核查單對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束護理措施依從性的影響

潘春芳　竇英茹　朱慶捷　肖媛媛　郭凌翔　單雪芹　鄭瑞強

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核查單對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束護理措施依從性的影響

潘春芳竇英茹朱慶捷肖媛媛郭凌翔單雪芹鄭瑞強

目的：探討呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)集束護理措施核查單(checklists)對預(yù)防VAP集束護理措施依從性的影響。方法：選擇2014年6月～2015年6月入住ICU機械通氣時間>48 h的患者300例為研究對象，隨機等分為對照組和試驗組，對照組常規(guī)使用VAP集束護理措施；試驗組使用VAP集束護理措施checklists，專人記錄患者年齡、性別等一般情況和各項集束預(yù)防措施執(zhí)行情況，比較分析使用checklists對集束護理措施依從性的影響。結(jié)果：checklists能夠明顯提高VAP集束預(yù)防措施依從性，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：實施VAP集束護理措施checklists能提高VAP集束護理措施的依從性，降低VAP的發(fā)病率。

集束護理措施核查單；呼吸相關(guān)性肺炎；依從性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.009

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者機械通氣48 h或撤機拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是ICU內(nèi)接受機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。隨著機械通氣技術(shù)在ICU的廣泛使用，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生成了大家重點關(guān)注的問題之一。近年來國內(nèi)外在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上采用VAP集束化管理方案[1]，以減少VAP的發(fā)生。但在臨床實踐中，VAP集束化管理方案并不總是能取得滿意的的臨床療效，其中醫(yī)護人員對VAP集束化管理方案的依從性可能是一個重要因素，而提高醫(yī)護人員的依從性可以改善臨床效果[2]。重癥醫(yī)學(xué)科核查單即根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)知識和所在重癥醫(yī)學(xué)科的特點，制定全面、通用的ICU每日工作清單，并根據(jù)工作清單核實工作落實情況，從而減少或避免臨床診治工作中的遺忘和失誤，使醫(yī)療質(zhì)量得到提高[3]。我科根據(jù)預(yù)防VAP的集束措施制成checklists，以提醒護理人員，從而提高各措施執(zhí)行的依從性，效果好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月～2015年6月入住ICU并且機械通氣時間>48 h的患者300例，隨機等分成對照組和試驗組，對照組常規(guī)使用預(yù)防VAP集束護理措施，試驗組采用checklists核查單預(yù)防VAP集束護理措施，進行每日評估及目標(biāo)監(jiān)測。對照組男87例，女63例；年齡(58±10.0)歲；APACHE Ⅱ評分(18.25±5.28)分。試驗組男81例，女69例；年齡(54.00±11.00)歲；APACHE Ⅱ評分(16.85±7.15)分。兩組在性別、年齡、APACHE Ⅱ評分方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)預(yù)防VAP集束護理措施，試驗組采用checklists護理，具體為：(1)成立VAP預(yù)防小組，制定預(yù)防VAP集束護理措施checklists，對全科護理人員進行checklists培訓(xùn)，掌握使用方法。(2)對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進行一般情況的記錄。(3)由專人檢查并記錄兩組患者的各項集束護理措施即手衛(wèi)生、床頭抬高>30°、洗必泰口腔護理4次/日、持續(xù)聲門下吸引、密閉式吸痰、肢體加壓治療3次/日、氣囊壓力監(jiān)測6次/日的執(zhí)行情況。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013年制定的“呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南”[4]VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用機械通氣≥48 h后或撤機拔管48 h內(nèi)，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的肺部浸潤陰影；同時具備下列條件之一：(1)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(>10．0×109/L或﹤4×109/L)。(2)體溫>38℃或<36℃。(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、診斷、APACHE-Ⅱ評分，總置管天數(shù)，機械通氣時間，手衛(wèi)生(每天觀察3次，每次每個患者觀察5個洗手指征)、床頭抬高>30℃(每天觀察3次)，并通過監(jiān)控錄像記錄每天肢體加壓治療、口腔護理、氣囊壓力監(jiān)測的次數(shù)(肢體加壓治療每天應(yīng)該3次，口腔護理每天4次，氣囊壓力監(jiān)測每天6次)，分別記錄各項措施的執(zhí)行次數(shù)，以達到應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)的90%及以上為依從，未達到應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)的90%為不依從。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手衛(wèi)生、床頭抬高>30°及肢體加壓治療依從情況比較(表1)

