多模式社區日間康復對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響

范　瑜

四川大學華西醫院心理衛生中心，四川成都610041

多模式社區日間康復對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響

范瑜

四川大學華西醫院心理衛生中心，四川成都610041

目的分析多模式社區日間康復對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響。方法將2013年10月～2015年10月成都市武侯區玉林社區衛生服務中心在冊的精神分裂癥致殘者36例納入本次研究，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各18例。對照組接受常規社區干預，觀察組接受多模式社區日間康復。對比兩組患者的共情能力、精神癥狀及康復效果。結果觀察組患者干預后觀點采擇、想象力、共情性關心、個人痛苦登等共情能力評分高于對照組患者（P<0.05）；觀察組陽性與陰性癥狀量表（PANSS）中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值低于對照組（P<0.05）；觀察組Morningside康復狀態量表（MRSS）中依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現等評分低于對照組患者（P<0.05）。結論多模式社區日間康復可優化精神分裂癥致殘者精神癥狀，促進患者的身心康復，具有積極的臨床意義。

精神分裂癥致殘者；多模式社區日間康復；精神癥狀

［Abstract］Objective To analyze the influence of multi-mode community day rehabilitation on psychiatric symptoms of schizophrenia invalids.Methods 36 schizophrenia invalids in Yulin Community Health Service Centre of Wuhou District in Chengdu City from October 2013 to October 2015 were chosen as study subjects and divided into the observation group and the control group using random number table method，each group had 18 cases.Patients in the control group received conventional community intervention，patients in the observation group received multi-modal community day rehabilitation.The empathy，psychiatric symptoms and rehabilitation effect in the two groups were compared.Results The empathy scores of perspective taking，imagination，empathic concern，personal suffering in the observation group were higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Positive score，negative score，general pathology score and the total score of PANSS scale，and dependency，mobility，social skills，symptoms of behaviorv of MRSS scale in the observation group were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion Community day rehabilitation mode can optimize psychotic symptoms of schizophrenia invalids，promote physical and psychological rehabilitation of patients with positive clinical significance.

［Key words］Schizophrenia invalids；Multi-mode community day rehabilitation；Psychiatric symptoms

精神分裂癥患者除了住院治療以外，目前社區康復模式在國內也逐步興起。國內外研究均顯示，社區康復具有投入低、覆蓋廣的特點，在確保精神分裂癥患者接受最大程度的康復干預的同時，有效節約了衛生資源［1-2］。由于精神分裂癥的致殘率極高，許多患者出院進行社區康復時已經存在明顯殘疾，因此社區康復的有效與否與精神分裂癥致殘患者的最終結局密切相關［3-4］。本次研究主要分析多模式社區日間康復對精神分裂癥致殘者精神癥狀的影響，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2015年10月成都市武侯區玉林社區衛生服務中心在冊的精神分裂癥致殘者36例納入本研究。入選標準：①符合精神分裂癥的診斷標準；②小學及以上文化程度且理解能力正常；③能夠配合完成社區干預。排除標準：①妊娠或者哺乳期女性；②伴腦部良惡性腫瘤性疾病；③伴心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙；④患者家屬自愿放棄治療；⑤臨床資料缺失或者不完整。

采用隨機數字表法將入組患者分為觀察組及對照組，每組各18例。對照組中男10例，女8例；年齡21～59歲，平均（40.27±5.48）歲；病程1～6年，平均（3.17±0.45）年。觀察組中男9例，女9例；年齡21～58歲，平均（40.51±5.27）歲；病程1～5年，平均（3.09±0.43）年。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料分布差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組接受社區常規干預，社區人員記錄患者的基本信息并定期進行家訪，對患者的服藥依從性、病情嚴重程度進行評價，對其主要照料者進行基礎的健康宣教。

觀察組接受多模式社區日間康復。①醫護工作小組：由精神科醫師、全科醫師、護士、街道助殘員等組成醫療團隊，按照各司其職、統一協助的原則實施各項干預措施［5］。②支持性心理治療：精神科及全科醫師為精神分裂癥致殘者提供個體化的心理干預，主要包括患病后的心境、家屬的不理解、社會的歧視等。通過傾聽、指導、鼓勵、促進自助等方式，每隔1周進行1次，每次持續時間30 min左右。責任醫師幫助患者及其主要照料者積極面對自身核心問題，使患者學會自我管理及自我放松，緩解精神病癥狀［6］。③社會技能康復：由精神科醫師及全科醫師擔任康復治療師，采取8～10人一組進行集合性訓練，每周進行2次訓練，每次持續時間60～90 min，具體包括生活自理技能、人際交往技能、角色扮演技能、認知能力等訓練。④職業康復：采用小組形式進行職業康復訓練，每組8～10人，由街道助殘員負責，每隔1周開展1次，主要訓練項目包括產品外包裝盒制作、清點原料、發料加工、成品裝箱、電腦錄入、結算等［7］。⑤專題講座：每月開展1次專題講座，由區精神衛生中心專家授課，重點講授精神衛生知識、康復技能知識。⑥藥物指導：向患者及其主要照料者系統講解精神分裂癥病因、發病過程、藥物治療作用及副作用、維持治療的重要性等。共干預6個月。

