關于我國防癌保險的發展方向的分析

王銘

【摘要】近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。2012年在“關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見”中，指出商業保險機構應利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。目前人壽保險市場上，癌癥作為現社會高發疾病，有著巨大的市場需求，本文回顧防癌保險發展歷程，通過分析產品，指出防癌保險將向健康管理型轉變，并提出了健康管理服務的實施步驟。

【關鍵詞】防癌保險 全過程 健康管理

一、癌癥的定義及對家庭和社會的影響

癌癥，又稱作惡性腫瘤，英文Cancer。癌癥不僅僅是中國，也是全球病發率高、療程長的一種疾病代表。

遠在90年代末，據國家衛生部統計，中國每年約有130萬人，即每分鐘就有2.5人死于癌癥，占總死亡人數的四分之一。每年新發癌癥病人約160至200萬人，等于每分鐘就有3個以上的家庭受到癌癥的威脅。2010年根據衛生部腫瘤防治辦公室發布的數據顯示，中國每4至5個死亡者中就有1個死于癌癥，癌癥意見成為威脅國民健康的頭號殺手。世界衛生組織數據顯示，預計到2020年前，全球癌癥發病率獎增加50%，即每年將新增1500萬癌癥患者。

由于快節奏高壓力的工作環境以及不良的生活方式，癌癥的病發群體正日益年輕化。做為家庭頂梁柱，收入主要來源的上班族來說，癌癥除了給病人帶來嚴重的心理壓力外，對癌癥病人的家庭來說，也是嚴重的負性生活事件。越來越多的癌癥病人需要家庭和社會的照料和支持，家庭和社會負擔問題也變得日益突出。

當人們面臨癌癥的威脅時，需要強有力的手段去修復，因此更大程度上依賴于現代化的醫療技術。然而，醫療成本卻是較為昂貴的，尤其在現代醫療技術水平進步的推動下，其醫療成本增加的速度遠遠高于居民收入增長的速度，從而并非人人都能有條件享受充分的醫療手段進行救治。癌癥，其治療更是給病患家庭帶來巨大經濟負擔。根據某保險公司理賠數據顯示，癌癥患者平均年治療費用在10萬左右，像北京、上海等大城市的年治療費用平均更是超過30萬。而其中像一些進口特效專利藥品尚未在醫保藥品范圍內，基本醫保廣覆蓋、低保障的特點很難滿足癌癥治療的保障需求，往往使整個家庭迅速陷入經濟危機，出現因病致貧、因病返貧的現象。

二、防癌疾病保險存在的必然性

癌癥的治療是一場時間的“持久戰”，只有不間斷保持及時、有效的治療才能贏得最后勝利。面對癌癥治療費用的高漲，需要強有力的經濟作保障。故提早做好癌癥治療財務準備越來越必要。

商業防癌保險作為社會醫療的補充，在分攤癌癥治療資金上有著很大的市場需求空間。通過購買防癌保險產品，能夠有效地防范和避免因癌癥造成的傷害而帶來的財務困難，因此防癌保險必將在市場上占有一席之地。而針對現在社會自然環境較差，霧霾、汽車尾氣等不利健康的因素多，對健康人來說，加強健康管理，尤其是對癌癥預防的檢查，亦有可能達到降低罹患癌癥的可能性或避免罹患癌癥的目的。

三、防癌保險發展過程

（一）國外防癌保險產品現狀

防癌保險20世紀70年代誕生于日本，經過40年的發展，現已較為成熟。保障長期持續。保險責任持續性覆蓋癌癥的整個治療和康復階段，每項重大治療都有資金支持。保障責任全面。可以提供診斷保險金、住院保險金、手術治療保險金、護理保險金、非住院治療保險金、死亡保險金等。價格便宜交費靈活。有月交、年交等多種方式，運營體系完善，產品核保簡單，理賠迅速。

（二）國內防癌保險產品現狀

國內防癌保險責任少，大部分屬于確診給付型產品，一旦被保險人確診獲得賠付后，保險合同即終止。對于癌癥這樣一種需要長期治療的病種來說，確診給付型保險產品遠不能為客戶提供持續有效的保障。價格貴，產品含較高身故責任或與兩全險捆綁銷售，價格較高，限制了客戶支付能力，抑制了投保需求，使客戶得到的保障力度極為不足。核保相對復雜，嚴重的糖尿病、高血壓等與癌癥風險關系不大的疾病卻與壽險身故責任明顯相關，使核保相對復雜，限制了一部分客戶的投保。

早在2006年5月17日，華泰人壽保險股份有限公司就以附加險的形式推出了國內第一款防癌保險--附加防癌疾病保險。但作為主險形式出現的真正意義上的防癌保險卻是在2009年8月25日，由中國人民健康保險股份有限公司推出的“康健無憂個人防癌疾病保險”。

對于以這兩款險種為代表的早期防癌保險，其保險責任還僅僅停留在“確診金”，即在觀察期后，被保險人初次發生保險合同約定的癌癥，保險公司給付癌癥保險金，合同效力終止。但值得一提的是，“康健無憂個人防癌疾病保險”在這基礎上還提供了“癌癥第二診療意見服務”。癌癥第二診療意見服務是指被保險人初次發生合同約定的癌癥時，保險公司為被保險人提供1次癌癥第二診療意見服務。該項服務由相關領域的醫學專家針對疾病的診斷和治療方案給出相應的建議，供被保險人參考。由此可見防癌保險的發展趨勢由傳統保險分攤風險損失的財務安排逐漸擴展成為保障生命財產安全的一種服務和工具。

