜10 %，在治療該細菌所引起的感染時應注意其耐藥性的變遷。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素和左氧氟沙星均高度敏感，敏感率均在90 %以上。

總之，2014年我院的細菌耐藥情況不容忽視，因此，應加強對耐藥菌的監測，規范抗菌藥物的合理應用，嚴格執行感染防控措施，切斷交叉感染的路徑，這對于減緩耐藥菌株的產生、擴散及流行具有重要意義。

［1］ARIAS CA， MURRAY BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century a clinial super-challenge［J］. N Engl J Med， 2009， 360（5）：439-443.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. Twentyfourth informational supplement， 2014， M100-S24.

［3］胡付品，朱德妹，汪復，等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

［4］NORDMANN P， NAAS T， POIREL L. Global spread ofcarbapenemase-producing Enterobacteriaceae［J］. Emerg Infect Dis，2011，17（10）： 1791-1798.

［5］NORDMANN P， DORTET L， POIREL L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae： here is the strom?。跩］. Trends Mol Med， 2012， 18（5）： 263-272.

［6］HU F， CHEN S， XU X， et al. Emergence of carbapenem resistance clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China［J］. Med Microbiol， 2012， 61（Pt1）：132-136.

［7］YANG Q， WANG H， SUN H， et al. Phenotypic and genotypic characterization of Enterobacteriaceae with decreased susceptibility to carbapenem：results from large hosptical-based surveillance studies in China［J］. Antimicrob Agents Chemother，2010， 54（1）：573-577.

［8］BRATU S， LANDMAN D， ALAM M. Detection of KPC Carbapenem-hydrolyzing enzymes in Enterobacter spp. From Brooklyn， New York［J］. Antimicrob Agents Chemother， 2005，49（2）：776-778.

［9］NORDMANN P， GNIADKOWSKI M， GISKE CG， et al. Identification and screening of carbapenemase-producing Enterobacteriaxeae［J］. Clin Microbiol Infect， 2012， 18（5）：432-438.

［10］VAN DUIN D， KAYE KS， NEUNER EA， et al. Carbapenemresistance Enterobacteriaceae： a review of treatment and outcomes［J］. Diagn Microbiol Infect Dis， 2013， 75（2）：115-120.

［11］FALAGAS ME， KARAGEORGOPOULOS DE， NORDMANN P. Therapeutic options for infections with Enterobacteriaceae producing carbapenem-hydrolyzing enzymes［J］. Future Microbiol， 2011， 6（6）：653-666.

Surveillance of antimicrobial resistance in Meizhou People's Hospital during 2014

CHEN Canhua， GU Hanfu， ZHANG Guoxiong.
（Department of Laboratory Medicine， Meizhou People's Hospital， Meizhou Guangdong 514021， China）

Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Meizhou People's Hospital during 2014. Methods A total of 4 696 nonduplicate clinical isolates were collected. Kirby-Bauer disc diffusion method was employed to study the antimicrobial susceptibility. The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of 4 696 clinical isolates were collected from January to December 2014， of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 67.8 % and 32.2 % respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus （MRSA） and coagulase negative Staphylococcus （MRCNS） accounted for 54.2 % and 75.1 % respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. However， 84.0 % of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole while 85.0 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. NO staphylococcal strains were found resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. The resistance of E. faecalis strains to most of the drugs tested （except tetracycline） was much lower than those of E. faecium. No strains of both enterococcal species were resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 56.2 % in E. coli and 36.5 % in Klebsiella spp.（K. pneumoniae and K. oxytoca）. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were more resistant than non-ESBLs-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. About 39.4 % and 41.0 % of Acinetobacter spp. （A. baumannii accounts for 95 %） strains were resistant to imipenem and meropenem， respectively. Conclusions Surveillance of bacterial resistance is most important and valuable for understanding the changing resistant pattern in local hospital and rational selection of antimicrobial agents.

bacterial resistance surveillance； methicillin-resistant Staphylococcus； susceptibility testing

R378

A

1009-7708 （ 2016） 05-0589-08

10.16718/j.1009-7708.2016.05.011

2015-07-20

2016-02-01

梅州市人民醫院檢驗科，廣東梅州 514021。

陳燦華（1983—），男，醫學學土，主管檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗及細菌耐藥機制研究。

張國雄，E-mail：13825980662@163.com。