宮角注射垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中的應用價值

廖敏　許麗湖

【摘要】 目的：探討患側宮角注射垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療中的應用價值。方法：選擇未破裂輸卵管妊娠確診患者96例，采用腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術并隨機分組，術中病變輸卵管切開前患側宮角注射垂體后葉素為觀察組（50例），未使用垂體后葉素為對照組（46例）；觀察兩組患者術中出血量、手術時間、輸卵管保留成功率、術后發生持續異位妊娠的概率、術后輸卵管通暢率情況，并加以統計分析。結果：兩組均順利完成手術，無中轉開腹，無術中、術后并發癥；觀察組與對照組相比術中出血量顯著少、手術時間顯著短，差異有統計學意義（P<0.01）；術后輸卵管保留成功率、輸卵管通暢率顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組與對照組術后血β-hCG恢復正常時間、持續性異位妊娠發生率，比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中患側宮角注射垂體后葉素能減少術中出血量、縮短手術時間、提高輸卵管保留成功率及術后輸卵管通暢率，手術安全可靠，值得推廣。

【關鍵詞】 宮角注射； 垂體后葉素； 輸卵管妊娠； 腹腔鏡保守手術

中圖分類號 R713.8 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0003-03

【Abstract】 Objective：To study the application value of side palace angle injection of pituitrin in the treatment of laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy.Method：96 patients with confirmed unruptured tubal pregnancy to adopt laparoscopic tubal pregnancy conservative surgery for treatment were selected and they were randomly divided into two groups，among the patients who had palace angle injection with the Pituitrin before the incision of lesion fallopian tube was the observation group（include 50 cases），who hadnt palace angle injection with the Pituitrin was the control group（include 46 cases）.The intraoperative blood loss，operative time，success rate of tubal retention，the probability of persistent ectopic pregnancy occurred after operation，postoperative tubal patency rate in the two groups were observed，and were analyzed by statistics.Result：Two groups were successfully completed surgery，no conversion to laparotomy，no intraoperative and postoperative complications.Bleeding amount of the observation group was significantly reduced compared with the control group，operation time was significantly shortened as well，the differences of the comparison were statistically significant（P<0.01）.Retain the success rate of fallopian tubes，tubal patency rate were significantly higher than the control group，the differences of the comparison were statistically significant（P<0.01）.The observation group and the control group in postoperative blood β-hCG returned to normal time，the incidence of persistent ectopic pregnancy，the differences of the comparison had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic conservative surgery in tubal pregnancy with side palace angle of injection of Pituitrin can reduce intraoperative blood loss，shorten the operation time and improve the success rate of oviduct retain and postoperative tubal patency rate，safe and reliable operation and is worthy promoting.

【Key words】 Palace angle injection； Pituitrin； Tubal pregnancy； Laparoscopic conservative surgery

First-authors address：Pingxiang City Peoples Hospital，Pingxiang 532600，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.002

隨著社會的發展與進步，人們的思想越來越開放，對性的態度也在不斷發生著變化，婚前性行為年輕化，異位妊娠發生率呈逐年上升的趨勢。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，診治不及時則嚴重的威脅女性的身心健康，其發病率約2%[1]，其中以輸卵管妊娠占絕大多數，在95%以上[2]，是早孕期間婦女死亡的主要原因[3]。目前，對大多數輸卵管妊娠患者可在輸卵管未破裂前做出診斷，因此使輸卵管妊娠保守性手術成為可能，至今為止，國內外腹腔鏡手術已是治療異位妊娠的主要方法，與傳統開腹手術相比具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等特點，但術中難以止血仍然是該方法最棘手及最關鍵的問題。筆者所在醫院收治了96例輸卵管未破裂型患者，均行腹腔鏡保守手術，其中50例在清除病灶前在患側宮角處注射垂體后葉素6 U，觀察術中止血效果及術后并發癥，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2013年1月筆者所在醫院收治的輸卵管未破裂患者96例，根據病史體征、B超及血hCG均診斷明確，具備腹腔鏡保守性手術指征，無大出血，無盆腔嚴重粘連等腹腔鏡手術的禁忌證。96例患者隨機分組，術中病變輸卵管切開前患側宮角注射垂體后葉素為觀察組（50例），未使用垂體后葉素為對照組（46例）。兩組患者術前年齡、停經時間、血β-hCG、附件包塊直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組妊娠部位（間質部、峽部、壺腹部、傘部）分布情況見表2。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 選用氣管插管全身麻醉，術中監測心率、血壓、血壓飽和度。

1.2.2 手術設備 采用奧林巴斯腹腔鏡、單級電鉤、分離鉗、電動吸引器等。

1.2.3 手術方法 患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾、導尿并留置尿管。取臍緣上穿刺并建立人工氣腹，氣腹壓為13 mm Hg，穿刺10 mm Trocar，分別于左右下腹臍與髂前上棘連線中點處穿刺5 mm Trocar。放置腹腔鏡及手術器械，在手術前先探查盆腹腔情況，確定輸卵管妊娠部位，觀察有無破裂及活動性出血。明確診斷后觀察組用9號穿刺針外接注射器，在恥骨聯合上一橫指，根據病灶部位選擇左側或右側腹中線旁1～2 cm處的腹壁進針，到達患側宮角處將垂體后葉素注射液6 U注入子宮肌層，注射前注意回抽，避免注入血管，注射后見局部組織發白。然后用電鉤在患側輸卵管增粗最明顯處的背部沿縱軸切開系膜直達管腔，切口大小根據包塊大小來定，用沖洗器水壓使妊娠物及血塊與管腔分離后取出，切緣及管腔內出血點與電凝止血。對照組不使用垂體后葉素，其余步驟相同，如出血明顯，電凝效果不佳則予2-0微喬線縫扎止血，如創面無出血則敞開切口不縫合。

