胎盤早剝的病因研究進展

葉雪梅

【摘要】 胎盤早剝對孕產婦和胎兒的生命造成了很大的威脅，其具有發病急、進展快等特點，是妊娠晚期一種比較嚴重的并發癥，一旦發生，必須要給予及時地治療，否則將會導致產婦和胎兒死亡，因此，對胎盤早剝診治的關鍵是要做到早發現，早治療。如在并發癥發生之前加強對高危孕婦的監測，完善對胎盤早剝的認知和理解，通過上述過程能夠有效改善孕婦的胎盤早剝現象，而本文主要就胎盤早剝的致病機理以及進展作綜述。

【關鍵詞】 胎盤早剝； 診治； 進展

中圖分類號 R714.2 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0161-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.088

妊娠晚期陰道出血的主要原因之一就是胎盤早剝，同時它也是造成圍產期死亡率和發病率呈上升趨勢的關鍵原因之一。目前，胎盤早剝具體的發病機理和確切的病因還不清楚，初步推測其和一些諸如吸煙、濫用可卡因、血管病變、機械性損傷、高半胱氨酸血癥以及血栓形成傾向等高危因素有關聯[1]。本文主要從引發胎盤早剝的這些高危因素著手展開闡述，幫助臨床醫師完善對胎盤早剝的認識，以達到對這種并發癥的早期診斷和早期治療的目的，進而降低母兒的發病率和死亡率，對胎盤早剝的病因進行研究，現綜述如下。

1 誘發胎盤早剝的基本因素

實踐表明，正常細胞是滋養細胞入侵母體螺旋動脈的基本條件，各種基因通過繁殖，從而形成滋養細胞以及纖維蛋白徹底取代動脈中壁的結果，另一方面來說，還必須將子宮的胎盤循環體系轉換成為一個具有高灌注低的阻力系統，但是在實際的轉化過程中還會存在一些差異，比如說胎盤的生長因子（PIGF）以及血管內皮生長因子（VEGF）等血管生成因子會受到上述系統的影響[2]，血管生長因子在一些發生胎盤早剝前并伴有合并妊娠期高血壓或子癇前期病癥的產婦體內含量比較低，抗血管生成比值（sFlt-1/PIGF）升高[3]，目前還不能確切地說出對于血管生長因子的產生和出現受到的影響因素現在尚未明確，而爭議主要集中在胎盤早剝的直接作用和高血壓的間接作用。

文獻[4]顯示，胎盤早剝發病機制和確切病因的方向大部分集中在血管，比如在血管畸形、胎盤形成異常、血管脆性等方面的研究，此外，還有部分學者認為，其發病機制還和凝血功能紊亂致使的母兒循環不足有關。文獻[5-6]表明，引發胎盤早剝的主要原因是胎盤出血，具體過程就是血管內皮的細胞會受到滋養細胞的影響使得正常細胞被入侵，胎盤的血流量急劇降低，血管的活性物質數量急劇減少，最終對細胞的正常代謝造成較大影響，而母體螺旋動脈的缺血和破裂將會造成胎盤出血進而使胎盤早剝。除此之外，谷素彥等[7]認為引發胎盤早剝的原因可能和母體對胎兒的免疫排斥作用有關，但均無理論證據，僅處于猜測階段。

2 關于妊娠的蛋白質A

自1974年起，科學家就從孕婦的血清中分離出了一種α2巨球蛋白以及胰島素，這兩種物質能夠通過與蛋白酶的結合產生PAPP-A，該種物質能夠有效促進細胞滋養層的不斷增殖和分化，極大地增強胎兒的凝血功能，對于受精卵的著床、早期配子的發育，以及妊娠的維持甚至是胎兒的正常生長均有著極為重要的促進作用[8]。有關免疫組學文獻[9]證明，PAPP-A主要位于具有絨毛細胞的滋養細胞層，其中胎盤合體滋養層和蛻膜細胞可以合成并分泌PAPP-A，所以滋養細胞的功能變化和消長狀況可以通過PAPP-A水平反映出來，一般在孕婦妊娠第五周開始就可以在其血清中檢測出PAPP-A，相比hCG，孕婦早期的血清濃度會快速上升，而含量的多少和孕育的時間成正比例，在孕育的末期，其含量值會達到頂峰，但是在胎兒出生后，母體的血清濃度會急劇降低，在產后6周就很難準確的檢測到PAPP-A[10]。目前，主要應用于無腦畸形、開放性脊柱分裂甚至是染色體異常等多種綜合征的孕育早期檢測和篩選PAPP-A[11]。

2014年，全菁等[12]研究證明，參與研究的孕婦數量為

34 271，而經過研究發現，在懷孕早期，孕婦血清中的PAPP-A的含量極低時，最終產生胎盤早剝的概率超過了普通孕婦。另一方面來說，有部分試驗數據表明，當以正常的妊娠PAPP-A數值的第五位作為百分位的分界點時，所獲得的高血壓并發癥以及胎兒宮內生長受限的敏感度分別為73%和49%，特異度分別為65%和76%，PAPP-A還不能作為篩查不良妊娠結局如胎盤早剝的可靠指標[13]。

