PDCA管理模式在降低ICU患者非計劃拔管發生率中的作用

何彬　阮宏兵　何桂蘭

?

PDCA管理模式在降低ICU患者非計劃拔管發生率中的作用

何彬阮宏兵何桂蘭

目的：探討PDCA循環模式在降低ICU患者非計劃拔管發生率的作用。方法：將2013年7月～2014年6月我院ICU留置導管的689例患者作為對照組，查找非計劃拔管不良事件發生的真因，制定整改措施，將2014年7月～2015年6月我院ICU留置導管的患者724例作為研究組，采用PDCA循環管理模式進行管理，比較非計劃拔管的發生例數。結果：運用PDCA循環管理模式后，我院ICU患者非計劃拔管發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PDCA循環管理模式能有效防范護理風險，提高導管護理質量。

PDCA循環；高危導管；非計劃拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.047

PDCA循環包括計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)，由美國質量管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出，并廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系，又稱戴明循環，廣泛應用于醫院護理質量管理[1]。ICU患者由于病情危重、變化快，常需留置多條管道維持生命，保證搶救、治療的有效進行，同時因為患者神志不清、煩躁、溝通障礙等原因，常常出現非計劃拔管不良事件的發生。非計劃拔管的發生不僅增加了患者痛苦，加重經濟負擔，也給醫務人員增加了工作量，尤其是高危導管滑脫后需要有創途徑重置，甚至即刻危及患者生命或嚴重影響治療。我科從2014年6月進行PDCA質量管理模式管理，根據非計劃拔管的管路類型、發生時段、病情程度，發生原因等特點，采取有針對性的防范措施，降低了患者非計劃拔管發生率，提高了護理安全質量，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將我院ICU2013年7月～2014年6月留置導管689例患者作為對照組，男380例，女309例；年齡20～72歲；發生非計劃拔管65例；拔管類型中包括胃管34例，氣管插管11例，尿管8例，頭部引流管6例，腹腔引流管4例，胸腔閉式引流管2例；護理傷害級別[2]：輕度傷害48例，中度傷害15例，重度傷害2例。將我院ICU2014年7月～2015年6月留置導管的724例患者作為研究組，其中男420例，女304例；年齡22～78歲。非計劃拔管例數為16例，其中胃管10例，氣管插管3例，尿管3例。兩組患者性別、年齡等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規護理模式，研究組采用PDCA管理模式具體如下：

1.2.1計劃階段

1.2.1.1查找原因科內由護士長帶隊成立導管安全小組。通過對患者臨床診斷、導管類型、發生原因、發生時間、事件級別等進行匯總，形成管路滑脫匯總表，非計劃拔管不良事件的回顧分析，找到了7個原因：約束不妥、評估不當、鎮靜鎮痛不到位、導管固定不良、患者不耐受及不配合、護士操作疏忽、患者疏忽。通過柏拉圖解析，找到4個主要的改善重點：約束不妥、評估不當、鎮靜鎮痛不到位及導管固定不良，并結合魚骨圖分析，確定了7大主因即導管交接不規范、無導管風險評估標準、無導管風險評估流程、導管固定效果欠佳、約束工具陳舊、鎮靜鎮痛知識掌握不足及護理薄弱時段人員調配不當致巡視觀察不到位。

1.2.1.2制定整改措施經我科導管安全小組成員擬定了對策，并對對策在有效性、可行性、經濟性、可靠性進行打分，總分為160分，128分以上對策為可接受對策，最終確定了7個有效對策：制定表格式交接班核查表、制定ICU導管風險評估標準、制定導管風險評估流程、改進導管固定方法、改進約束方法和工具、加強鎮靜鎮痛評估的使用培訓、加強護理薄弱時段人員調配，從2014年7月1日開始實施。

1.2.2實施階段

1.2.2.1管理通過科室導管安全小組總結、匯總，參考“臨床管道護理學”中的導管護理方法，結合我科常見導管的材質、功能、結構等，制定出ICU導管風險的分級標準，并用紅、黃、綠不同顏色標識；制定導管風險評估表和評估流程，對新置管或者導管變化時進行評估；規范交接班流程，制定表格式交班表，對交接班中容易忽略和漏項部分逐項提醒；通過對非計劃拔管發生時段分析，發現6∶00～8∶00，12∶00～14∶00，20∶00～22∶00為護理薄弱時段，對此，我科在病區一覽表上新增了高危導管提醒，根據病區患者總數、病情在排班上體現彈性排班，并加強臨床組長對床位分配、人員安排的科學合理性，強化組員責任心，對重點患者加強巡視。

