多站式護理質(zhì)控對護理文書書寫質(zhì)量提高的影響

賴紅花　林麗荘

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多站式護理質(zhì)控對護理文書書寫質(zhì)量提高的影響

賴紅花林麗荘

目的： 探討多站式護理質(zhì)控對護理文書書寫質(zhì)量提高的影響。方法： 選擇2013年1月～2015年1月我院收治的內(nèi)科患者200例，隨機等分為對照組和觀察組，觀察組實施多站式護理文書書寫質(zhì)量干預；對照組實施常規(guī)護理文書書寫質(zhì)量控制，比較兩組護理差錯事件及護理糾紛發(fā)生情況、護理滿意度及護理文書書寫得分情況。結(jié)果： 觀察組發(fā)生護理差錯事件及護理糾紛的比例明顯低于對照組(P<0.05)，患者對護理滿意度高于對照組(P<0.05)，護理文書書寫得分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：多站式護理文書書寫質(zhì)量干預，有效提高護理文書書寫質(zhì)量，提高患者對護理工作的認可度，減少了醫(yī)療糾紛。

多站式；護理質(zhì)控；文書書寫doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.042

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的法制意識在逐步提高，尤其處于當前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的時期[1]，規(guī)范的醫(yī)療文書，是醫(yī)療過程中最具法律效應的資料[2]。針對護理工作，如何有效提高護士護理文書書寫質(zhì)量，在維持護患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛方面具有重要價值[3]。多站式護理文書書寫質(zhì)量控制主要是由科室護士長為中心，組建護理文書質(zhì)量控制小組，并設立專職護理文書質(zhì)量監(jiān)管員，進行多環(huán)節(jié)把關(guān)[4]。作為護理文書質(zhì)量控制的一種方法及手段，本院采用多站式護理質(zhì)控對護理文書質(zhì)量進行多層次管理，以更好地提高護理文書書寫質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2015年12月本院收治內(nèi)科患者200例，隨機等分為對照組和觀察組，觀察組實施多站式護理文書書寫質(zhì)量控制，對照組實施常規(guī)護理文書書寫質(zhì)量控制。觀察組中男50例，女50例；年齡50～75歲，平均(63.2±2.8)歲；病程5～15年，平均(8.1±0.2)年；入住本院次數(shù)1～11次，平均(4.1±0.3)次；此次住院時間3～16 d，平均(5.3±0.3)d。對照組中男49例，女51例；年齡50～75歲，平均(63.3±2.9)歲；病程5～15年，平均(8.2±0.3)年；入住本院次數(shù)1～11次，平均(4.0±0.3)次；此次住院時間3～16 d，平均(5.4±0.3)d。兩組性別、年齡、病程、入住本院次數(shù)及此次住院時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)管理方法，觀察組采用多站式護理文書質(zhì)量控制方法，具體如下：

1.2.1組織機構(gòu)設立首先需要建立護理文書質(zhì)量控制管理小組，其中護士長任組長，領(lǐng)班護士任小組長，護理質(zhì)量控制員任組員。通過全員教育促使科室所有護理人員認識到護理的文書是護理工作對患者病情過程的詳細觀察與記錄，為醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量及醫(yī)院護理管理水平的體現(xiàn)。護士長根據(jù)科室護理人員工作經(jīng)驗、工作能力等進行分層次管理，組建護理文書質(zhì)量控制小組，護士長全權(quán)把關(guān)，小組長分層具體管理，并由護理文書質(zhì)量控制監(jiān)控員對護理文書質(zhì)量進行逐一查閱并歸檔管理，所有護理文書的書寫工作均嚴格按照衛(wèi)生行政主管部門設定的醫(yī)療文件書寫規(guī)范進行。

1.2.2制定相關(guān)考核標準護士長需要對質(zhì)控護理員工作能力進行定期考核，分別針對在架病例及歸檔病歷進行定期檢查，并嚴格按照衛(wèi)生主管部門關(guān)于護理文書病歷書寫規(guī)范進行，根據(jù)科室收治病歷特點及患者疾病特征等制定相關(guān)護理文書書寫評分標準，重點針對運行病歷，要求其合格率達到95%以上，歸檔病歷合格率則要求達到100%，對于每份病歷的護理質(zhì)控評分得分上，護理文書質(zhì)量控制員及護士長所占權(quán)重分別為50%，并將所得考核結(jié)果與科室護理質(zhì)量年終績效考核標準相結(jié)合。

1.3 多站式管理具體模式及相關(guān)人員職責

1.3.1多站式管理組長即科護士長職責護士長需要對運行病歷及歸檔病歷定期進行抽樣管理，作為多站式管理的首要環(huán)節(jié)，其重點應關(guān)注護理體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、首次護理記錄單、一般患者護理記錄單以及危重患者護理記錄書寫整體質(zhì)量。進行質(zhì)量管理時以內(nèi)容客觀、真實、準確，記錄及時、完整，文字書寫工整且字跡清晰、語句通順為標準，要求每張護理記錄單均做到以上標準。同時由高年資護理人員對護理書寫文書進行審核并對不當之處進行適當修改。對于搶救患者的護理記錄要求在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成書寫，同時要加以標注。針對所發(fā)現(xiàn)的問題，需要認真及時地進行分析，統(tǒng)計所得檢查結(jié)果將其與年度考核相關(guān)聯(lián)，確保首站護理文書書寫質(zhì)控把關(guān)。