3 高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸（Hcys）在細胞增長的過程中發揮著重要的作用，尤其是對胎兒的生長和血管的發育會產生極大地影響，而該種物質會極大地影響細胞的正常發育，若在胎兒體內大量存在，則會造成胎兒的神經錯亂，最終造成胎兒的神經系統出現缺陷（NTDs），是一種比較獨立的危險因子，可以導致孕產婦并發血管性病變[14]。同型半胱氨酸（Hcys）在孕婦的靜脈血管中，會形成靜脈血栓，而其在孕婦的動脈系統中時，則會引發先兆子癇疾病。當出現在供應胎盤的螺旋動脈中時，則會造成胎兒胎盤的早剝以及相關并發癥的產生。文獻[15]說明，胎盤的早剝和高含量的Hcys血癥有著極為密切的聯系。

Hcys的產生受到蛋氨酸脫甲基的直接影響，而該種物質通過細胞內部的某些途徑可以進一步轉化為蛋氨酸和Hcys[16]。轉化過程中需要諸如亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、蛋氨酸合成酶等酶的參與，還需要一些諸如葉酸、維生素B6、B12等輔助因子的參與[17]。這些酶和輔助因子的缺乏很容易使得蛋氨酸-Hcys代謝紊亂，可見，這些酶和輔助因子對Hcys代謝的重要性。Hcys水平增高和各種血栓因子形成，可使胎盤早剝發生的危險性升高3～7倍[18]。

4 凝血功能

相關研究顯示，按照強弱次序排列，所產生的并發癥和血栓的形成有著極為密切的聯系，其基本順序為孕晚期的死胎、子癇前期以及FGR和胎盤的早剝。目前對這些并發癥當中研究最少的是胎盤早剝和血栓形成傾向之間的研究[19]。有學者認為一系列產科并發癥發生的原因可能和血栓形成傾向以及妊娠期本身的高凝狀態有關，血栓形成傾向和妊娠期本身的高凝狀態一定程度上會引發胎盤栓塞，進而造成對胎盤功能的影響，但是有關引發胎盤早剝的直接原因還是未得到確切的答案，即胎盤早剝和血栓形成傾向、子癇前期的關系還有待確定[20]。

周永晴[21]對此做了一些回顧性的研究，研究對象主要是產生胎盤早剝的161名孕婦以及正常的2371名孕婦，將兩者進行比對發現，含有血栓家族史的患者比例明顯高于其他無家族病史的患者，所以，該研究認為諸如胎兒宮內生長受限、孕中期胎停育、反復流產等相關的產科并發癥與血栓形成傾向息息相關，而且這些并發癥能夠在一定程度上增加胎盤早剝的病發率，這些產科并發癥有可能就是造成胎兒死亡和胎盤中胎兒持續性損傷的重要原因之一。

近幾年，關于血栓的形成以及胎盤的早剝的研究，基本均集中在基因研究方面，而對于不良妊娠反應的婦女調查發現，血栓的形成往往會在篩選中顯現為陽性，而和對照組相比較，患有胎盤早剝疾病的患者極易出現雜合體以及純合體的凝血因子突變、雜合體的凝血酶基因突變甚至是相關蛋白質失去基本活性等問題[22]。謝育娣[23]研究了凝血酶的原基因變異和產科的并發癥的出現之間所產生的基本聯系，實踐結果表明，試驗組中大約有20%的孕婦存在著凝血酶原基因變異的情況，而對照組的原基因變異概率僅為3%。陳喜娟[24]研究發現，由PAI4G/4G所引發的基因變異對于降低婦女及孕婦的產科疾病具有極大地影響作用，推測母體靜脈損傷的原因是由于胎盤栓塞的作用，造成母體靜脈極易破裂，它們之間相關性大小并未給出具體的闡述；由此可見，兩組之間還是存在顯著性差異的，同時也發現了所有產科并發癥中和凝血酶原變異關系最為密切的就是胎盤早剝[25]。以上研究中采用的胎盤早剝診斷辦法類似，但是相關專家認為胎盤早剝在所有產科并發癥中所占的比重還存在著較大的差異（12.0%～22.5%），這可能跟病患的種族差異有關。

目前已有大量認為血栓形成傾向和胎盤早剝發生率增加具有相關性的文獻報道，它們分別是從不同的角度進行分析研究，最終均認為胎盤早剝的發生和血栓形成傾向密切相關，目前研究的局限性就是研究的樣本量不足（大多少于30例）。此外，臨床上檢測血栓形成傾向的方法還有待進一步更新和完善，為進一步驗證胎盤早剝和血栓形成傾向的實質關系奠定基礎。

綜上可知，找到引發胎盤早剝的確切原因和發病機制是很有希望實現的，通過相關的專業研究，可以找到引發胎盤早剝的有效指標，只是在實際的研究中，要增加研究的樣本量，要采取一定的措施將胎盤早剝的預測研究提升到一個全新的階段，提高對生化指標的可求性，為胎盤早剝的早期診斷和預防奠定基礎，達到降低圍產期母兒的發病率和死亡率的目的。

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（收稿日期：2015-10-29）