分期運動訓練聯合健康指導對類風濕關節炎患者關節疼痛和功能恢復的影響

邱春媚　李小蘭　馮小京

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·康復護理·

分期運動訓練聯合健康指導對類風濕關節炎患者關節疼痛和功能恢復的影響

邱春媚李小蘭馮小京

目的：探討分期運動訓練聯合健康指導對類風濕關節炎患者關節疼痛和功能恢復的影響。方法：選擇我院收治的82例中早期類風濕性關節炎患者作為研究對象，將患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組給予常規治療、護理和保健；觀察組則在對照組的基礎上給予分期運動訓練聯合健康指導干預，比較治療前和治療后3周兩組患者的關節疼痛和關節障礙情況。結果：治療后3周，觀察組患者的疼痛關節總數、VAS評分以及關節功能障礙分級均低于對照組(P<0.05)。結論：分期運動訓練聯合健康指導能夠有效的降低類風濕性關節炎患者關節疼痛程度和促進患者的關節功能恢復，值得臨床推廣應用。

分期運動訓練；健康指導；類風濕關節炎；關節疼痛doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.069

類風濕性關節炎是一種以對稱性、多關節炎為主要表現的慢性多系統疾病，其發病機制至今尚未明確，常累及四肢關節，嚴重影響患者的生活質量。目前，我國風濕性關節炎的發病率較高，根據相關研究報道，其發病率在0.32%～0.36%，并且發病患者群以中年女性為主[1]。關節疼痛和關節活動受限是類風濕性關節炎的最常見表現，急性期患者常伴有中度以上疼痛，導致關節活動受限；慢性期，患者常常因缺乏關節活動指導，不知如何進行關節活動，再加上疾病對關節的侵犯，導致患者出現關節屈曲性痙攣、畸形甚至殘疾[2]。為了降低類風濕關節炎患者的關節疼痛程度、改善患者的關節活動度，本研究將分期運動訓練聯合健康指導應用于類風濕性關節炎患者，取得了良好的效果，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月～2015年3月間我院收治的82例中早期類風濕性關節炎患者作為研究對象。納入標準：(1)符合1987年美國風濕病學會指定的診斷標準。(2)關節功能活動分級在III級及以下。(3)年齡≥18歲。(4)關節障礙分級3級及以下。(5)無心、腦、肺、腎等器官器質性疾病。其中男16例，女66例。年齡30～71歲，平均年齡(49.3±5.6)歲。病程2～196個月，平均(56.8±11.6)個月。關節障礙分級：I級8例，II級36例，III級38例。將患者隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、病程以及關節障礙分級等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規治療、護理和保健，其中常規治療藥物主要由甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、雙氯酸鈉等[3]。觀察組患者則在常規藥物治療的基礎上給予分期運動康復訓練和健康指導，其主要內容如下：

1.2.1急性期

1.2.1.1運動訓練急性期患者關節腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，因此針對急性期患者給予床上康復訓練干預，其主要干預方案如下：(1)肌肉靜力收縮訓練。病變關節佩戴休息支架，在關節活動允許范圍內做肌肉的主動靜力性收縮運動，如膝關節病變患者做股四頭肌靜力收縮運動，肘關節病變患者做上臂肱三頭肌靜力收縮運動等，每次維持肌肉收縮狀態5～10 s后放松，每次持續運動5～10 min，每天早晚各1次。(2)四肢關節活動訓練。急性期疼痛緩解3 d后，患者取仰臥位或坐位，在肢體不負重情況下，對疼痛不明顯關節進行主動或被動關節活動訓練，運動順序由小關節到大關節，如指(趾)關節的屈伸運動、腕(踝)關節的舒展運動、肘(膝)關節的屈伸運動以及肩(髖)關節的旋轉、內收以及外展等，每次持續關節活動5～10 min，每天早晚各1次。(3)小關節運動訓練。伴有小關節疼痛患者，將手和足浸泡于我院自制中藥湯劑中(藥液溫度42～47 ℃)20～25 min，同時在藥液中進行指(趾)屈伸運動和壓指(趾)運動，屈曲運動順序為：遠端指(趾)間關節→近端指(趾)間關節→掌指(趾)關節；伸展運動順序為：掌指(趾)關節→近端指(趾)間關節→遠端指(趾)間關節。屈伸運動時盡量充分，每次持續運動5～10 min，每天早晚各1次。