1.3觀察指標

1.3.1共情能力采用中文版人際反應指針量表（IRIC）測量患者的治療前后共情能力，該量表包括觀點采擇（PT）、想象力（FS）、共情性關心（EC）、個人痛苦（PD）4個方面，共22個條目，采用0～4級評分，總得分最高88分，最低0分，評分值越高，表明共情水平越高。

1.3.2精神癥狀采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評價患者的干預前后精神癥狀，包括7項陽性量表、7項陰性量表、16項一般精神病理量表，分為0～7級評分，陽性、陰性量表得分范圍均為7～49分，一般精神病理量表得分范圍為16～112分，分值越高，表明病情越嚴重。

1.3.3康復效果采用Morningside康復狀態量表（MRSS）評價患者的康復質量，包括依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現4部分，包括28個項目，采用0～7級評分，總得分范圍為0～196分，分值越高，表明康復狀態越差。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組干預前后共情能力評分比較

干預前兩組患者的共情能力評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組患者的觀點采擇、想象力、共情性關心、個人痛苦評分均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者接受多模式社區日間康復干預后，共情能力中的觀點采擇、想象力、共情性關心、個人痛苦登評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組干預前后共情能力評分比較（分，）

表1　兩組干預前后共情能力評分比較（分，）

組別例數觀點采擇干預前干預后t值P值想象力干預前干預后t值P值觀察組對照組18 18 8.452 5.963 <0.05 <0.05 9.591 6.138 <0.05 <0.05 t值P值8.36±0.92 8.41±0.95 0.218 >0.05 14.28±1.94 10.17±1.53 6.394 <0.05 8.74±0.95 8.81±0.92 0.193 >0.05 15.31±1.78 11.05±1.32 6.783 <0.05組別例數觀察組對照組共情性關心干預前干預后t值P值個人痛苦干預前干預后t值P值18 18 8.293 5.529 <0.05 <0.05 7.796 5.236 <0.05 <0.05 t值P值9.11±1.02 9.32±1.17 0.163 >0.05 16.32±2.14 10.67±1.94 7.932 <0.05 8.34±0.85 8.16±0.89 0.257 >0.05 14.37±1.59 9.13±0.96 8.172 <0.05

2.2兩組干預前后精神癥狀評分比較

干預前兩組患者PANSS評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組患者PANSS量表中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者干預后PANSS量表中陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均低于對照組患者，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表2。

2.3兩組干預前后康復效果評分比較

干預前兩組患者康復效果評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組患者MRSS量表中依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現評分均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者干預后依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2　兩組干預前后PANSS評分比較（分，）

表2　兩組干預前后PANSS評分比較（分，）

組別例數陽性評分干預前干預后t值P值陰性評分干預前干預后t值P值觀察組對照組18 18 22.592 11.394 <0.05 <0.05 12.492 6.795 <0.05 <0.05 t值P值24.38±3.29 25.17±3.47 0.218 >0.05 6.48±0.72 12.93±1.84 8.394 <0.05 20.17±3.29 20.58±2.76 0.163 >0.05 9.23±1.17 15.47±2.18 9.271 <0.05組別例數觀察組對照組一般病理評分干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值18 18 8.598 6.239 <0.05 <0.05 13.420 8.759 <0.05 <0.05 t值P值38.46±4.18 38.59±4.52 0.143 >0.05 19.63±2.17 25.47±3.29 8.495 <0.05 84.36±9.14 85.29±9.63 0.239 >0.05 34.27±4.19 51.55±6.28 11.274 <0.05

表3　兩組患者的干預前后MRSS評分比較（分，）

表3　兩組患者的干預前后MRSS評分比較（分，）

組別例數依賴性干預前干預后t值P值活動能力干預前干預后t值P值觀察組對照組t值P值18 18 23.17±2.94 22.85±2.85 0.176 >0.05 15.43±1.93 20.37±1.84 6.483 <0.05 7.583 5.592 <0.05 <0.05 15.49±2.05 16.17±2.13 0.216 >0.05 9.14±1.02 13.58±1.75 7.293 <0.05 8.996 6.212 <0.05 <0.05組別例數觀察組對照組社交能力干預前干預后t值P值癥狀行為干預前干預后t值P值18 18 9.281 6.429 <0.05 <0.05 7.694 6.028 <0.05 <0.05 t值P值20.16±2.75 20.37±2.81 0.174 >0.05 13.21±1.76 17.54±2.15 7.382 <0.05 13.84±1.75 14.29±1.68 0.153 >0.05 9.11±1.15 13.05±1.74 6.931 <0.05

