新疆某三甲醫院NSICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析

陶化青

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新疆某三甲醫院NSICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析

陶化青

目的：探討引起呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防對策。方法：回顧性分析2014年1～12月新疆某三甲醫院NSICU采用機械通氣治療的140例患者，發生呼吸機相關性肺炎(VAP)患者50例，未發生呼吸機相關性肺炎者90例，比較VAP發生的可能相關因素上差異，并進行單因素檢驗及logistic回歸分析。結果：單因素檢驗中有13個變量是影響VAP的危險因素(P<0.05)；logistic回歸分析顯示，獨立危險因素為抗酸劑、吸煙、GCS評分、留置胃管、平臥位、白蛋白水平、通氣時間、APACHEⅡ評分。結論：NSICU的VAP發生率較高，其影響因素復雜，應針對影響因素實施相應的對策以減少VAP的發生。

呼吸機相關性肺炎；影響因素；病例對照研究doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.005

呼吸機相關性肺部炎(VAP)是重癥醫學領域醫護工作者越來越關心的問題。目前國內VAP相關文獻報道多集中在綜合重癥監護單元，而在神經外科重癥監護單元(NSICU)中的報道較少。VAP作為一種較為常見、比較嚴重的醫源性感染肺炎，也是機械通氣最常見、最嚴重的并發癥。分析NSICU呼吸機相關性肺炎的危險因素對降低VAP的發生、縮短NSICU患者機械通氣及住院時間、改善神經外科危重癥VAP患者的預后具有深遠意義。筆者分析新疆某三甲醫院NSICU采用器械通氣治療患者的相關臨床資料，初步分析與探討NSICU引起VAP的危險因素，為臨床防治神經外科危重癥患者VAP提供理論依據與數據支持。

1　對象與方法

1.1研究對象選取新疆某三甲醫院NSICU 2014年1～12月采用機械通氣治療患者140例。男93例，女47例。年齡16～85歲，平均年齡(55.31±13.40)歲。基礎疾病包括腦出血59例，腦梗20例，腦血管畸形11例，顱骨骨折10例，動脈瘤27例，腦膜瘤7例，腦積水6例。氣管插管85例，氣管切開55例。

1.2方法采用回顧性分析方法，分析行機械通氣治療且時間≥48 h的140例患者，統計VAP的發生例數，診斷參考VAP診斷病、白蛋白水平、侵入性操作、APACHEⅡ評分、機械通氣時間及體位、鼻胃管、尿管、深靜脈置管、糖皮質激素、抗酸劑、插管時間等變量上的差異。觀察VAP與變量的相關性。

1.3統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件，進行單因素分析，然后將單因素分析中差異有統計學意義的變量篩選進行多因素logistic回歸分析，以危險因素暴露比值(OR)表示危險因素與呼吸機相關性肺炎的關聯強度，OR采用95%可信區間(95%CI)，計量資料的比較采用t或t′檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。。

2　結　果

2.1呼吸機相關肺炎的單因素分析(表1)

表1　140例患者呼吸機相關肺炎的單因素分析

注：1)為t′值，2)為t值，3)為χ2值

2.2呼吸機相關性肺炎多因素logistic回歸分析(表2)

表2　呼吸機相關性肺炎多因素logistic回歸分析

3　討　論

國外文獻報道VAP的發病率為6%～52%，死亡率為15%～50%[2]，國內發病率為20%～60%，病死率高達76%[3]。NSICU收治的均為神經外科相關重癥患者，呼吸機使用率遠遠高于綜合ICU。VAP是NSICU患者住院期間醫院獲得性感染的主要類型之一，其影響因素復雜。本研究中發現NSICU的VAP發生率為35.71%，較蔣彩芬[4]的31.25%高。進一步采用logistic回歸分析，結果顯示，抗酸劑的使用、患者吸煙、GCS評分低、機械通氣時間、留置胃管、頭部仰臥位置(平臥位)、白蛋白水平低，APACHEⅡ評分高是影響呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。

機械性通氣時間越長，越容易發生VAP。結果顯示機械通氣時間是發生VAP的獨立危險因素(OR值1.157)，VAP平均機械通氣天數為(5.72±2.81)d，無VAP為(4.16±2.00)d。差異有統計學意義，較蔣彩芬[4]的(OR值3.23)低。究其原因可能與患者呼吸道基礎疾病有關，本文中采集的NSICU患者有呼吸系統基礎疾病者較少，當病情穩定符合拔管標準時，即刻停機拔管或盡早使用鼻面罩機械通治療，以減少呼吸機相關性肺炎的發生。

