銀杏達莫注射液對骨科止血帶所致術后氧化應激損傷的影響

謝玉惠　趙盛惠　冉茂婷

1.重慶市沙坪壩區陳家橋醫院藥劑科，重慶401331；2.重慶市沙坪壩區陳家橋醫院中醫科，重慶401331

銀杏達莫注射液對骨科止血帶所致術后氧化應激損傷的影響

謝玉惠1趙盛惠2冉茂婷1

1.重慶市沙坪壩區陳家橋醫院藥劑科，重慶401331；2.重慶市沙坪壩區陳家橋醫院中醫科，重慶401331

目的研究銀杏達莫注射液（GDI）對骨科止血帶所致缺血再灌注誘發術后氧化應激損傷的影響。方法選取重慶市沙坪壩區陳家橋醫院2014年8月～2015年10月收治的82例擬行骨科下肢手術的患者，所有患者均在神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉后手術，將其隨機分為對照組和GDI組，GDI組靜脈滴注GDI，對照組給予生理鹽水，共5 d。分別測定并比較上止血帶前（T0）、松止血帶后10 min（T1）、松止血帶后第2天（T2）、松止血帶后第5天（T3）4個時間點兩組患者血清丙二醛（MDA）、乳酸脫氫酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平。結果與T0時間點比較，兩組患者T1、T2、T3時間點血清MDA、LDH含量顯著升高，SOD含量顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者T0時間點血清MDA、LDH和SOD含量比較差異均無統計學意義（P>0.05）；GDI組患者在T1、T2、T3時間點的血清MDA和LDH含量顯著低于對照組，SOD含量顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論GDI對骨科止血帶所致肢體缺血再灌注誘發的氧化應激損傷具有一定的保護作用，可能是通過上調SOD水平、減少MDA和LDH分泌實現的。

銀杏達莫注射液；止血帶；缺血再灌注；氧化應激

［Abstract］Objective To study the effects of Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection（GDI）on the ischemia reperfusion-induced postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet.Methods Eighty-two patients scheduled for lower limb operation in Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City from August 2014 to October 2015 were selected.Lumbar plexus combined with sciatic nerve block was performed guided by a nerve stimulator in all patients.All patients were randomly divided into control group and GDI group.GDI group received GDI，whereas the control group received an equivalent volume of 0.9%saline.The duration time was 5 days. The levels of serum malondialdehyde（MDA），lactate dehydrogenase（LDH）and superoxide dismutase（SOD）in the two groups at 10 min before tourniquet inflation（T0），10 min（T1），2 d（T2）and 5 d（T3）after tourniquet release were measured.Results Compared with T0，the levels of serum MDA and LDH at T1，T2and T3in both groups were significantly increased and the levels of serum SOD were significantly decreased，the differences were all statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences of the levels of serum MDA，LDH and SOD at T0between the two groups（P>0.05）.The levels of serum MDA and LDH at T1，T2and T3in the GDI group were significantly lower than those of control group，and the levels of serum SOD were significantly higher than those of control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion GDI can attenuate the ischemia reperfusion-induced postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet，which may be related to up-regulation of serum SOD level，and down-regulation of serum MDA，LDH levels.

［Key words］Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection；Tourniquet；Ischemia-reperfusion；Oxidative stress

骨科手術使用止血帶會造成組織和器官缺血/再灌注損傷，肢體缺血/再灌注還可導致遠隔器官如心、肺等的損傷，機制與缺血/再灌注誘發的氧化應激和炎性損傷有關［1-2］。研究表明，銀杏達莫注射液（GDI）可抵抗缺血/再灌注誘導的機體損傷［3］，臨床主要應用于治療急性腦梗死、冠心病等血栓性疾病，機制與抑制氧化應激、炎性因子水平有關［4-6］。有研究報道，GDI可預防骨折患者術后下肢深靜脈血栓的形成［7］，但鮮見其應用于抵抗骨科止血帶誘發氧化應激損傷的相關研究。本研究擬探討GDI對骨科止血帶所致缺血再灌注誘發術后氧化應激損傷的影響，為減輕骨科手術術后氧化應激損傷提供一定的依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取重慶市沙坪壩區陳家橋醫院2014年8月～2015年10月擇期行下肢手術需要上止血帶的患者82例，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；男48例，女34例；年齡（43.2±9.1）歲；體重指數（22.8± 1.9）kg/m2。采用隨機數字表法將其分為對照組和GDI組，各41例。對照組男24例，女17例；年齡（43.5±8.7）歲；體重指數（22.6±2.2）kg/m2。GDI組男24例，女17例；年齡（42.9±9.8）歲；體重指數（23.0± 1.7）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體重指數等一般資料比較差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。排除存在心腦肺等嚴重并發癥、術中失血血紅蛋白<7 g/dL、糖尿病、房室傳導阻滯或竇性心動過緩、有感染癥狀及術前服用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥物的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者進入手術室常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度及血壓等，并靜脈輸注6～8 mL/kg乳酸林格液。納入研究患者都在神經刺激儀（負極連接0.8 mm×100.0 mm神經刺激針，正極連接患側下肢皮膚的一個電極，刺激頻率2 Hz，刺激起始電流1 mA，脈沖0.1 ms）引導下接受腰叢-坐骨神經阻滯麻醉。患者取手術側屈膝曲臀，非手術側在下側臥并充分展伸。腰叢阻滯定位和坐骨神經阻滯定位具體操作參照于健等［8］研究使用的麻醉方法。麻醉過程中若出現相應誘發反應，可調低電流刺激強度至0.3～0.4 mA，電流減小后若還存在適宜的運動反應，可采取以下方式處理：坐骨神經阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL；腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL+1%利多卡因10 mL。麻醉操作完成后，患側通過留置針穿刺開放股動脈、股靜脈通路，肝素封管留針備用。