3　討論

精神分裂癥是病因未明的重性精神病，多于青壯年緩慢起病，臨床中表現為思維、知覺、情感、行為等綜合癥狀，患者早期意識及認知正常，隨著疾病加重或者反復發作，逐步出現認知功能損傷甚至精神殘疾。相關研究發現，精神分裂癥致殘率高達93.8%，且病情遷延的患者終生致殘率為68.8%，精神分裂癥患者平均壽命縮短25年左右，足見其危害嚴重性及早期干預的必要性［8］。精神分裂癥致殘是指患者疾病持續1年以上未愈，存在認知、情感及行為障礙，導致患者日常生活及社會參與異常［9］。精神分裂癥致殘者多數病情嚴重，需要針對性干預以避免疾病進一步發展以及殘疾程度的加重，但是目前由于住院醫療資源的短缺，精神分裂癥致殘患者的主要治療陣地為家及社區，社區干預也成為左右精神分裂癥致殘患者病情走向的最重要因素之一，國內較多學者提出應加強社區干預支持力度，重視社區干預在精神分裂癥治療中的作用［10-11］。

日間康復是介于門急診與住院之間的一種診療模式，以出院后需要重新適應社會的精神障礙患者為主要康復對象，由專業康復師對患者進行病情評估并制訂合理的康復計劃［12-13］。精神分裂癥患者白天進入社區進行康復治療，晚上在家中正常生活，在各類日間診療活動中訓練患者學習基本生活技能，優化社會功能，提高治療依從性。目前多模式社區日間康復已經在一些中大型城市獲得試點應用，多數學者對該模式在促進精神分裂癥患者回歸社會方面的作用持肯定態度，但是關于多模式社區日間康復的研究報道仍處于初級階段，需要更多的臨床實踐加以明確其在優化患者精神病癥狀、認知功能、社會功能等方面的作用。本次研究將多模式社區日間康復用于精神分裂癥致殘患者的干預中，將個體化指導與群體化干預相結合，使患者的治療完成院內向院外的平穩過渡。通過與常規干預組患者的精神癥狀及康復質量進行對比，明確多模式社區日間康復對精神分裂癥致殘患者的意義［14］。

精神分裂癥患者存在共情加工缺陷，歸因和共情是一種高級社會認知功能，反映機體對他人心理狀態推斷的認知加工過程［15］。研究發現，精神分裂癥患者存在歸因方式障礙，易將正性事件歸因于自我，將負性生活事件歸因于外部他人，故具有強烈的責備他人傾向，表現為共情缺陷，這也是患者負性情緒積累、人格逐步扭曲的根本原因之一［15］。IRI-C量表是判斷精神分裂癥患者共情能力的最常用量表，從觀點采擇、想象力、共情性關心、個人痛苦4方面進行全方位分析，結果發現，觀察組患者的干預后以上4項指標分值均較高，提示多模式社區日間康復干預有助于提升精神分裂癥致殘患者的共情能力，這是患者病情優化的一個重要表現，說明社區日間康復干預對提高患者的認知能力有益。精神癥狀變化是判斷精神分裂癥治療有效與否的最基本、最主要指標之一，PANSS量表也是精神分裂癥患者最常用的疾病嚴重程度判斷量表，其評分值與精神分裂癥患者病情嚴重程度、遠期殘疾程度等均具有直接相關關系［16］。本次研究中觀察組患者的干預后陽性評分、陰性評分、一般病理評分及總分值均大幅降低，提示多模式社區日間康復可有效優化精神分裂癥致殘患者的精神病癥狀，在降低患者病情嚴重程度、抑制精神殘疾持續加重方面具有正面作用。這主要與社區康復中個體化的支持性心理治療緩解患者的恐懼不安，群體化干預提升患者的社會技能相關［17-20］。

WHO倡導神經分裂癥以社區為基礎開展非住院化康復模式，將患者的康復重點逐步由醫院轉向社區。本次研究中觀察組患者接受多模式社區日間康復干預，采用群體化干預及個體化指導為主要手段，結合支持性心理干預、社會技能訓練、健康教育等措施，促進精神分裂癥患者的全方面功能恢復［21-22］。MRSS量表可以客觀判斷精神分裂癥患者的康復效果，結果發現觀察組患者的依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現評分值均較低，提示患者的康復效果較好。

綜上所述，多模式社區日間康復可優化精神分裂癥致殘者精神癥狀，促進患者的身心康復，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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Influence of multi-mode community day rehabilitation on psychiatric symptoms of schizophrenia invalids

FAN Yu
Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University，Sichuan Province，Chengdu610041，China

圖1　正常腦膜與腦膜瘤中MCM2表達情況（400×）（見內文第40頁）

圖2　正常腦膜與腦膜瘤中E2F3表達情況（400×）（見內文第40頁）

R749.3

A

1674-4721（2016）09（c）-0184-05

2016-06-22本文編輯：程銘）