基于東方醫院住院患者醫保支付情況的疾病分析

岳明欣　賈　宇　余學杰

1.北京中醫藥大學東方醫院信息辦，北京100078；2.北京中醫藥大學計算機教研室，北京100029

基于東方醫院住院患者醫保支付情況的疾病分析

岳明欣1賈宇1余學杰2▲

1.北京中醫藥大學東方醫院信息辦，北京100078；2.北京中醫藥大學計算機教研室，北京100029

目的分析基于東方醫院（以下簡稱“我院”）住院患者醫保支付的疾病情況，論述住院患者醫保支付的主要疾病，提出醫院控制醫療費用的重點部分和環節，以達到平衡年度醫院醫保支付總額度的要求。方法2012年1月～2014年12月對我院醫保住院患者的相關資料進行分析，以醫院每年醫保支付費用為基礎，對住院醫保支付費用的去向進行分析，重點分析年度醫保費用占用比例較高的科室與疾病。結果2012～2014年度全院支付總費用與醫保支付費用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費用與醫保支付費用占30.0%以上，而醫保支付比例都在76.0%以上。支付總費用與醫保支付費用占據前兩位科室都為腫瘤科與心血管內科，支付總費用與醫保支付費用在32.0%以上，醫保支付比例也都在76.0%以上。結論東方醫院住院患者醫保支付主要為腫瘤病與冠心病，需要完善和提高腫瘤病、冠心病、腦梗死、糖尿病等疾病的治療，加大措施降低平均住院天數、藥品費比例，加快床位周轉。

東方醫院；醫療保險；住院費用；醫保支付；疾病

［Abstract］Objective To analysis the diseases situation based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital，discuss the major diseases by the medical payment，put forward hospital control key parts of medical expenses and links，to achieve the balance of every year hospital medical insurance and the total amount of payment.Methods From January 2012 to December 2014，related data of medical-insured patients in our hospital were given analysis，based on cost of payment of annual hospital medical insurance，the whereabouts hospitalized medicare payments were analyzed，relative higher proportion of departments and disease of annual medicare cost occupy were selectively analysed.Results The hospital pay total cost and medicare payment costs were increased year by year，which tumor disease and coronary heart disease payment of the total costs and health insurance payment costs accounted for more than 30.0%，and medical insurance payment accounted the proportion of 76.0%.The top two payment of the total cost of health insurance payments departments were oncology and cardiovascular medicine that accounted for more than 32.0%，the proportion of Medicare payments was also more than 76.0%.Conclusion Dongfang Hospital inpatient medical insurance payments for the main support are cancer disease and coronary heart disease.It is required to improve the treatment of tumor diseases，coronary heart disease，cerebral infarction and diabetes disease increase measures to reduce the average hospitalization days，the proportion of drug costs，and accelerate the turnover of beds.

［Key words］Dongfang hospital；Medical insurance；Hospitalization expenses；Medical insurance payment；Disease

隨著人們生活水平的日益提高，人們對醫療衛生服務需求也不斷增長。實現“低水平、廣覆蓋、多層次、多方負擔、統籌結合”的基本思路是醫保支付的目標，不過當前醫療費用的過快增長是我國政府和社會關注的熱點，如何有效地控制醫療費用的不正常上漲，已成為當前我國醫療保險（醫保）事業的重心［1-2］。一種好的醫保支付方式既能把醫療費用控制在比較合理的范圍內，刺激醫療機構提高衛生服務效率，又能減輕居民經濟負擔，創造更多的社會價值［3］。我國現階段實行的是典型的二萬元化醫療保障體系，包括新型合作醫療保險、城鎮職工醫療保險、商業醫療保險、城鎮居民醫療保險、補充醫療保險和社會醫療救助等［4-5］。但是醫保度實施中涉及到一個敏感而重要的問題就是醫療費用的控制，要保證醫保費用的效率最大化，就必須確保醫保費用支付的合理性［6］。特別是當前住院定額的確定涉及到多種因素，并沒有一個確定住院定額的量化標準，同一疾病在不同級別的醫院診治，醫保費用和個人支付的費用都不一樣，也使得醫保支付方面存在不公平的現象，導致工資低的人大量參保，工資高的人不愿意參保，可能會影響參保人的積極性，影響基金的運行安全［7-9］。本研究分析了基于東方醫院（以下簡稱“我院”）住院患者醫保支付情況的疾病情況，論述住院患者醫保支付的主要疾病，提出醫院控制醫療費用的重點部分和環節，以達到平衡年度醫院醫保支付總額度的要求?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1研究對象

收集我院2012年1月～2014年12月住院患者的病案資料，納入標準：住院天數超過2 d（包括2 d）的患者，納入科室包括腫瘤科、心血管內科、腦病科、骨科、呼吸病科、腦外科、周圍血管科、內分泌科、血液科、消化科；病種包括腫瘤病、冠心病、腦梗、糖尿病、支氣管、骨折等。排除標準：由于經濟原因在病情還未穩定的情況下要求出院的患者，以及記錄信息不完整的患者病案。其中2012年的病例數為10 733例，2013年的病例數為11 973例，2014年的病例數為12 288例。

1.2調查內容

根據患者的住院科室與疾病類別進行分類調查分析，同時記錄患者的性別、年齡、住院天數、支付總費用、醫保支付費用，計算醫保支付全院比例、醫保支付比例。

1.3統計學方法

將所有調查的病案數據用office access 2010建立數據庫，對住院患者醫療費用按不同科室與疾病類別等進行描述性統計，以醫院每年醫保支付費用為基礎，對住院醫保支付費用的去向進行分析，重點分析年度醫保費用占用比例較高的科室與疾病，分析結果導出為Excel表格。