1.3 觀察指標及標準

（1）術中出血量：按負壓吸引瓶中出血量及估計紗布失血量。（2）手術時間：從開始切開輸卵管病灶至清除病灶后創面完全止血為止。（3）術后hCG下降至正常天數。（4）輸卵管保留成功率。（5）持續性異位妊娠發生率：若術后血hCG升高、術后1 d下降小于50%，或術后12 d血hCG未下降至術前值的10%以下，均可診斷為持續性異位妊娠[4]。（6）術后輸卵管通暢率：術后3個月做子宮輸卵管造影術了解輸卵管通暢情況。

1.4 統計學處理

采用SAS軟件對數據進行統計與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無中轉開腹，無術中、術后并發癥。觀察組與對照組術中出血量顯著少、手術時間顯著短，比較差異有統計學意義（P<0.01）。由于減少了電凝止血，觀察組輸卵管保留成功率及通暢性得到提高，術后輸卵管保留成功率、輸卵管通暢率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組與對照組術后血β-hCG恢復正常時間，比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組與對照組比較，應用垂體后葉素的輸卵管保留手術對降低持續性異位妊娠發生率無顯著影響，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，診治不及時則嚴重的威脅患者的身心健康，甚至危害生命。目前異位妊娠發生率逐年上升且多數患者年輕化，且患病人群多為有生育要求患者，對保留輸卵管有著迫切要求。因傳統保守治療療程長，副反應大，且在治療過程中隨時有輸卵管破裂的危險，患者一般不易接受。隨著腹腔鏡技術的發展，為有生育要求患者保留輸卵管提供了更大的機會；現在，腹腔鏡下輸卵管妊娠的主要治療方法有兩種：保守性手術和根治性手術，對于有強烈生育要求的患者來說，保守性手術是最理想的治療措施[5]。但由于妊娠絨毛對輸卵管黏膜及黏膜下組織的侵襲作用，在行輸卵管保留手術時常會遇到創面出血、止血困難等現象[6]。雖腹腔鏡術中對于出血可使用電凝止血效方便，不需結合其他方式止血，但國外Prusíková等[7]的研究認為，對于輸卵管妊娠術中反復使用電凝止血會導致輸卵管黏膜的不可逆損傷，導致患者治療后功能減退和喪失，降低了其生育功能。傳統術中應用縫扎止血有誤扎輸卵管管腔的可能，也不利于患者術后輸卵管功能恢復及生育要求。

垂體后葉素是來源豬、牛、羊等動物的腦垂體后葉素提取的水溶性成分，具有收縮血管平滑肌的作用，有效的壓迫血管而達到止血目的，止血效果顯著[8-9]，而子宮直接注射垂體后葉素吸收好，3～5 min可起效[10]；同時陳淑琴等[11-12]也認為垂體后葉素在輸卵管妊娠保守手術中有明顯的止血作用，有效的減少止血時間、縮短手術時間；且有效減少電凝止血機會或不需電凝創面，對開窗輸卵管組織有保護作用[13]。本研究于輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術前在患側宮角注射垂體后葉素后方行輸卵管切開術，因垂體后葉素可以直接作用于血管平滑肌，使子宮和輸卵管的血管同時發生強烈收縮，達到減少出血量的目的，同時可使術野清晰，方便手術，從而也縮短了手術時間；從研究結果表明，觀察組術中出血量（12±4）ml少于對照組（41±9）ml，比較差異有統計學意義（P<0.01）；觀察組手術時間（28±11）min少于對照組的（45±18）min，比較差異有統計學意義（P<0.01）。且術中出血量、手術時間較劉英[14]報道的術中出血量明顯減少、手術時間明顯縮短。國內有報道在患側輸卵管系膜注射垂體后葉素，但系膜較薄，不易操作，相比之下筆者所在醫院在患側宮角處注射垂體后葉素因子宮肌層厚而簡單易行。

垂體后葉素在收縮患者血管止血的同時還可以收縮輸卵管的基層，這樣更有利于將胚胎組織從輸卵管中擠壓剝離出來，不易發生遺漏，也提高了手術的效率，并在治療后的通暢率上有著明顯的改善[15]。本研究，由于垂體后葉素的使用并減少了電凝止血，術后觀察組輸卵管保留成功率及通暢性率得到顯著提高，輸卵管保留成功率觀察組（90.00%）高于對照組（78.26%），比較差異有統計學意義（P<0.01）；患側輸卵管通暢率觀察組（86.00%）高于對照組（60.87%），差異有統計學意義（P<0.01）。

本研究，兩組術后血β-hCG降至正常時間，觀察組（10.8±4.3）d與對照組的（11.2±4.5）d比較差異無統計學意義（P>0.05）；應用垂體后葉素的輸卵管保留手術對降低持續性異位妊娠的發生率無顯著影響，但觀察組持續性異位妊娠發生率（14.00%）高于對照組發生持續性異位妊娠率（13.04%），高于曹澤毅[16]及馮麗晶等[17]輸卵管妊娠保守性手術持續性異位性妊娠發生率5%～10%比率，過后還需進行較大樣本的研究。

垂體后葉素有血壓升高等副作用，因此對于高血壓、心力衰竭、冠心病以及其他一些冠狀動脈疾病的患者禁用[18]。本次研究嚴格掌握適應證，研究組術中監測生命征偶有患者血壓一過性血壓升高，但很快恢復正常，未出現嚴重并發癥。

綜上所述，患側宮角注射垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療中可以明顯減少出血量、縮短手術時間，輸卵管保留率及通暢率得到提高。該方法簡單易操作，患者住院時間短、恢復快、手術安全，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-15）