原發性青光眼激光治療效果的進展

王超　趙靜　李海洋

【摘要】 目前臨床應用激光治療青光眼，治療方式各異，降低眼壓的機制不同，激光周邊虹膜切開術（laser peripheral iridectomy，LPI）：解除瞳孔阻滯因素，開放前房角，增加房水流出；激光虹膜成形術（laser peripheral irido plasty，LPIP）：收縮周邊虹膜，拉開前房角，解除非瞳孔因素所致房角關閉，使前房角增寬；激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）：針對性地作用于色素性小梁細胞，無熱損傷，可安全有效地起到降眼壓的作用；激光小梁切開術（laser trabecular ablation，LTA）：激光切除部分小梁組織，直接溝通Schlemm管，對LPI、LPIP、SLT、LTA對青光眼的治療效果進行綜述。

【關鍵詞】 青光眼； 激光虹膜周切術； 激光虹膜成形術； 激光小梁切除術； 激光小梁成形術

中圖分類號 R77 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0157-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.086

原發性青光眼是一種慢性眼病，很多人需要進行長期治療，如果未采取長期堅持的治療，可能會導致不可逆性的視功能障礙。醫務人員要認真檢查患者的眼壓波動規律和幅度，制定合理的方案，保證青光眼的治療效果。現對原發性青光眼激光治療效果的進展進行分析，并總結如下。

1 激光虹膜周切術治療原發性閉角型青光眼

激光虹膜周切術是在上方周邊部虹膜薄弱處利用激光造周切孔，經此孔直接形成前后房溝通，前后房壓力平衡，周邊虹膜變平坦，房角開放或增寬[1]，解除了因瞳孔阻滯致虹膜膨隆和房角關閉，是預防和治療早期原發性閉角型青光眼（primary angle-closer glaucoma，PACG）、保護視功能的一種有效方法[2]。

1985年，Yamamoto等[3]提出激光虹膜周切術是治療早期原發性閉角型青光眼的有效措施。Jiang等[4]研究報道治療可疑原發性房角關閉（primary angle close suspect，PACS）術后2周眼壓由（15.6±3.4）mm Hg降到（15.1±2.7）mm Hg （P<0.001）；Kaushik等[5]研究也發現55例的早期PACG在LPI術后月眼壓從（18.8±3.9）mm Hg下降到（15.3±2.0）mm Hg，眼壓明顯下降（P<0.01）。Nolan等[6]的研究報道在未使用降眼壓藥物情況下行LPI術前27眼IOP>19 mm Hg，術后55.5%（15/27）PACG的IOP<19 mm Hg；視杯盤比<0.8、房角粘連<2個鐘點、眼壓<19 mm Hg的患者LPI后眼壓平穩，房角粘連無進展。李靜貞[7]的研究中發現PACS、早期急性閉角型青光眼LPI術后1周、3月IOP明顯下降、中央前房及周邊前房深度明顯加深，其中PACS眼LPI術后3月無房角粘連，早期急閉LPI術后前房角關閉者<15°占11.9%，早期PACG術后1 h眼壓升高[8]，同張英等[9-10]研究結果一致；治療原發性房角關閉（primary angle closer，PAC）、早期PACG的療效明確肯定，但長期療效研究報道結果不一致。

2 激光虹膜成形術治療原發性閉角型青光眼

激光虹膜成形術是激光擊射全周虹膜根部，使虹膜收縮、虹膜變薄、將貼覆于房角的虹膜拉開，恢復或改善小梁網的引流功能，降低眼壓。

激光虹膜成形術是目前被推薦用于治療窄前房，是治療PACS、PAC、PACG的有效治療手段[11]。有研究報道經氬激光虹膜成形術（argon laser peripheral Iridoplasty，ALPI）治療PACG后平均3 h IOP由54.9 mm Hg降至18.5 mm Hg，結果發現ALPI可迅速降眼壓[12-14]。石壽森等[15]通過研究發現同使用降眼壓藥物與ALPI治療APACG，ALPI更加迅速使眼壓低于25 mm Hg，使視杯盤比由（0.60±0.20）降至（0.50±0.02）（P=0.002），ALPI治療APACG可使視杯盤比減小。在葛堅[16]研究中通過氪激光虹膜成形術治療APACG 17眼，術后視力均明顯提高，角膜水腫明顯減輕，眼壓由術前（69.76±10.25）mm Hg降至（13.06±3.07）mm Hg，術后眼壓明顯降低（F=155.24，P<0.001），術后1 d 17眼房角開放均>1/2。陳鵬等[17]通過改良式180°ALPI治療APACG，同樣發現能迅速使前房角開放、眼壓降低，減少激光擊射范圍，減少術后并發癥。相關研究報道了ALPI是治療PACG的高皺虹膜型的有效方法。

3 激光虹膜周切術聯合激光虹膜成型術

有研究中提到激光虹膜周切術聯合激光虹膜成型術與單獨使用激光虹膜周切術或激光虹膜成型術隨訪1年后相比較，眼壓明顯下降，減少前房角粘連可能。有學者通過研究得出，激光虹膜周切術聯合激光虹膜成形術可明顯加深中央前房深度，LPI聯合ALPI同時解除了瞳孔阻滯型和非瞳孔阻滯型致房角關閉的影響因素，但是單純激光虹膜周切術后、聯合激光虹膜成型術后1周、3個月眼壓改變不顯著[18]。

