短程圍術期抗菌藥物預防陰式子宮切除加網片盆底重建術術后感染的效果

姚曉燕　朱玲仙　金　燦

浙江省嘉興市婦幼保健院藥劑科，浙江嘉興314051

短程圍術期抗菌藥物預防陰式子宮切除加網片盆底重建術術后感染的效果

姚曉燕朱玲仙金燦

浙江省嘉興市婦幼保健院藥劑科，浙江嘉興314051

目的分析圍術期短程抗菌藥物預防陰式子宮切除術加網片盆底重建術術后感染的效果。方法選取嘉興市婦幼保健院2014年1～12月行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的55例患者作為對照組，采取長程抗菌藥物預防策略（＞48 h）；2015年1～12月行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的63例患者作為研究組，采取短程抗菌藥物預防策略（≤48 h）。比較兩組圍術期預防使用的抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用、住院總費用及手術部位感染率、尿路感染率、發熱情況。結果研究組與對照組的圍術期預防使用的抗菌藥物使用率均為100%，研究組手術部位感染率、尿路感染率、發熱率分別為3.2%、6.3%、3.1%，對照組分別為1.8%、9.1%、1.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的平均住院時間、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物費用與住院總費用分別為（9.8±2.0）d、（48.1±3.2）h、（527.0±170.6）元和（17 342.1±3349.7）元，均低于對照組的（12.7±2.2）d，（95.8±6.1）h，（770.4±187.1）元和（18 719.7±3170.2）元，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論對于需行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的患者，實施短程圍術期抗菌藥物預防策略的優勢更加明顯，不僅能與長程預防策略的臨床療效相似，而且能明顯降低抗菌藥物費用和住院費用。

盆底重建；網片；圍術期；抗菌藥物；感染

［Abstract］Objective To analyze the effect of perioperative short-term prophylactic antibiotics on the prevention of surgical infections in vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction.Methods Fifty-five cases with pelvic floor reconstruction after vaginal implantation from January to December in 2014 were selected as the control group，and were given long-term（longer than 48 h）antibacterial drug prevention.Meanwhile，63 cases from January to December in 2015 were taken as the research group and proviced the short-term antibacterial drug prevention strategy（shorter than 48 h）.The utilization rate of antibiotics，the cost of antibiotics and hospitalization，the infection rate of surgical site，as well as the incidence of urinary tract infection and fever were compared between the two groups in perioperative period.Results The average stay，use time of antibiotics，the total cost of antibiotics and inpatients expenses in the research group［（9.8±2.0）d，（48.1±3.2）h，（527.0±170.6）yuan and（17 342.1±3349.7）yuan］were lower than those of the control group［（12.7±2.2）d，（95.8±6.1）h，（770.4±187.1）yuan，（18 719.7±3170.2）yuan］，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion For patients who need to be treated by vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction，the implementation of short-term perioperative antimicrobial drug prevention strategy has more prominent clinical benefits not only on similar clinical efficacy but also on reduced expense of antibiotics and hospitalization.

［Key words］Pelvic floor reconstruction；Mesh；Perioperative period；Antibiotics；Infection

盆腔臟器膨出（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見疾病［1］，主要表現為不同程度的子宮脫垂，陰道前后壁膨出，常合并壓力性尿失禁。傳統的治療方式主要為子宮切除術，隨著各種網片材料的應用，近年來盆底修補和重建手術有了較大的進步，但不可回避免感染的問題。現階段臨床采用圍術期抗菌藥物預防用藥，明顯降低了手術后的感染。查閱相關文獻報道，短程與長程圍術期抗菌藥物預防經陰道植入網片盆底重建手術部位感染及兩種方案評價臨床經濟效益的文獻不多。故筆者整理浙江省嘉興市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）2014～2015年行陰式子宮切除加網片盆底重建手術的118例患者，根據圍術期抗菌藥物預防用藥時間的長短和手術感染的情況進行對比分析，報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月在我院行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的55例患者作為對照組，采取長程抗菌藥物預防策略（＞48 h）；將2015年1～12月于我院行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的患者63例作為研究組，采取短程抗菌藥物預防策略（≤48 h）。兩組患者術前均無感染，血常規檢查無異常，體溫正常；在行圍術期預防給藥前72 h內未使用過抗菌藥物。兩組患者年齡、孕次、產次、體重指數和術前盆腔器官脫垂（POP-Q）分度情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，納入患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