1.2.2.2健康指導由我科室專業護士對患者進行健康指導，健康指導內容主要包括以下幾個方面：(1)疼痛控制指導。向患者講解急性期疼痛的原因，幫助患者樹立對疼痛的正確認知，同時向患者介紹一些疼痛控制的技巧，如轉移注意力方法、松弛訓練方法等[4]。(2)休息指導。指導患者盡量臥床休息，臥床時要讓關節處于最佳功能體位，以減輕關節腫脹、疼痛癥狀表現，尤其是夜間仰臥時，患者前臂要維持旋轉后位，髖關節、膝關節要盡量伸展，踝關節要盡力保持保持零度位置。(3)體位指導。臥床休息時仰臥、平臥、俯臥、側臥交替進行，臥床床墊不宜過柔過軟，枕頭不宜太高太硬，另外臥床休息時膝關節下不要墊枕頭等墊高物品，踝關節下垂等，以避免影響患者關節功能和出現關節畸形[5-6]。

1.2.2慢性期

1.2.2.1運動訓練慢性期患者疼痛明顯減輕，但容易在不知不覺地情況下逐漸發生關節脫位、變形和強直，形成典型的類風濕手或類風濕足。為了避免出現殘疾，針對穩定期患者給予綜合康復訓練干預，其主要干預方案如下：(1)關節活動訓練。根據病情需要，選擇全身與局部相結合的動作項目，具體活動可選項目有頭頸部運動(低頭、抬頭、正反方向旋轉)、甩臂運動(左右臂前后甩動，前甩手時手伸開，后甩手時手握拳)、上肢運動(上肢上舉、外展，模擬爬墻運動)、手指運動(雙手握拳伸展、雙手扣壓，五指并攏散開)、腰部運動(彎腰、晃腰)、下肢運動(床上做蹬自行車運動、床沿伸腿運動)、踝關節及腳趾運動(腳背身跖屈、腳趾屈伸)，每次對所選動作項目連續訓練3～5 min，每個動作間隔1～2 min，每日早、中、晚各進行1次。(2)步行運動訓練。針對無活動障礙患者，依據患者的病情情況，給予制定每日500～2000步的步行訓練計劃，每日步行運動量可適當增加，但切勿運動過量增加關節負擔；針對有活動障礙患者，可依靠椅、床以及墻邊扶手進行步行運動，每日步行10～20 min，依患者病情狀態可適當逐漸增加步行時間。(3)生活訓練。具有一定自理能力患者，根據患者的病情情況，給患者安排一些與日常生活密切相關的活動，如自行洗漱、梳頭、脫穿衣服，進餐、洗碗、擦拭肛門等，針對一些力不能及的生活活動，可以對相關器具進行改進，如馬桶加高、水龍頭改為提壓式等，減少患者下蹲動作，降低關節承受力。

1.2.2.2健康指導由科室專業護師通過出院前宣教、電話回訪等方式對患者進行健康指導，具體內容如下：(1)關節保護指導。避免長時間保持同一姿勢，適當活動關節，讓關節始終保持良好位置，避免出現關節僵硬；針對膝關節病變患者，日常生活中盡量減少下蹲次數，禁止負重運動訓練；睡覺時要使病變關節保持功能位，如掌指關節伸直平放、膝髖關節伸展等。(2)訓練指導。慢性期連續運動時間必須要控制在1 h內，每日活動量和活動時間循序漸進、由少到多。(3)姿勢指導。坐位時，椅子高度要適宜，雙腳呈自然平放于地面，禁止跪坐、盤腿坐等；站立時，雙眼向前平視，上肢自然下垂，全身放松，避免彎腰、駝背；行走時，雙上肢自然擺動，幅度不要過大，腳尖離開地面，禁止拖腳行走。(4)心理指導。回訪時及時發現并疏導患者消極情緒，樹立患者康復訓練信心。

1.3評價指標比較治療前和治療后3周兩組患者的關節疼痛和關節障礙情況。關節疼痛情況采用關節疼痛總數和關節疼痛評分來評價，關節疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，總分0～10分，0分代表無痛，10分代表最高級別疼痛[7]。關節障礙情況采用關節功能障礙分級標準進行評價，分為1～4級，1級代表能夠正常進行各項日常活動和工作；2級代表可進行一般的日常活動和工作，但在某些項目上受限；3級代表可進行一般的日常活動，但是在日常工作和一些日常生活項目上受限；4級代表日常生活和工作均嚴重受限[8]。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料采用重復測量資料設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者治療前后關節疼痛情況比較(表1)