抗酸劑的應用是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素之一，其OR值11.411。消化道出血是NSICU患者常見的并發癥之一，臨床上多應用止血藥、抑酸劑等措施來治療。同時NSICU患者大部分為昏迷患者，腸內營養使用不足使腸道黏膜防御能力下降，腸道內正常菌群異位是肺部感染細菌的重要來源。研究表明應用H2受體拮抗劑或者質子泵抑制劑可使胃液pH值上升，胃內細菌定植率升高，而硫糖鋁對胃液pH值影響較小，且具有抗菌活性和抗微生物黏附，降低胃腔細菌定植。因此，根據NSICU患者病情，提倡機械通氣時應用胃黏膜保護劑硫糖鋁預防消化道出血，而不用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑等抗酸劑。護理人員應加強患者用藥與飲食護理。如指導患者合理服藥，胃黏膜保護劑應在餐前半小時服用，以起到保護作用；抗菌藥物應在餐后服用，盡量減少抗菌素對胃黏膜的刺激。

吸煙，是心腦血管疾病、癌癥和慢性阻塞性肺病等多種疾病的可預防危險因素之一，已成為我國乃至全球的公共衛生問題。本研究發現VAP組中患者有吸煙嗜好，并且煙齡均在20年以上。兩組吸煙人數占總人數的52.86%(OR值為9.516)。證實多數獲得性肺炎肺炎危險的增長與吸煙史及每天吸煙的量呈正相關，戒煙和保證5年內不吸煙，可使繼發性肺炎的危險降低。根據衛生部“關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定”，中國控制吸煙協會“全國無煙醫院評估標準”，結合樣本醫院實際情況，從2012年開始實施無煙醫院計劃，病區內張貼“吸煙有害健康、違者罰款”的警示，采用集體授課的形式組織患者及家屬學習有關醫學知識，吸煙引起的疾病，造成的危害，戒煙的好處。以強化患者及家屬的戒煙意識逐漸減量，控制吸煙和限制吸煙。

留置胃管是基礎護理中最基本也是最常用的技術操作之一，是臨床治療疾病、觀察疾病變化的一項重要措施。本研究顯示，留置胃管時間≥20 d的患者其OR為2.762，是VAP的獨立危險因素。王曦等[5]將80例有創機械通氣治療患者，分為觀察組(40例均行留置胃管)和對照組(40例未留置胃管)，通過觀察及比較兩組相同機械通氣時間下的VAP發生率。結果顯示留置胃管及胃管留置時間長增加了VAP發生率。究其原因NSICU大多為重型顱腦損傷，因顱腦損傷其神經功能，入院時(后)處于昏迷狀態，無法進行自主呼吸與吞咽，氣管插管與留置胃管，可滿足機體對氧氣、營養素的需求。但這也減弱了食管括約肌的功能，影響食管下段括約肌的關閉，患者容易發生食管反流，胃內細菌隨反流物進入呼吸道，使細菌定植在肺部引起VAP。對此可以看出對留置胃管患者的護理有著非常重要的作用，護理人員應通過各項措施提升一次性插管的成功率，采用合理的口腔護理液并對患者進行精心口腔護理，采取針對性防范措施降低并發癥的發生，減輕患者痛苦，最大限度降低胃管使用率并縮短留置胃管時間，從而有效預防VAP的發生，幫助患者早日康復。

采用平臥位的危重患者容易發生VAP，其OR值為1.924。體位護理是臨床危重癥護理中一項基本而重要的內容，循證醫學證實體位與VAP有密切的相關性,頭抬高的角度低時患者易誤吸，是導致VAP的主要危險因素。機械通氣患者采用半臥位可將VAP發生率從34%降低到8%[6]。美國疾病控制預防中心發表了有關VAP的預防指南建議在沒有醫學禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預防誤吸和反流推薦方法[7]。體位護理策略是目前降低VAP發生率，低成本、低風險的有效措施。危重癥護理人員在機械通氣患者的體位護理上擔負著主要的責任，根據循證醫學證據盡管在體位護理上存在爭議，強烈推薦抬高床頭30°～45 °。

GCS評分最早用于量化評估腦外傷患者的意識狀況，是臨床上常用的，用于評估患者意識障礙程度的方法[8]。通過對VAP患者和非VAP患者的危險因素進行比較，發現GCS評分≤3分的患者25例，GCS評分3～6分的患者有60例，占42.86%，GCS評分≥6分的患者55人，占比39.29%。其與肺部感染存在相關性。NSICU患者多為腦出血患者，由于顱內壓升高形成腦疝，從而引起腦干反射減弱或者消失，導致昏迷，意識障礙同時伴有吞咽反射障礙，患者反復嘔吐，極易發生誤吸、吸入性肺炎。意識障礙的好轉，有利于肺部感染的控制。

