城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌難題

張春俠

城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌使全民醫(yī)保體系朝著更加公平邁出了堅(jiān)實(shí)一步，但如何避免農(nóng)村居民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民、進(jìn)一步推動(dòng)“三保合一”成為我們面臨的更大課題。

新年伊始，城鄉(xiāng)居民就收到了政府送來的大禮包：國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。

按照部署，統(tǒng)籌地區(qū)將于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，力爭(zhēng)2017年正式施行。這意味著，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益跨出了重要一步。然而，改革不可能一蹴而就，還有若干難題需要破解。

病房里的城鄉(xiāng)差別

剛剛過去的2015年，河北省涿州市上念頭村村民張輝最頭疼的一件事就是報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。8月份，張輝因腎結(jié)石住院手術(shù)，花了2.1萬元，可醫(yī)藥費(fèi)遲遲不能報(bào)銷。他又托人又找關(guān)系，兩三個(gè)月后才終于報(bào)了7800元。而朋友的妹妹劉欽住院花了2萬元，卻報(bào)了1.1萬元。

“這種情況很普遍，因?yàn)樗麄儏⒓拥氖遣煌幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度。”上念頭村診所醫(yī)生楊學(xué)松向本刊記者解釋說，張輝是新農(nóng)合病人，而劉欽是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人，兩種制度報(bào)銷范圍不一樣，有的新農(nóng)合不報(bào)銷，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可以報(bào)銷，“再加上自費(fèi)藥等因素，綜合下來新農(nóng)合只能報(bào)銷50%左右，而城鎮(zhèn)居民能達(dá)到55%以上。”

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨告訴本刊記者，盡管我國(guó)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的“全覆蓋”，但長(zhǎng)期以來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“三足鼎立”，造成新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇不平等，“總的來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可報(bào)銷的藥品目錄要比新農(nóng)合寬泛得多，報(bào)銷比例也有一定差距。”

以河北省為例，2015年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)每人110元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元。雖然僅有10元的差距，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品報(bào)銷目錄卻是新農(nóng)合的近兩倍。

仇雨臨認(rèn)為，城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)除缺乏公正性之外，還存在重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)和重復(fù)補(bǔ)貼等諸多弊端，既降低了效率，又損害了參保人的利益。

為解決這些問題，《意見》提出“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

防止逆向再分配

《意見》明確提出，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，這成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

“實(shí)際上，自2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項(xiàng)制度的籌資水平及政府補(bǔ)助一直逐年提高，但個(gè)人繳費(fèi)比例有所下降。”顧雪非說，以新農(nóng)合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，占比33%。到2015年，籌資水平提高到500元，個(gè)人繳費(fèi)120元，占比下降到24%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國(guó)財(cái)政補(bǔ)助的水平基本占到80%。在學(xué)界看來，長(zhǎng)此以往財(cái)政將不堪重負(fù)，也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

仇雨臨表示，提高繳費(fèi)可以擴(kuò)大醫(yī)保基金池，提高綜合保障能力。對(duì)于城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距大的地區(qū)，短期內(nèi)會(huì)提供從低到高的幾種繳費(fèi)選項(xiàng)，供參保人選擇，逐步過渡到統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%。同時(shí)，逐步提高門診保障水平，縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

在顧雪非看來，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合無疑使全民醫(yī)保體系朝著更加公平、可持續(xù)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。但由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、居民收入以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的差異，再加上城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并后容易出現(xiàn)農(nóng)村居民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。

“目前，全國(guó)已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。在有些地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來。”顧雪非告訴本刊記者，要保證制度的公平性，防止農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民，就要提高管理水平，保護(hù)弱勢(shì)群體的保障待遇。同時(shí)，醫(yī)保整合過程中還需注意與分級(jí)診療制度的協(xié)調(diào)，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置作用。

“三保合一”是最大的難題

此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，無疑拉開了醫(yī)保改革的大幕。“但是，與城鄉(xiāng)醫(yī)保整合相比，‘三保合一才是最大的難題。”顧雪非說，在醫(yī)保籌資和保障水平方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。統(tǒng)計(jì)顯示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度的住院實(shí)際補(bǔ)償比分別為73%、57%和54%，差距之大可見一斑。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來也認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平與城鎮(zhèn)職工相差近7倍，“三保合一”比較難。

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，無論是學(xué)界還是政府都有一個(gè)共同的夢(mèng)想，就是實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度：2050年建成統(tǒng)一制度并達(dá)到滿意的保障水平。特別是近幾年，社會(huì)上對(duì)于醫(yī)保制度并軌的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈。

實(shí)際上，國(guó)務(wù)院此前就曾提過“三保合一”。早在2013年，國(guó)務(wù)院辦公廳便發(fā)文要求在當(dāng)年6月底，完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。但時(shí)至今日，全國(guó)層面的“三保合一”進(jìn)展仍十分有限。

在朱銘來看來，“三保合一”最大的問題是統(tǒng)一籌資機(jī)制。他認(rèn)為，可以將現(xiàn)在以個(gè)人身份參保改為由家庭統(tǒng)一參保，從而打破城鄉(xiāng)勞動(dòng)力人口之間以及勞動(dòng)力人口與非勞動(dòng)力人口之間的壁壘，真正做到全民保險(xiǎn)。

（本文選自：中國(guó)報(bào)道 2016年03期）