2　結果

2.1住院患者不同病種的醫保支付情況

經過調查與計算分析，2012～2014年度全院支付總費用與醫保支付費用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費用與醫保支付費用占30.0%以上，而醫保支付比例都在76.0%以上。見表1。

2.2住院患者不同科室的醫保支付情況

按照科室進行分類分析，2012～2014年度全院的支付總費用與醫保支付費用占據前兩位科室都為腫瘤科與心血管內科，支付總費用與醫保支付費用占32.0%以上，醫保支付比例也都在76.0%以上。通過年度醫保支付費用情況逐年對比（科室及疾?。?，腫瘤科與心血管內科患者的藥品、診療為主要支出。見表2。

表1　2012～2014年度全院住院患者不同病種的醫保支付情況

表2　2012～2014年度全院住院患者不同科室的醫保支付情況

3　討論

在當前我國醫保支付體系中，城鎮已初步建立起社會統籌和個人賬戶相結合的城鎮基本醫療保障體系，農村實行的是新型合作醫療保障制，兩者在保障城鄉居民醫療需求方面起到了積極作用，但是也存在一些不可忽視的問題，需要后續進行完善與改進［10-11］。而我國醫療改革的成功與否，關鍵在于政府的補償機制能否到位以及醫保支付方式的科學合理，因此尋找到適合我國特色的支付方式，對醫改的成功與否意義重大。

當前醫保支付費用與醫療支付總費用的上漲固然有老齡化、患者渴望得到更好的醫療服務質量、物價上漲、醫療技術進步等原因，但在醫院管理方面，控制藥品濫用、減少重復或過度的醫療也是醫院方降低費用的有效途徑［12-13］。而作為管理醫保支付的部門，可以考慮使用分型理論來控制醫療費用的不合理上漲，合理支付醫院所產生的醫保費用［14］。本文借助病例分型的理論體系，采取了科室與病種的兩種方法比較醫保支付的核心指標，目的是強化疾病分類的管理理念，同時分析患者住院情況，剖析醫保支付費用產生的真正原因。本文經過調查與計算分析，2012～2014年度全院支付總費用與醫保支付費用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費用與醫保支付費用占30.0%以上，而醫保支付比例都在76.0%以上。2012～2014年度全院的支付總費用與醫保支付費用占據前兩位科室都為腫瘤科與心血管內科，支付總費用與醫保支付費用占在32.0%以上，醫保支付比例也都在76.0%以上。說明腫瘤科與心血管內科患者的藥品、診療為醫院總費用與醫保費用的主要支出。

醫保支付的形式對醫療衛生服務供方的行為和具有較強的作用，支付制度的改革與完善是控制衛生費用的有效方法。而對腫瘤科與心血管內科患者住院醫保支付費用的影響因素進行研究，找出其主要影響因素，采取針對性對策和措施，可以將醫保支付費用控制在一個切實合理的范圍內，對醫院合理分配和有效使用醫療資源、采取合理的經營行為、提高醫療質量具有積極的意義［15-16］。單病種醫療費用的管理是醫院經營工作中的一項重要內容，其主要是通過強化單病種及參?；颊叩馁M用管理及控制，降低藥品費及手術材料費在總收入中的比重，進一步調整費用結構，適當提高檢查、治療費在總收入中的比重，使醫院的參保醫療收入結構更加趨于合理和完善［17］。單病種醫療費用的管理也可以更具體、直接地對腫瘤科與心血管內科患者診治情況進行質量控制，并及時糾偏，不僅可以提高醫療質量管理水平，還能相對準確地進行質量評價，從而控制醫療費的不合理增長。同時需要引入病例分型質量費用管理，以病例分型為核心，將所有疾病醫療服務量納入標準化管理，能有效評價醫療質量及費用，強化內部管理，促進整體醫療服務質量提高；也此舉有利于引導醫務人員對不同病情的患者，避免小病大治、急病慢治，能夠發揮引導規范診療行為的目的［18］。比如某某地區對某市12家定點醫療機構出院病例數據進行分析顯示腫瘤科與心血管內科的醫保支付占比很大，病例分型后同病種同型病例，醫保支付占比有所減少［19］。而病種支付標準也要體現動態性，即要根據時間調整變化，要根據物價指數、醫療收費標準、醫療技術的發展等的變化等因素進行動態調整。最后需要依法管理執行醫療保障制度，隨著籌資水平和參保覆蓋面的擴大，逐步提高統籌比例；完善和提高腫瘤病、冠心病、腦梗、糖尿病等疾病的治療，加大措施降低平均住院天數、藥品費比例，加快床位周轉［20-21］。

綜上所述，2012～2014年度基于東方醫院住院患者醫保支付都以腫瘤科與心血管內科患者為主要支出，逐步提高統籌比例和病例分型管理、單病種醫療費用管理能有利于醫院控制醫療費用，達到平衡年度醫院醫保支付總額度的要求。

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Analysis of diseases based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital

YUE Mingxin1JIA Yu1YU Xuejie2▲
1.Information Office，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；2.Department of Computer Science，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

R197

A

1674-4721（2016）09（c）-0147-05

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

北京中醫藥大學基本科研面上項目（2015-jms-145）。