在2009年9月22日，由新光海航人壽保險有限責任公司推出了“新光海航附加呵護一生防癌疾病保險”附加險，在防癌保險中第一次出現了“確診金”以外的保險責任。具體保險責任包括：癌癥保險金、癌癥住院日額保險金、癌癥手術醫療保險金、癌癥門診放療、化療保險金及豁免保險費。此款保險最多獲得的理賠金額為該保險基本保險金額的二倍。所以，此款險種的起到保障作用比較有限，但其體現了防癌保險對醫療流程全覆蓋的一個發展趨勢，發展方向是值得肯定的和正確的。

直到2010年8月30日，新華人壽保險股份有限公司推出了“康健吉順定期防癌疾病保險”，出現了國內首款持續性覆蓋癌癥整個治療和康復階段的防癌保險，每項重大治療都有資金支持的主險形式的防癌保險。其具體保險責任包括：癌癥確診保險金、癌癥住院津貼保險金、癌癥手術保險金、癌癥放、化療保險金、肝臟移植術或造血干細胞移植術保險金、身故保險金及豁免續期保險費。

四、防癌保險逐漸向健康管理型發展

防癌保險的作用將由轉移風險轉變為降低或避免風險。即防癌保險將由確診給付型和醫療流程覆蓋型轉變為健康管理型。保險作為分攤風險損失的財務安排及保障生命財產安全的一種服務和工具。其作用為事故發生時，降低事故帶來的損失。

防癌保險無論是確診給付型還是醫療流程覆蓋型，都僅僅起到了在被保險人（患者）出險（患病）時，根據保險責任為其理賠保險金，從而起到降低因罹患癌癥為被保險人帶來的經濟損失。但這種損失的降低僅為名義上的降低，即僅降低被保險人（患者）的經濟損失，其實際上是將這部分損失轉移給了保險公司。事故帶來的損失還是實際存在的。

人們更希望事故未發生時，降低事故發生的可能性或避免事故的發生。健康管理型防癌保險將彌補傳統防癌保險這方面的缺失，即真正意義上降低被保險人（患者）及保險公司因被保險人罹患癌癥帶來的損失。同時，健康管理型防癌保險將能發掘防癌保險的另一方面的作用，即降低被保險人罹患癌癥的可能性或避免被保險人罹患癌癥。

健康管理型防癌保險是指商業保險公司通過為投保健康管理型防癌保險的被保險人提供一系列的保險責任及服務，對被保險人罹患癌癥的風險進行控制的一種保險。其核心內容是保險公司通過投保健康管理型防癌保險的被保險人開展有針對性的健康管理，達到有效控制癌癥的發生或發展，顯著降低出險概率和實際醫療支出，從而減少防癌保險賠付損失的目的。其保險責任不僅應包含醫療流程覆蓋型防癌保險的保險責任，還應包括健康管理服務，即癌癥罹患風險評估、個人健康計劃制定、定期癌癥篩查體檢、治療資源優先獲取等服務。

五、健康管理服務的實施步驟

在防癌保險產品中加入健康管理服務，可以采取以下實施步驟：

（一）保險責任設計支持“全過程”健康管理服務

如果將保險責任設計為確診一次性給付保險金，然后合同終止，則只能是為客戶提供癌癥預防健康管理服務，對于患病后的健康管理服務難以實施（因為患病后保險合同終止）。將保險責任設計為“全過程”保障，除了增加產品保障特色外，還有一個重要目的是與后續的“全過程”健康管理服務相結合，使健康管理服務可以貫穿整個保險合同周期，體現健康保險與健康管理服務的全面有機結合。

（二）產品定價中加入健康管理費用，保證資金支持

健康管理服務實施的重要條件之一是有持續的資金支持，很多保險公司雖

制定了健康保險與健康管理協同發展的策略，但是由于缺乏持續的資金支持，使得健康管理服務難以持續實施。為了使健康管理服務能夠獲得持續的資金支持，應改變傳統的每年預算的做法，而是在產品定價時將健康管理費用考慮進去，鑒于目前我國的精算規定和保險產品定價方法，在產品預定費用率中加入一定比例的健康管理費是比較可行的方式，相應的利潤測試過程中可以考慮每年健康服務費用的支出。包含健康管理服務的產品每銷售一張保單，由財務部門提取預定額度的費用作為專用健康管理費，由具體使用部門（一般是健康管理部或客戶服務部）為客戶提供預定的健康管理服務。

（三）對健康管理服務進行產品化管理，提高運營支持能力

將健康管理服務作為一項產品責任，在保險公司核心業務系統中加入并行的健康管理模塊，健康管理模塊中包括新契約、核保、保全、理賠、財務、客服、統計功能。這樣可以減少健康管理服務與現有的核心業務系統各模塊之間的交叉，避免對現有業務流程與核心系統進行大的調整。例如，可以在新契約模塊中將健康管理服務定義為一項服務責任，具體的服務內容和服務對象在承保時定義在系統中；將健康管理費從錄入的保費中按比例提取，健康管理費支出通過與賠款并行的模塊處理。

健康管理服務是對投保健康管理型防癌保險的被保險人的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人和保險公司的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。癌癥罹患風險評估是健康管理服務中關鍵的專業技術部分，并且只有通過健康管理才能實現，是癌癥預防的第一步，也稱為危險預測模型。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環境、遺傳等危險因素與健康狀態之間的量化關系，預測個人在一定時間內發生癌癥的可能性，并提供有針對性的控制與干預，以幫助投保健康管理型防癌保險的被保險人和保險公司，用最少的成本達到最大的健康效果。

由此可見，健康管理型防癌保險需要保險公司投入更多的服務與資源，這勢必增加保險公司的運營成本，從而導致健康管理型防癌保險費率的提高。