表1　兩組患者手衛(wèi)生、床頭抬高>30°及肢體加壓治療依從情況比較(例)

2.2兩組患者口腔護理和氣囊壓力監(jiān)測依從情況比較(表2)

表2　兩組患者口腔護理和氣囊壓力監(jiān)測依從情況比較(例)

3　討　論

VAP是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外的發(fā)病率和病死率均較高。國外報道，VAP發(fā)病率為1.6～52.7‰機械通氣日，病死率為14%～50%；在我國VAP發(fā)病率為8.4～49.3‰機械通氣日，病死率為19.4～51.6%[4]。VAP可導(dǎo)致接受機械通氣患者的住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。因此，采取有效的措施預(yù)防VAP的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

有研究顯示，高依從性的呼吸機集束化策略能有效降低VAP的發(fā)生率及改善患者疾病預(yù)后，臨床依從性是影響其有效性的顯著因素[5]。國外有報道在ICU僅通過提高醫(yī)護人員的依從性就可明顯減少VAP的發(fā)生[6]。重癥醫(yī)學(xué)核查單首創(chuàng)于美國，它的應(yīng)用使得重癥患者平均ICU停留時間由原來的2.2 d降至1.1 d，使導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從2.7‰降至0[3]。

本研究參考美國堪薩斯州立大學(xué)附屬醫(yī)院ICU制訂的重癥醫(yī)學(xué)核查單，將預(yù)防VAP集束護理措施制成checklists，以提醒護理人員落實各項措施的執(zhí)行。結(jié)果顯示，使用checklists組患者手衛(wèi)生的依從性較對照組高，床頭抬高>30℃依從性和使用肢體氣壓治療依從性以及洗必泰口腔護理依從性氣囊壓力監(jiān)測依從性(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；并且試驗組的VAP發(fā)生率由9.3‰降至4.5‰ ，說明使用Checklists提高了醫(yī)護人員的依從性，降低了VAP的發(fā)生率。這與吳玲玲[5]和Rello J[6]等的研究結(jié)果相似，checklists可以提高醫(yī)護人員的依從性，降低VAP的發(fā)生率，對預(yù)防VAP的發(fā)生有顯著的作用。

4　小　結(jié)

VAP是ICU內(nèi)發(fā)生率最高的感染類型，與患者機械通氣需求增加、住院時間延長和死亡率增高等有關(guān)。因此，降低VAP發(fā)生率是ICU醫(yī)院感染控制的重要目標(biāo)。研究表明采用核查單的方法可以有效提高護理人員實施各項集束護理措施的依從性，從而最大程度降低機械通氣患者發(fā)生VAP的概率。

[1]譚景予， 陳錦秀．呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理力案的制訂與管理[J].中華護理雜志， 2011, 46(7) ：731-733.

[2]駱勇，賈文釵，王征.依從性表格法實施呼吸機相關(guān)性肺炎集束化管理的臨床療效[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(4)：358-361.

[3]邱海波，劉大為.重癥醫(yī)學(xué)-2012[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：20.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：1-20.

[5]吳玲玲，顧佳怡，金戀歡，等.呼吸機集束化策略依從性對ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].護理學(xué)雜志，2013,28(17):1-3.

[6]Rello J，Chastre J，Comaglia G，et a1．A EumpeaJl care bundle for management of ventilator．a(chǎn)ssociated pneumonia[J].J Crit Care，2011，26(1)：3-10．

(本文編輯劉學(xué)英)

225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院

潘春芳:女，本科，主管護師

竇英茹，女，本科，副主任護師

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院級基金資助項目(yzucms201445)

2015-11-08)