1.2.2.2護理方法(1)改良導管固定方法和工具。胃管及尿管引流管出口部位采用螺旋固定法即優力舒膠布剪成E型，上下兩條覆蓋引流管出口固定，中間一條繞管，對側同樣方法固定，外露部分則采用S型固定法結合高舉平臺固定法。(2)培訓、考核護士約束帶的使用。改良傳統網套式約束手帕為分指式約束手帕，降低患者在約束后的手指活動度及末梢手指的腫脹發生率，加強約束效果。(3)加強護士對患者鎮痛鎮靜的管理。根據鎮靜評分系統和鎮痛評分系統來調節鎮靜鎮痛藥物用量。(4)護士和患者。加強護士溝通方式及管道滑脫防范報告制度、措施、應急預案的學習，修訂住院患者宣教計劃及約束帶使用告知書，清醒患者加強人文關懷和護患溝通，昏迷患者加強對家屬的宣教。

1.2.3檢查階段護士長利用晨間提問護士導管評估標準、風險評估表和流程掌握情況，考察護士的安全危機意識，導管安全小組成員不定期督導護士導管固定方法和效果、約束帶的使用、交接班流程、鎮靜鎮痛藥物的效果觀察。

1.2.4處理階段制定出4項標準即ICU導管風險評估標準，包括導管風險分級、導管滑脫危險因素評估表、導管風險評估流程、表格式交接班。

1.3評價標準記錄實施PDCA前后患者非計劃拔管發生例數并進行比較。

1.4統計學處理采用SPSS 14.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果(表1)

表1　兩組患者非計劃性拔管發生情況比較(例)

3　討　論

3.1PDCA循環管理模式提高護理管理者工作效能PDCA循環特點是細節量化、環節監控、全程互動,是一種全面質量管理方法。而非計劃拔管(UEX)屬于護理不良事件之一[3]，高危導管的意外拔管率是衡量ICU護理質量的重要指標之一[4]。我科針對問題查找真因，采用PDCA循環管理模式使臨床工作質量在不斷循環中得到提高，降低了患者安全風險，提高了護理管理者工作效能。

3.2PDCA循環管理模式的運用鼓勵護士積極頭腦風暴，提高解決問題的能力在運用PDCA循環管理模式的過程中，由發現問題到針對問題提出預防和糾正措施，需要臨床護士積極頭腦風暴，勤于思考，找出解決問題的合理方法。本研究中護士就從改良導管的固定方法和約束手帕如何提高約束效果兩方面積極探討分析和嘗試，取得了較好的效果。

3.3PDCA循環管理模式精細化環節管理，強化護理薄弱環節，提高護理安全質量護理交接班是護士臨床工作的關鍵環節，我科改變思路，從交班者自我檢查的方式變為接班者表格考核式交接，從患者“10知曉”、關注重點、管道、皮膚、物品、家屬特殊要求等方面逐項檢查，效果良好，特別是低年資護士普遍反映，考核式交接使其接班更為自信，減少了漏項和護理風險。

ICU患者鎮靜鎮痛藥物的使用較為常見，鎮靜過度會延長機械通氣時間、增高呼吸機相關性肺炎的發生率和形成深靜脈血栓以及增加病死率，鎮靜不足則是非計劃拔管的發生原因之一[5]。因此，對患者進行相對精確的疼痛評估非常重要，是決定鎮痛治療方案的重要組成部分。但對于機械通氣患者，由于鎮靜鎮痛劑的作用、語言溝通能力和行動能力的喪失及認知障礙使得疼痛自主評估不能完成，從而導致多數患者的疼痛程度被低估或鎮痛不全。我科采用鎮靜評分系統和鎮痛評分，培訓護士掌握量表的使用注意事項，關注患者鎮痛效果，及時調整鎮靜鎮痛藥物用量，減少患者的并發癥。

在此次PDCA循環管理模式的運用中，提高了護理團隊的凝聚力和協作性，形成了4項標準化指引，使護理工作更為科學規范。總之，應用PDCA循環管理模式有效預防管道護理不良事件的頻發性，提高護理質量，保證治療效果，真正使患者受益，值得在臨床推廣。

[1]Kiekkas P,Aretha D,Panteli E,et al.Unplanned extubation in critically ill adults:clinical review[J].Nurs Crit Care,2013,18(3):123-134.

[2]林茜茜,鄭秀云,吳偉仙.管道護理小組在防范非計劃性拔管中的實踐及其效果[J].解放軍護理雜志,2013,30(10):55-56.

[3]陳巧玲,李紅,于榮國,等.綜合干預策略在SICU身體約束縮減行動中的應用[J].中國護理管理,2015,15(1):102-105.

[4]莊曉艷,許勤,朱姝芹,等.身體約束失效風險評估與管理對策的研究[J].中華護理雜志,2014,49(7):816-820.

[5]張偉,劉愛玲,王春娥,等.運用Focus-PDCA程序降低住院患者非計劃性拔管發生率[J].護理管理雜志,2013,13(9):668-670.

(本文編輯劉學英)

518052深圳市深圳市南山區人民醫院重癥醫學科

何彬:女，本科，護師

2015-10-21)