APACHEⅡ評分可以反映患者疾病嚴重程度是預測呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素之一[9]。危重患者由于長時間禁食、感染、發熱等原因，營養消耗大而補充不足，容易出現機體營養不良、水電解質和酸堿失衡、機體抵抗力進一步下降，越易發生肺炎，本研究發現APACHEⅡ評分的OR值為1.055，在預測呼吸機相關性肺炎時具有較大的應用價值。

血清白蛋白水平低VAP發生率高(OR=1.581)。急性腦損傷并發低白蛋白血癥在NSICU并不少見。患者由于血漿白蛋白下降，不僅引起或加重組織器官水腫，使重要臟器功能障礙，而且在嚴重原發疾病基礎上并發感染的危險性增加。范書山等[10]發現，靜脈注射免疫球蛋白可以提高機體被動免疫功能從而減少呼吸機相關性肺炎的發生。然而對于患者而言，人血白蛋白的輸入會加重心臟的負荷，這就要求護理人員加強對心功能的監測，既要保證人血白蛋白的安全輸入，又要及時發現患者的病情變化。對于低蛋白引起的水腫，護理人員應保證下肢抬高的程度，以免增加靜脈回流，加重心臟負擔。同時保證患者每日營養供給，給予高蛋白質腸內營養乳劑，提高患者蛋白質含量，還要加強感染的預防。

綜上所述,NSICU內VAP與多種因素相關,也可以是多種因素共同作用的結果。醫務人員應有針對性地采取措施降低VAP發生,尤其是加強呼吸機應用患者的護理,例如完善呼吸機管路的清洗與消毒制度,強化呼吸機應用患者的口腔護理，落實聲門下吸引個性化護理措施，強化體位護理，加強病房環境管理，有效減少和控制病原體侵入機體的可能性，從而根本上降低VAP的發生，縮短患者住院時間，降低醫療費用，提高患者的生存率。

[1]黎毅敏.呼吸機相關性肺炎:從指南到實踐[J].中華醫學雜志,2014,94(5)：321-323.

[2]Doyle A,Fletcher A,Carter J,et al.The incidence of ventilator-associated pneumonia using the PneuX Systemwith or without elective endotracheal tube exchange:A pilot study[J].BMC research notes,2011(4):92.

[3]張旭媛,Naomi Morick.體位策略與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展[J].中華護理雜志,2011,46(12):1238-1240.

[4]蔣彩芬.呼吸機相關性肺炎危險因素的研究[J].中華醫院感染學雜志，2012,22(7):1353-1354.

[5]王曦,王麗.鼻胃管對呼吸機相關性肺炎(VAP)發生的影響及護理干預[J].吉林醫學,2010,31(14):2059-2060.

[6]Hess DR.Patient positioning and ventilator associated pneumonia [J].Respir Care，2005,50(7):892-898.

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[8]Teasdale G，Jennett B．Assessment of coma and impaired consciousness．A practical.Scale[J].Lancet,1974,2(7872):81-84.

[9]張譯文，胡必杰，高曉東，等．綜合干預措施對呼吸機相關性肺炎發病率的影響[J].中華醫院感染學雜志，2010,20(12)：1688-1689.

[10]范書山,呂昭舉,李春英,等.呼吸機相關性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(13):1855-1857.

(本文編輯劉學英)

Analysis of risk factors of ventilator-associated pneumonia in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang

TAO Hua-qing

(Nursing Faculty, Medical College of Shihezi University, Shihezi832002)

Objective:To discuss risk factors causing ventilator-associated pneumonia and prevention measures. Methods: Retrospectively analyzed 140 cases of patients cured with mechanical ventilation in NSICU of a third-level class A hospital in Sinkiang from January to December in 2014. Among them, 50 patients had ventilator-associated pneumonia (VAP) and the rest patients didn't haveVAP. Found out the differences of possible associated factors causing VAP by comparison and performed single factor testing and logistic regression analysis. Results: In the single factor testing, 13 variables were risk factors of VAP(P<0.05); according to logistic regression analysis, independent risk factors included antacid, smoking, GCS score, gastric intubation, horizontal position, albumin level, ventilation duration, and APACHEⅡscore. Conclusion: Occurrence rate of VAP in NSICU is high with complex influence factors. Corresponding measures should be targeted at influence factors should be made to reduce VAP occurrence.

Ventilator-associated pneumonia；Influencing factor；Case control study

832002石河子市石河子大學醫學院護理系

陶化青:女，碩士研究生，護師

李新輝，女，博士，教授，碩士生導師

2015-11-09)