論新醫改形勢下公立醫院的發展方

向韋霖

摘要：新醫改政策的發布和實施，對公立醫院醫療服務價格進行了重大調整，本文對公立醫院如何在新形勢下轉變思路，確定新的發展方向，尋求新的發展路徑，進行探討。

關鍵詞：醫院；醫療服務價格；成本；對策

一、 醫療服務價格結構的現狀及新醫改方案實施后的目標

柳州市作為第二批公立醫院改革國家聯系試點城市，于2015年10月啟動了公立醫院改革，市屬和駐柳區屬醫院均納入公立醫院改革試點單位，廣西龍潭醫院作為區直在柳公立醫院，也在這次的改革范圍內。那么，作為一家公立醫療機構，如何在這次保障和改善民生的重要舉措中主動適應新常態，確保醫院平穩發展，既能充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，又能獲得更大的發展空間，這就要認真分析這次醫療改革制度，尋找適合醫院發展的方向。

為適應建立社會主義市場經濟體制的環境，滿足人民群眾對醫療服務的需求，促進醫院之間的有序競爭和醫療技術進步，降低醫療服務成本，我國對醫療服務價格進行了一系列的改革，雖然取得一定的效果，但是由于改革的復雜性、時效性以及醫療服務的特殊性，使得現今的醫療服務價格及其管理體系在資源的使用效率上和調節醫療資源的配置上面仍然存在一些問題，例如醫療機構缺乏控制成本的動力，醫院和醫務人員看重檢查和化驗，醫院“以藥養醫”、“以檢查養醫”等現象，所有的這些導致的直接結果就是從某種程度上增加了患者的經濟負擔，使得現如今的“看病貴，看病難”的現象進一步惡化。追溯問題的根源，國內學者大多認為有以下幾個主要原因：第一、我國現有的醫療服務價格制定不合理；第二、醫務人員的技術勞務價值沒有得到體現；第三、國家財政補償力度不足，撥款不到位。因此，如何調整現有醫療服務價格，建立一套完整的醫院價格管理體系和適應市場價格規律的醫療服務價格調整機制是當前抑制醫療費用不合理上漲，改善醫療服務公平性和提高醫療服務效率的關鍵。

把醫院的醫療服務項目進行財務分類后，按收入的比重大致排序為：藥品收入、治療收入、檢查收入、檢驗收入、手術收入、床位收入、診察收入、掛號收入、護理收入。在醫院內部的補償中，藥品收入占的比重是最高的，這一方面體現了“以藥養醫”說法的存在，另一方面，也反映了醫院內醫療服務的開展有主次顛倒的傾向。在醫療改革之前，醫院對藥品的收費大多數采用藥品加成率的計算方法，隨著醫改進程的推進，取消藥品加成的工作已經展開，藥品項目將不再是賺錢項目。

治療收入中，醫用材料收入占了大部分比例，醫療機構大量的支出主要是集中在耗材上面。新《醫療服務價格》中規定：未明確規定可另外計費的醫療器械、一次性醫用消耗材料等，一律不得另外收費；對可收費的一次性消耗材料，實行累進差率，而且加成率也大幅縮減。雖然醫用耗材的利潤空間一再被縮小，但總體來說，醫用耗材除了可保本外，還可補償一部分其他的醫療服務項目成本。

檢查收入和檢驗收入產生于醫技診療類醫療服務項目，是醫技人員運用醫療專用設備對患者自身或自身標本進行檢查、檢驗，產出結果，是醫生對患者作出診斷的依據之一。

手術收入主要用于補償手術中醫護人員的勞務價值和不可收費的設備折舊、醫用耗材等，目前政府對手術類醫療服務項目定價偏低，不足以補償醫護人員的技術勞務和知識識價值成本。

護理收入占醫院內收入比例最少，對醫療機構中人數最多的護理團體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見，新《醫療服務價格》低估了護理人員的勞務價值。

其他收入由于其不確定性，不能作為醫院補償的經常性途徑，因此不列入討論的范疇。

二、 醫院的成本現狀及管理對策

（一）醫療服務項目成本分析

成本動因是影響成本的重要因素，成本按成本性態進行分類可以分為兩種—變動成本和固定成本，變動成本是指成本總額與服務量呈正比例變化的成本；固定成本是在一定時期，一定業務量范圍內，成本總額保持相對穩定，不受服務量變化影響的成本。