1.3止血帶應用

在患肢大腿中上1/3處上止血帶，驅血加壓設置為術前收縮壓加100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），止血帶維持60 min后放松10 min，設定總時間為60～120 min。術中如發生低血壓（較基礎值下降30%以下），靜脈推注麻黃堿5～10 mg；如發生高血壓（較基礎值升高30%以上），靜脈推注尼卡地平2 mg；如發生竇性心動過緩（心率<50次/min），靜脈注射阿托品0.2 mg。

1.4GDI給藥

于手術上止血帶之前12 h第1次給藥，GDI組患者給予GDI（通化谷紅制藥有限公司生產，國藥準字H22026139）20 mL加入0.9%氯化鈉溶液250 mL靜脈滴注，術后當天開始注射至術后第4天，每天1次，共給藥6次；對照組患者給予相同速度和容量的0.9%氯化鈉溶液。

1.5觀察指標

分別于上止血帶前（T0）、松止血帶后10 min（T1）、松止血帶后第2天（T2）、松止血帶后第5天（T3）共4個時間點抽取手術側股靜脈血5 mL，用移液管吸取上層血清裝于滅菌的Eppendorf管中蓋緊封口，-20℃低溫保存。乳酸脫氫酶（LDH）檢測使用比色法，試劑盒購自南京建成生物技術公司，使用酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的含量，試劑盒購自武漢華美生物工程公司，具體操作步驟按照試劑盒說明書進行。

1.6統計學方法

使用SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者術中均未使用麻黃堿和硫酸阿托品，亦無患者需行面罩輔助通氣。GDI組患者止血帶所用時間［（84.5±14.7）min］與對照組［（82.9±13.2）min］比較，差異無統計學意義（t=0.675，P>0.05）。

兩組患者T0時間點血清MDA、LDH和SOD含量比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。骨科止血帶處理后，與T0時間點比較，兩組患者T1、T2、T3時間點血清MDA、LDH含量顯著升高，SOD含量顯著降低，差異均有統計學意義（均P<0.05）；與對照組比較，GDI組患者在T1、T2、T3時間點的血清MDA、LDH含量顯著降低，SOD含量顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1　兩組血清MDA、LDH和SOD含量比較（）

表1　兩組血清MDA、LDH和SOD含量比較（）

注：與同組T0比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05；MDA：丙二醛；LDH：乳酸脫氫酶；SOD：超氧化物歧化酶；GDI：銀杏達莫注射液

組別例數MDA（μmol/L）LDH（U/L）SOD（U/mL）對照組41 T0T1T2T3 4.5±0.7 6.9±0.5*5.8±0.6*5.3±0.5*162.2±57.4 224.2±58.1*201.5±47.2*187.6±51.3*179.5±18.1 153.1±14.8*123.6±20.5*114.0±16.2*GDI組41 T0T1T2T3 4.4±0.5 5.7±0.6*#5.0±0.4*#4.8±0.6*#159.7±71.8 183.6±49.6*#172.6±34.3*#164.2±64.3*#184.2±17.4 174.6±16.9*#154.2±24.3*#145.6±18.3*#

3　討論

骨科手術應用止血帶是為了給術者一個清晰的視野，但使用止血帶會造成機體組織缺血/再灌注損傷，這成為骨科醫師當前亟待解決的問題［1，9］。肢體缺血/再灌注后引起遠隔臟器如心、肺、肝、腎等器官功能障礙，因此，預防肢體缺血/再灌注致遠隔器官損傷的研究具有重要意義［2，8］。多項研究表明，藥物預處理可以提前啟動內源性保護機制，不僅減輕缺血器官損害，對遠隔器官也有保護作用［10-12］，如王宇等［13］研究指出氟醚和異丙酚均可減輕膝關節韌帶修復術患者骨科止血帶誘發的下肢缺血再灌注損傷，血清MDA和腫瘤壞死因子-α濃度及其增長率較對照組顯著降低；還有研究表明右美托咪定應用于下肢手術老年患者，可有效減少由于使用止血帶所導致的氧化應激及炎性反應，顯著提高SOD含量，使MDA、C反應蛋白、白細胞介素-8及人腫瘤壞死因子-α水平均明顯降低［14］。中藥丹參注射液通過抑制血清MDA及促炎癥因子白細胞介素-6、白細胞介素-10的表達，提高SOD水平，從而降低骨科止血帶所致下肢手術患者的缺血/再灌注損傷［15］。但鮮見GDI在骨科止血帶損傷中的相關研究。