本次所有患者均為同一醫師主刀，手術方式均為陰式子宮切除術加網片盆底重建術。圍術期預防用藥品種為注射用頭孢噻肟鈉（華北制藥河北藥業有限公司；規格：0.5 g/瓶；批號VF3131007）+甲硝唑氯化鈉注射液（浙江濟民制藥股份有限公司；規格：0.5 g/袋；批號131230E23）。對β-內酰胺類過敏患者為克林霉素磷酸酯注射液（無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司；規格：0.6 g/瓶；批號130609）+硫酸依替米星注射液（無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司；規格0.1 g/支；批號13080208）。給藥方式：均在皮膚、黏膜切開前0.5～2 h內或麻醉開始時給予頭孢噻肟鈉2 g+ 0.9%氯化鈉100 mL靜脈輸注給藥（對β-內酰胺類過敏患者為克林霉素0.6 g+0.9%氯化鈉100 mL），在輸注完畢后開始手術，術后再給予頭孢噻肟鈉2 g+0.9%氯化鈉100 mL，bid，ivgtt和甲硝唑氯化鈉0.5 g，bid，ivgtt（對β-內酰胺類過敏患者為克林霉素0.6+0.9%氯化鈉100 mL，bid，ivgtt和硫酸依替米星0.2 g+0.9%氯化鈉250 mL，qd，ivgtt）。給藥時間：均從醫囑中根據護士的執行時間與停止時間計算，≤48 h的為短療程預防用藥，＞48 h的為長療程預防用藥。

1.3觀察指標

記錄兩組患者發生手術部位感染發生例數、尿路感染例數、發熱例數（手術48 h后每隔6 h連續2次測體溫≥38℃；術后第3天行血液常規檢測正常）、抗菌藥物使用情況、住院時間、抗菌藥物費用、住院總費用。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者住院時間、抗菌藥物使用天數和各項費用等情況比較

經過不同療程的圍術期抗菌藥物預防，兩組患者的抗菌藥物使用率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）；而平均住院時間、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物費用及住院總費用比較，研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組患者平均住院時間、抗菌藥物使用率、使用時間及費用等情況比較（）

表2　兩組患者平均住院時間、抗菌藥物使用率、使用時間及費用等情況比較（）

組別平均住院時間（d）抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用時間（h）抗菌藥物費用（元）住院總費用（元）對照組（n=55）研究組（n=63）P值12.7±2.2 9.8±2.0＜0.05 100 100＞0.05 95.8±6.1 48.1±3.2＜0.05 770.4±187.1 527.0±170.6＜0.05 18 719.7±3170.2 17 342.1±3349.7＜0.05

2.2兩組患者術后感染情況比較

兩組手術部位感染率、尿路感染率、發熱率及總發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3　兩組患者術后感染情況比較［n（%）］

3　討論

隨著醫療技術水平的突飛猛進及人類對生活水平的提高，人類人均壽命不斷延長，人口老齡化問題日趨嚴重，POP的發生率也逐年上升，這嚴重地影響著中老年婦女的生存質量［2-4］。近年來隨著盆底理論的發展及修補材料的發明應用，女性盆底修補重建技術有了突破性的進展。相對應用自體組織筋膜盆底重建手術，經陰道網片植入治療能最大限度地簡化手術操作，糾正中央缺陷和側方缺陷，實現手術的標準化和規范化，降低解剖學復發率，因此經陰道網片手術逐漸被接受，相關文獻也被大量報道。如孫志晶等［5］報道了2006～2008年277例經陰道網片全盆底重建手術的多中心前瞻性研究。馬寧等［6］也報道了170例Prolift網片全盆底重建術的療效觀查。Novara等［7］查閱了2004年發表的關鍵詞為Mesh的文獻共815篇，得出對于陰道壁膨出，傳統手術有效率約為50%，添加網片成功率在75%以上。這與Jonsson等［8］的報道相似。Neiminen等［9］的研究證實，加用網片和不加網片的解剖學復發率有明顯區別，分別為41%和13%，前者明顯高于后者，說明加用網片的治愈率有顯著提高.

陰式子宮切除術加網片盆底重建術是采用經陰道手術為切口，由于陰道本身為有菌腔道，陰道內存在著大量的潛在致病菌和非致病菌，這些都有可能導致術后內源性的感染。且其患者為老年患者，本身基體體抗力較弱，再加上手術的創傷使機體防御機制削弱，更易導致術后感染［9-13］。林琳等［14］報道普外科圍術期合理應用抗菌藥物，能對切口感染進行有效預防，具有比較顯著的效果。陰道切除術和骨科手術文獻也顯示，抗菌藥物圍術期預防后能有效減少感染［15-16］。因此若不合理使用抗菌藥物，就會打破體內的微生物平衡狀態，使耐藥菌率增加，術后感染率增加。本研究中兩組患者的抗菌藥物使用率都為100%，能有效預防手術的感染。