4 激光小梁成型術治療原發性開角型青光眼

在1975年，Witter與Wise首次報道了氬激光擊打小梁網可顯著降低眼壓，即氬激光小梁成形術（argon laser trabeculoplasty，ALT）。近來有相關研究報道氬激光小梁成形術由于氬激光的熱效應可損傷小梁細胞、小梁組織，凝固作用破壞小梁網，使小梁網瘢痕化，文獻[19]報道，75%患者行ALT治療原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）術后3月眼壓顯著下降，但是ALT降眼壓的作用不能一直持續，平均每年會出現約10%的患者眼壓升高。Latin研究選擇性小梁網細胞激光（selective laser trabeculoplasty，SLT）治療POAG。通過使用532 nm的Nd：YAG激光擊打靶向的色素小梁組織，對周邊色素性小梁網和非色素性小梁網無結構損傷和破壞；有研究報道在選擇性激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）中的靶向的黑色素性小梁網與脈沖持續時間為3 ns，這比小梁網的組織熱弛豫時間短，降低激光的熱影響；SLT對小梁網的脈沖持續時間或傳輸的能量約低1000倍；因此未或很少激光導致熱損傷。激光小梁成形術眼壓機制尚不清楚[20]。

5 激光小梁切開術治療治療原發性開角型青光眼

激光小梁切開術是通過激光切除部分小梁網，形成微形孔，直接溝通Schllemm管，使房水流出增加，進而降低眼壓。有學者通過動物實驗研究發現，使用YAG LTA能夠使小部分小梁組織切除，形成穿刺孔，可明顯減輕房水流出道的阻力，增加房水外流。有研究發現，LTA術后平均隨訪12個月：眼壓從36 mm Hg下降到22 mm Hg（P=0.008）。每眼藥物的平均數量從2.8下降到1.5（P=0.021）；因此有可能是具有一定價值的治療青光眼方式，尤其針對避免結膜瘢痕、減輕術后張力等作用具有一定優勢。

綜上所述，激光周邊虹膜切除術、激光虹膜成形術、激光小梁成形術、激光小梁切除術等激光治療方式具有一定適應證和優點，但仍需要大量隨機多中心的研究來證實。

參考文獻

[1]張潤琦，李勇.激光虹膜切除術治療早期原發性閉角型青光眼[J].眼外傷職業眼病志，2009，31（7）：509-511.

[2] Cumba R J，Nagi K S，Bell N P，et al.Clinical Outcomes of Peripheral Iridotomy in Patients with the Spectrum of Chronic Primary Angle Closure[J].Isrn Ophthalmology，2013，22（10）：828.

[3] Yamamoto T，Shirato S，Kitazawa Y.Treatment of primary angle-closure glaucoma by argon laser iridotomy：a long-term follow-up[J].Japanese Journal of Ophthalmology，1985，29（1）：1-12.

[4] Jiang Y，Chang D S，Foster P J，et al.Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects[J].Ophthalmology，2012，119（2）：283-288.

[5] Kaushik S，Kumar S，Jain R，et al.Ultrasound biomicroscopic quantification of the change in anterior chamber angle following laser peripheral iridotomy in early chronic primary angle closure glaucoma[J].Eye，2007，21（6）：735-741.

[6] Nolan W P，Foster P J，Devereux J G，et al.YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes[J].British Journal of Ophthalmology，2000，84（4）：1255-1259.

[7]李靜貞.YAG激光虹膜切開治療原發性閉角型青光眼的遠期療效[J].北京醫學，1994，16（4）：206-209.

[8]林延，王瑋.激光周邊虹膜切開術在急性閉角型青光眼的臨床應用[J].局解手術學雜志，2011，20（2）：192-193.

[9]張英，田祥，潘樂.原發性前房角關閉激光周邊虹膜切除術后前房角的改變[J].中國實用眼科學雜志，2012，30（4）：386-390.

[10]林仲.原發性閉角型青光眼激光周邊虹膜切開術后前房角形態變化的一年觀察[J].眼科，2011，20（1）：38-41.

[11]葉雷，田祥.原發性前房角關閉眼激光周邊虹膜成形術療效分析[J].中國實用眼科學，2013，31（4）：417-420.

[12]余敏，李娜.改良式氬激光周邊虹膜成形術（ALPI）治療原發性急性閉角型青光眼[J].四川醫學，2012，33（12）：2107-2108.

[13]朱熊兆.心理干預對人體免疫功能調節的影響[J].中國臨床康復，2002，6（17）：2520-2522.

[14]石壽森，雷寧玉.心理干預對青光眼患者焦慮、皮質醇及血液流變學的影響[J].中國心理衛生雜志，2004，18（1）：18-20.

[15]石壽森，王壯生，雷寧玉.心理干預對急性閉角型青光眼患者情緒和T細胞亞群的影響[J].臨床心理衛生雜志，2005，19（6）：396-398.

[16]葛堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：142-167.

[17]陳鵬，賀翔鴿.急性閉角型青光眼與慢性閉角型青光眼患者的心理狀態及其人格特征[J].中國臨床康復，2005，9（24）：58-60.

[18]郝鳳芹，李艷，朱玉廣.原發性閉角型青光眼患者心理因素分析[J].濟寧醫學院學報，2008，31（3）：247-248.

[19]馬建州，賀翔鴿.免疫系統與青光眼[J].國際眼科雜志，2007，8（5）：1379-1383.

[20]雷寧玉，石壽生.實施心理干預對抗青光眼術后患者焦慮和皮質醇的影響[J].中國行為醫學科學，2003，12（5）：515-516.

（收稿日期：2015-10-18）