我們設醫療服務項目業務量為成本動因，由利潤=收入-（固定成本+可變成本），當利潤=0時，盈虧平衡點=固定成本/（單位收入-單位可變成本）。其中，折舊費和人員工資組成醫療服務項目的固定成本，專用材料費為變動成本。把醫院成本按項目分類，按比重依次排序為：專用材料費、人員工資、折舊、其他成本。

（二）對專用材料實行分類管理

專用材料費包括藥品、醫用材料、低值易耗品以及醫院內使用的其他材料，對于藥品、醫用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”對物資進行分類，A類為高額藥品、醫用耗材，應實行專人崗位責任制管理，建立使用情況登記本，材料發出情況與病人記帳收入核對（實名制）；B類為非高額的可收費藥品、醫用耗材，消耗的同時，應確保其加成后足額收回款項；C類為不可收費的藥品、醫用耗材，根據歷史數據和業務量制定消耗定額，設立物資消耗的獎罰標準，達到降耗的目標，也就降低了單位變動成本。

（三）人員工資—變固定成本為變動成本

醫療機構的人員配置并不隨醫療服務項目數量變動而變動，在一定時期內，醫院的人力成本表現為固定成本。由于醫療服務項目規模的擴大，單位固定成本呈現減少趨勢。

在三甲綜合性醫院，利用“名醫”效應，通過預約掛號等途徑，為盡可能多的患者提供醫療服務，這就是專家的規模效應。醫院內人員比重最大的護理人員的規模效應，通過變科室配置固定的護理人員為全院范圍內根據業務量配置護理人員來表現。利用統計學模型—回歸分析法，建立護理人員與護理業務量的函數關系，通過預測業務量，如出院人次，門急診人次，來確定需要的護理人員。這樣，靈活調配護理人員，變固定成本為變動成本，有效控制人員的增長需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

（四）其他成本—下達定額，考核責任成本

折舊包括房屋折舊和設備等折舊。醫療設備購入前應由職能科室與業務科室進行充分的論證，購入后定期公布該設備使用情況；對各科室占用的面積在院內公布，達到職工監督的目的。對于水、電、洗滌費等保障服務成本和辦公費、郵電費、招待費等公務業務成本，根據前三年成本數據制定各業務科室定額，下達到科室，作為績效考核的一部分內容。

三、 醫院生存和發展的方向

（一）完善醫藥費用管控制度，制定合理的醫療服務價格

近年來，“看病難，看病貴”問題是我國政府及普通群眾都十分關注的焦點、熱點問題，要想得到有效解決，制定合理的醫療服務價格是其中很重要的一方面。合理的醫療服務價格是調節醫療服務總量與結構，發揮市場機制，優化衛生資源配置，提高資源使用效率，理順醫患關系以及引導患者需求的重要條件。在醫療服務價格的管理當中，普遍存在“重有形，輕無形”的觀念誤區，醫療服務價格、成本和財政補償三者之間缺乏有效的銜接。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。

新醫改方案實施后，以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫，將不能適應醫院的發展。破除以藥補以后，公立醫院取消藥品加成減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理、節約運行成本等多方共擔，綜合制訂具體的補償辦法。對醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。加強醫藥價格監管，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。

（二）努力創建學科品牌，發掘患者需要的醫療服務項目

醫院要打造核心競爭力，首先要從戰略的角度設計醫院的發展方向，逐步實現技術創新，管理和開發人力資源，創建有利于醫院發展的醫院文化，加強醫患關系管理，誠信經營，從而使醫院核心競爭力大大提升，保持醫院持續健康發展。如中醫院運用針炙、拔罐等中醫療法治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉了以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫的局面；各專科醫院應根據“強專科，大綜合”的學科發展規劃，切實加強學科建設，提高學科建設的品牌意識，重點打造自己醫院的專業項目，努力創建成品牌學科，真正做到專科做強，綜合做大。形成醫院的核心競爭力，是醫院得以生存和發展的關鍵要素。