表1　兩組患者治療前后關節疼痛情況比較±s)

注：兩組患者治療前后關節疼痛總數、VAS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者治療前后關節功能障礙分級情況比較(表2)

表2　兩組患者治療前后關節功能障礙分級情況比較(級，±s)

注：兩組患者治療前后關節功能障礙分級情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

3　討　論

類風濕性關節炎是一種慢性多系統疾病，其發病機制至今尚未明確，常累及四肢關節，引起多關節炎癥病變、疼痛，導致患者出現關節功能障礙，另外關節活動受限引起的運動量不足又能導致患者肌肉萎縮、肌力減退，從而加重患者關節功能障礙及畸形，以致大多數類風濕性關節炎患者最終喪失工作和生活能力，從而給患者及其家庭造成巨大的痛苦和負擔[9-10]。為了減輕患者的關節疼痛、促進患者的關節功能恢復，本研究依據類風濕性關節炎患者病情的基礎上，制定了分期運動訓練聯合健康指導干預方案。

急性期患者關節腫脹、疼痛明顯，不宜下床活動，為此本研究針對急性期患者制訂了床上運動訓練方案，該運動訓練方案涵蓋了肌肉靜力收縮訓練、四肢關節活動訓練和小關節運動訓練三部分，各部分訓練動作簡單、活動量小，符合急性期患者的實際需求。另外，針對急性期患者的實際情況，給予患者疼痛控制、休息以及體位三方面的健康指導，有利于幫助患者減輕疼痛、促進病情向慢性期發展。慢性期患者關節容易在不知不覺的情況下發生關節脫位、變形和強直，進而導致殘疾，因此，必須要進行有效的運動訓練來促進關節功能康復，但是患者往往缺乏有效的運動訓練指導，盲目訓練，加重關節磨損，為此針對慢性期患者，本研究給予了科學的慢性期運動訓練方案，該方案包括關節活動訓練、步行訓練和生活訓練三部分，其中具體訓練項目和訓練量的制定均依據了患者的病變關節情況，并在“循序漸進、由少到多”的原則下執行，這樣有助于遏制患者慢性期的關節病變進展，促進關節功能恢復。另外，對患者進行了慢性期的健康指導，讓患者學會保護關節、正確使用關節和積極面對運動訓練。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后3周的疼痛關節總數和VAS評分均低于對照組，差異具有統計學意義，這說明分期運動訓練和健康指導能夠有效的降低類風濕性關節炎患者的關節疼痛程度，這主要由與以下幾點有關：(1)運動訓練能夠改善患者局部血液循環，促進致痛物質的分解。(2)運動訓練中肌肉收縮所產生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，能減輕疼痛。(3)運動訓練在一定程度上能夠起到轉移患者注意力的作用。(4)健康指導使患者掌握了一定的疼痛控制方法，并幫助患者建立了面對疾病的信心和勇氣，提高了患者疼痛閥值。本研究結果還顯示，觀察組治療后3周的關節障礙分級低于對照組，差異具有統計學意義。這說明分期運動訓練和健康指導能夠有效的促進患者的關節功能康復，這主要是由于：(1)運動訓練能夠放松患者緊縮的肌肉，增加患者肌肉代謝，讓其包裹的關節更加穩固，從而在一定程度上遏制關節病變進展。(2)運動訓練能夠促進靜脈和淋巴回流，有助于消除關節腫脹，增強關節功能，促進關節恢復。(3)健康指導讓患者懂得了如何保護關節、使用關節，避免了姿勢不當或過度使用造成的關節受損。

總之，分期運動訓練聯合健康指導能夠有效的降低類風濕性關節炎患者關節疼痛程度和促進患者的關節功能恢復，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯崔蘭英)

516001惠州市廣東省惠州市中心人民醫院(邱春媚，馮小京)，廣東省惠州市中醫院骨外科(李小蘭)

邱春媚:女，本科，主管護師

廣東省惠州市科技計劃項目(20150807)

2015-11-08)