GDI主要有效成分包括銀杏黃酮苷、銀杏苦內酯、白果內酯和雙嘧達莫。銀杏葉提取物可清除氧自由基，抑制細胞凋亡；特異性拮抗N-二甲基亞硝胺受體，對抗興奮性氨基酸的毒性作用；改善微循環，增加紅細胞變形能力［16-17］。銀杏內酯與血小板活化因子結構相似，能競爭性損壞血小板活化因子在體內的不良作用，減少血小板的活化與聚集，降低血黏度，抑制毛細血管高通透性、炎癥與過敏反應，從而保護組織；銀杏黃酮苷是氧自由基的捕捉劑和清除劑，參與清除超氧陰離子，抑制脂質過氧化反應，保護細胞［18-19］。王靜等［3］研究GDI預處理對大鼠離體心臟缺血/再灌注損傷的影響，結果發現實驗組動物心肌乳酸脫氫酶和肌酸激酶的釋放量降低，活性減弱，線粒體內Ca2+超載減少，且線粒體內酮戊二酸脫氫酶含量升高，說明銀杏達莫可能通過抑制鈣超載、增強線粒體酶活性以穩定線粒體能量代謝，起到緩解缺血/再灌注誘導心肌細胞損傷的作用。

GDI還可用于臨床骨科，骨科醫生主要應用GDI來預防骨科術后肢體深靜脈血栓的形成。王照平等［7］研究指出GDI聯合低分子肝素鈣使骨科術后下肢深靜脈血栓的發生率顯著減小，對照組發生率為9.8%，治療組僅為2.7%，兩組比較差異有統計學意義；何嘉等［20］探討GDI對38例行髖、膝關節置換術患者術后深靜脈血栓形成的預防效果，結果發現研究組術后深靜脈血栓發生率為2.63%，顯著低于對照組的10.53%；另有李江偉等［21］研究提示GDI聯合低分子肝素鈉不僅能降低63例行髖、膝關節置換術患者術后下肢深靜脈血栓的發生率，還能改善血液高凝狀態，延長部分凝血活酶時間及凝血酶原時間。GDI與氧化應激關系密切。銀杏達莫針劑可通過降低MDA和升高SOD減輕油酸所致家兔急性肺損傷的氧化應激作用［22］。多項臨床研究表明，GDI可通過抑制血清MDA等水平，上調SOD表達，改善糖尿病腎病患者氧化應激狀態［23-24］；如時黛等［23］使用GDI治療43例早期糖尿病腎病患者，治療2周后可使血清MDA水平較對照組顯著降低，SOD濃度則明顯升高。

周學才等［25］研究GDI治療有助于緩解急性心肌梗死行急診介入治療后缺血/再灌注損傷，觀察組患者血漿肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白含量低于對照組；血漿炎性因子基質金屬蛋白酶2、基質金屬蛋白酶9含量低于對照組，基質金屬蛋白酶抑制劑1含量高于對照組；同時觀察組患者血漿MDA含量低于對照組，而谷胱甘肽、SOD含量則高于對照組，說明GDI該作用可能是通過緩解炎性反應和氧化應激反應來實現的，與本研究中部分結果一致。本研究結果指出，骨科止血帶誘發肢體缺血/再灌注后，對照組患者氧化應激指標MDA和LDH含量顯著增高，SOD含量顯著下降。GDI組患者缺血/再灌注后MDA和LDH含量與對照組比較顯著降低，SOD含量顯著上升，提示GDI處理可緩解機體氧化應激反應，起到抵抗止血帶所致缺血/再灌注誘發骨科術后氧化應激損傷的作用，與畢國慶等［15］研究丹參注射液緩解缺血/再灌注損傷的結果相一致。

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Effects of Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection on the postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet

XIE Yuhui1ZHAO Shenghui2RAN Maoting1
1.Department of Pharmacy，Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City，Chongqing401331，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City，Chongqing401331，China

R68

A

1674-4721（2016）09（c）-0151-04

2016-06-08本文編輯：張瑜杰）

國家科技支撐計劃項目（2008BAI65B05）；重慶沙坪壩區社會發展領域科技項目（201318）。

謝玉惠（1965-），女，副主任中藥師；研究方向：臨床藥學。