根據《抗菌藥物在圍術期的預防應用指南》［17］，選擇預防用抗菌藥物時應依據手術部位的常見病原菌及抗菌藥物的抗菌譜，本地區常見病原菌的耐藥情況和藥代動學特點，以及與術中應用的藥物沒有相互作用，除此之外還應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物品種。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［18］指出婦科主要的感染病原菌以革蘭陽性球菌為主，深部組織感染則以革蘭陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌為主。一般主要予第一、二代頭孢菌素（涉及陰道的加用甲硝唑），或頭霉素預防；若對β-內酰胺類過敏者，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。本研究圍術期預防用藥品種為注射用頭孢噻肟鈉+甲硝唑氯化鈉注射液；對β-內酰胺類過敏患者為鹽酸克林霉素磷酸酯+硫酸依替米星注射液。雖然頭孢噻肟鈉能有效殺滅陰式子宮切除術加網片盆底重建術期間引起感染的部分革蘭陰性致病菌、革蘭陽性致病菌及部分厭氧性致病菌，且其毒性較弱、組織滲透力強、血液中藥物濃度較高、組織內藥物濃度也較高，但無循證醫學依據，因此選用品種不合理。硫酸依替米星注射液為氨基糖苷類藥物，抗菌譜廣，對多數腸桿菌科細菌具有良好的抗菌活性，對流感嗜血桿菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌也有較好的抗菌作用。但依替米星價格較其他氨基糖苷類藥物高，為阿米卡星的幾十倍，從藥物經濟學考慮，選用品種欠合理。

陰式子宮切除術加網片盆底重建術由于網片價格昂貴，因此手術費用較高。本研究使用短程抗菌藥物預防策略后，抗菌藥物費用每人次為（527.0±170.6）元，住院總費用每人次為（17 342.1±3349.7）元；低于對照組長程抗菌藥物預防策略的（770.4±187.1）元和（18 719.7±3170.2）元，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。除此之外，使用短程抗菌藥物預防策略，能有效減少平均住院時間，從原來的平均住院時間為（12.7±2.2）d，縮短至（9.8±2.0）d，住院時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。戴森戈等［19］對盆腔炎產婦進行不同療程的圍術期抗菌藥物預防用藥，得知兩種方法的臨床效果相似，并能明顯減少住院時間，降低患者的醫療費用。因此使用短程圍術期抗菌藥物預防用藥，能有效降低患者的經濟的負擔，減少住院時間，降低醫療成本。

感染是盆底重建術中主要的并發癥，根據文獻報道其發生率為0～8%［20］，本研究長程與短程圍術期抗菌藥物預防術后的總感染率為12.7%與12.3%，要高于文獻報告的數據。其主要原因為所使用的網片的類型，我院采用的是聚丙烯材料網片，因其構成成分在對不可吸收補片進行合成的過程中為大孔中彌補小孔或多纖維絲材料，這使細菌極易停留在變成麻花狀的補片中［21］。但術前合理運用抗菌藥物，術中嚴格無菌操作，并有效避免對陰道黏膜的永久性縫線穿透，術后規范護理，即可使感染的發生率降低到最低［5］。本次研究中，采取不同療程的圍術期抗菌藥物治療后，兩組手術部位感染、尿路感染、發熱患者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種療程圍術期抗菌藥物預防得到的臨床效果相當，因此在兩組抗菌效果相當的前提下，縮短預防給藥時間是可行的。

我院是嘉興地區唯一的一家三甲婦幼保健院，盆底重建術也只有我院開展，因此合理使用抗菌藥物減少感染對本地區盆底手術有著至關重要影響。總之，對于需行陰式子宮切除術加網片盆底重建術的患者，實施短程圍術期抗菌藥物預防策略的優勢更加明顯，不僅能與長程預防策略的臨床療效相似，而且能明顯降低抗菌藥物費用和住院費用，減輕患者的經濟負擔，減少住院時間，節省醫療資源，減少抗菌藥物的使用，降低細菌耐藥率以及不良反應的發生率，符合醫院體制改革的可持續發展。

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Effect of short-term perioperative prophylactic antibiotics on prevention of surgical infections in vaginal hysterectomy and mesh pelvic floor reconstruction

YAO Xiaoyan ZHU Lingxian JIN Can
Department of Pharmacy，Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital，Zhejiang Province，Jiaxing314051，China

R713

A

1674-4721（2016）09（c）-0115-04

2016-06-21本文編輯：任念）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2013ZYC-B6）。