另外，深化優質護理工程，提升護理服務質量是醫院提高競爭力的又一個重要因素。國家主要把重點放在對基本醫療的扶持和對弱勢群體的保障上，負責履行社會公共衛生義務，不可能在特需服務上投入太多，但適當開展特需服務仍可以是醫院發展的一個方向，醫院在高端服務方面應充分發揮想象力和創造力，使高端醫療市場多元化發展。

（三）加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制

醫院管理者通過內涵管理，控制運營成本，是醫院在日益嚴峻的形式下求生存和發展必不可少的手段。在科技迅速發展，全面進入信息與知識經濟社會的今天，我國醫療市場逐漸開放，醫院間的競爭越來越激烈。醫院要持續穩定發展，必須培養、確定、鞏固、提升自己的競爭優勢。

當前醫療機構開展成本核算的情況并不合理，不能夠為醫療服務價格的定價提供科學的成本依據，其具體表現在以下的幾個方面：第一、當前的醫療服務項目成本理論依據仍不夠明確，雖然現行的《醫院財務制度》提供了一定的成本核算功能，但按照這一制度的方法和要求僅能進行醫療機構總成本的核算，無法核算醫療服務項目成本、病種成本。就當前的醫藥價格問題，國家也出臺了一系列政策，提出了“三降一升”的改革策略，這個三降是指：第一、降檢查費；第二、降藥價；第三、降耗材費用；一升是指：提升醫療技術服務價格。醫療服務的成本核算是聯系醫療服務成本和醫療服務價格的重要紐帶。在對醫療服務項目進行定價的過程中，通常是以醫療服務成本為前提，這里面的成本包含了醫療服務項目的固定成本（折舊費、修理費等）和變動成本（材料費、管理費等）。長期以來，囿于醫療服務低于成本收費的指導思想，醫療機構有形的物耗費用如：藥品、衛生材料、大型設備等成為醫療服務價格成本補償首選對象，無形的人力資源成本退而處于次要地位，2010年底，我國在發布的醫院財務會計制度中，才明確了醫院成本核算原則、方法、核算對象，要求醫院開展成本分析和成本控制，強化醫院成本核算與管理，標志著醫院成本核算體系和標準的初步建立。由于醫療服務產品的特殊屬性，構建完善、成熟的醫院成本核算體系和標準還有漫長的發展之路要走。

醫院應該結合醫療行業特點，落實崗位績效工資管理制度，合理確定職工工資收入水平，建立適應醫改要求的公立醫院薪酬制度。探索制定公立醫院績效工資總量核定辦法，實行工資總額控制，完善收入分配激勵約束機制，醫院根據事業收入、事業發展、行業平衡來動態調整工作人員的崗位績效工資。薪酬重點向考核優秀、業績良好、公益目標完成好、臨床一線、以及支援基層的醫院和人員傾斜。健全醫務人員績效考核體系，建立以服務質量、數量、技術難度、醫療費用控制、成本控制、醫德醫風和患者滿意度為核心的績效考核新機制。公立醫院負責內部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。為了使醫院更好地回歸公益性，政府應該建立合理的政府衛生財政投入機制，進一步加大衛生財政投入，提高財政補助收入占醫院收入總額的百分比，優化醫院收入結構，讓醫務人員回歸本職，專注于自身職業修養及專業技能的提高。

總之，新醫改方案的發布，改變了醫院發展的政策環境，處在改革中的公立醫院應順應新醫改的新政策，摸準市場脈絡，抓住發展機遇，充分發揮自身優勢，通過建立專科品牌、提供特需醫療服務、打造醫院核心競爭力、注重人才引進和培養、誠信經營的方式，使自身得到長期、穩定、可持續的發展。

參考文獻：

[1]王珺.醫改背景下公立醫院醫療服務價格改革探討.

[2]陳剛，甄麗冰，尹志堅.新醫療服務價格下醫院的生存和發展。現代經濟信息，2011（1）：206-206.

[3]李永紅.公立醫院醫療服務項目的保本分析與補償對策[J].中國衛生經濟，2010，29（5）：73.