1.3.2護理文書質(zhì)量控制小組長即領(lǐng)班護士職責領(lǐng)班護士要定期抽查護理文書書寫情況，作為多站式護理文書管理的第2環(huán)節(jié)，應于每季度定期對科室護理文書書寫情況進行檢查，尤其是針對歸檔病歷，進行抽樣檢查。重點在于護理文書方面的書寫，護理相關(guān)記錄以及三測單的書寫以及執(zhí)行醫(yī)囑過程中的護理簽名情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見，同時督促相關(guān)責任人進行及時改進。

1.3.3護理文書質(zhì)量控制員工作職責質(zhì)控員需對科室運行病歷及歸檔病歷作出全面的檢查，作為多站式護理文書質(zhì)量管理第3環(huán)節(jié)，也是最基層環(huán)節(jié)。需對全科全年病歷均進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時向質(zhì)控小組長及組長匯報，以便更好的加強對護理文書書寫質(zhì)量的控制。總結(jié)全科護理文書書寫存在問題、提出解決方案，減少造成醫(yī)療安全與糾紛的隱患，確保環(huán)節(jié)質(zhì)控有效性，提高對醫(yī)療安全及法律意識的嚴肅性，強調(diào)執(zhí)行護理規(guī)范的嚴格性，從而加強護理質(zhì)量與安全管理。

1.4觀察指標比較兩組護理差錯事件及護理糾紛發(fā)生情況、護理滿意度、干預前后兩組護理文書書寫得分情況。其中護理文書書寫質(zhì)量得分有護士長進行評價，總分100分，按照病歷書寫情況進行評分。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料比較使用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組護理差錯事件及護理糾紛發(fā)生情況比較 (表1)

表1　兩組患者差錯事件及護理糾紛發(fā)生情況比較　例(%)

2.2兩組患者對護理滿意度比較(表2)

表2　兩組患者對護理滿意情況比較(例)

2.3對兩組患者護理文書書寫得分情況比較(表3)

表3　對兩組患者的護理文書書寫得分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后護理文書書寫得分比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3　討　論

護理文書的書寫由多個環(huán)節(jié)組成，有效提高護理文書書寫質(zhì)量與水平是提高護理服務質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)[5]。多站式護理文書書寫質(zhì)量控制不但可強化各環(huán)節(jié)中的護理管理質(zhì)量，還能提高護理管理者及時正確的對護理文書進行相關(guān)檢查與指導，確保護理文書書寫的真實有效性、準確性及時效性，提高護理相關(guān)人員的法律意識[6]。

觀察組實施多站式護理文書書寫質(zhì)量控制，主要涵蓋運行病歷及所有的歸檔病歷[7]，有效地發(fā)揮了護士長的管理作用，提高了領(lǐng)班護士對病歷質(zhì)量控制的嚴格把關(guān)能力[8]，鍛煉了護理文書書寫質(zhì)量控制員針對病歷監(jiān)控的能力[9]，在實際工作中采用多環(huán)節(jié)、多層次的分級別多站式管理，取得良好實際應用效果[10]。觀察組發(fā)生護理差錯事件及護理糾紛的比例低于對照組。可能與觀察組實施的多站式管理在人員配備上，盡量調(diào)整護理人員與編制床位之間的比例，以切實保證護理文書書寫時效性及提高書寫質(zhì)量，每班做好交班工作，并落實到責任人，從而解決了護理文書書寫質(zhì)量檢查工作面臨的范圍廣、項目多、耗時長等問題[11]，同時提高了患者對護理滿意度。這可能與對護理文書書寫各個環(huán)節(jié)的管理，針對運行病歷及歸檔病歷認真進行檢查與質(zhì)量控制，以便及時發(fā)現(xiàn)護理文書書寫中存在的相關(guān)問題，且提出解決問題的方案[12]有關(guān)。通過護士長與領(lǐng)班護士針對病歷的現(xiàn)場督導與抽查能力，及時發(fā)現(xiàn)問題[13]，并將其解決于萌芽狀態(tài)，減少與醫(yī)師記錄不相符所存在的矛盾，促使護理記錄得到客觀準確表達，有效地提高了護理文書書寫質(zhì)量[14]。針對護理文書書寫質(zhì)量整體研究發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組護理文書書寫得分顯著高于對照組，進一步證實使用多站式護理文書書寫質(zhì)量干預，有效地提高護理文書書寫質(zhì)量，提高患者對護理工作的認可度，減少醫(yī)療糾紛。

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(本文編輯劉學英)

Effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing

LAI Hong-hua,LIN Li-zhuang

(Shiqi Suhuazan Hospital of Zhongshan city,Zhongshan528400)

Objective:To discuss effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing. Methods: Selected 200 cases of medical patients accepted by our hospital from January 2013 to January 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Observation group received multi-station quality intervention in nursing record writing, while control group received usual quality control over nursing record writing. Then nursing errors, nursing disputes, nursing satisfaction degrees and scores of nursing record writings were compared between two groups. Results: Occurrence rates of nursing error and nursing dispute in observation group were obviously smaller than those of control group(P<0.05), and observation group had higher nursing satisfaction degree(P<0.05), and higher score of nursing record writing(P<0.05)than control group. Conclusion: Multi-station quality intervention in nursing record writing can effectively improve nursing record writing quality, increase patients' recognition degrees for nursing services and reduce medical disputes.

Multi-station;Nursing quality control; Record writing

528400中山市廣東省中山市石岐蘇華贊醫(yī)院質(zhì)控科

賴紅花:女，大專，主管護師

2016-02-03)