緊急宮頸環扎術8例臨床分析

林　芝　潘　勉

福建醫科大學附屬福建省婦幼保健院產科，福建福州350001

緊急宮頸環扎術8例臨床分析

林芝潘勉▲

福建醫科大學附屬福建省婦幼保健院產科，福建福州350001

目的探討緊急宮頸環扎術的臨床價值。方法選取2014年8月～2016年1月我院收治的晚期難免流產患者行緊急宮頸環扎術8例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果8例手術均順利完成，延長孕期6～119 d，除1例發生流產，余7例均獲得存活新生兒，無并發癥發生。結論作為針對宮頸機能不全致晚期難免流產的援救性手術，緊急宮頸環扎術能有效延長孕周，改善妊娠結局。

宮頸機能不全；晚期難免流產；宮頸環扎術；緊急宮頸環扎術

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of emergency cervical cerclage.Methods Retrospective analysis of 8 patients with late inevitable abortion in our hospital from Aug 2014 to Jan 2016，all of them underwent emergency cervical cerclage.Results 8 cases with emergency cervical cerclage were successfully completed，which prolonged the patient's pregnancy from 6 to 119 days.7 cases got survival neonatus，in addition to 1 case of abortion.There was no case of complications.Conclusion As for a rescue operation of late inevitable abortion caused by cervical incompetence，emergency cervical cerclage can effectively prolong gestational weeks and improve the outcome of pregnancy.

［Key words］Cervical incompetence；Late inevitable abortion；Cervical cerclage；Emergency cervical cerclage

宮頸機能不全（cervical incompetence）是引起晚期流產和早產的常見原因，其臨床特點是妊娠中期無痛性的宮頸擴張，導致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂，最終導致晚期流產和早產。宮頸環扎術（cervical cerclage）作為治療宮頸機能不全的主要方式，沿用至今已有50多年歷史。1996年ACOG指南建議對孕周小于28周的宮頸機能不全患者實施宮頸環扎術。根據手術時機的不同，宮頸環扎術可分為預防性宮頸環扎術、治療性宮頸環扎術及緊急宮頸環扎術3種［1］。緊急宮頸環扎術（emergency cervical cerclage）是指宮頸機能不全患者宮頸無痛性地擴張未及時發現、治療，當羊膜囊楔入宮頸管內甚至脫出宮頸外口時，為挽救未發育成熟的胎兒而采取的緊急手術。既往臨床證據表明，緊急宮頸環扎術作為宮頸機能不全者治療不及時的一種補救，其成功率明顯低于選擇性宮頸環扎術［2］。本院于2014年8月～2016年1月對8例患者實施了緊急宮頸環扎術，取得了良好效果，現將臨床資料結合相關文獻報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院于2014年8月～2016年1月實施緊急宮頸環扎術8例：年齡23～38歲；孕次1～5次；胎次0～1次；其中2例為雙胎妊娠，其余均為單胎妊娠；5例有人工/自然流產史，3例有中晚期流產史，本次妊娠前均無明確的宮頸機能不全診斷。8例患者臨床特點均為無痛性的宮頸管擴張，入院孕周為23+2～27+4周，4例由基層醫院轉診至我院。所有患者術前均經過詳細病史詢問，得到臨床和超聲檢查確診并排除胎兒畸形，了解宮縮情況排除早產臨產，排除宮內感染跡象后實施手術。8例患者的一般情況見表1。

1.2手術及監測方法

（1）麻醉方式：采用持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉方法。（2）手術方式：羊膜囊突出宮頸外口時，手術困難，在反復向上推壓回納羊膜囊時，羊膜自子宮下段分離，容易造成胎膜破裂，因此手術操作動作應盡可能輕柔，采用的術式應簡單易行，8例手術均采用McDonald術式，力求盡量縮短手術時間，減少感染機會及對宮頸的刺激。術中使用雙股7號縫線或強生無菌美司林帶雙頭線，于宮頸中上段近內口水平加固宮頸內口，縫扎以后檢查宮頸陰道部長度。（3）術后管理：患者術后臥床休息1周，予抑制宮縮治療，同時給予抗生素治療預防感染，禁止性生活及負重，監測宮頸管長度。通常在1～2周進行陰道窺器檢查并行經陰道部彩超測量宮頸管閉合線長度。

表1　8例患者的一般情況

1.3母兒結局

觀察指標包括分娩孕周、分娩原因、術后延長孕周時間、分娩方式、新生兒出生后1、5 min Apgar評分，新生兒出生體重及結局。

2　結果

2.1手術情況

8例手術均順利完成。例4患者宮口開5 cm，羊膜囊顯著膨出，術中取頭低臀高位，alis鉗鉗夾宮頸一周向外輕拉仍見羊膜囊少許膨出，置入12號Foley導尿管，囊內注入鹽水30 mL將羊膜囊還納至宮頸內口水平后實施環扎術，縫線打結后放掉導尿管囊內液體并拔出尿管。8例手術平均時間約30 min，術中出血少，無一例發生感染、宮頸撕裂等并發癥。術后測量宮頸管陰道部長度1.0～1.5 cm，除外例8于術后第6天流產，其余7例術后1～2周B超測量宮頸管閉合線1.4～2.7 cm，妊娠至28周測量宮頸管閉合線延長至2.0～3.2 cm。為排除選擇偏倚，上述B超測量均由同一超聲科醫師完成。

2.2妊娠結局及新生兒情況

妊娠時間延長6～119 d，僅有1例發生晚期流產，其余7例患者中例3、例5、例6發生早產，4例足月產（2例雙胎妊娠均延長至足月行選擇性剖宮產），9例新生兒（其中2例雙胎）均成活，出生體重1440～3400 g， 3例早產兒轉入NICU進一步診治，9～22 d后出院。例8患者術后反復出現宮縮，先后予鹽酸利托君、硝苯地平抑制宮縮并聯合使用陰道孕酮無明顯緩解，宮縮增強伴陰道血性分泌物，監測血象、CRP并無動態升高，術后第5天復查B超見宮頸管全程擴張，窺陰器撐開見宮頸外口輕度擴張，與患方充分溝通征求是否行再次環扎，其并無強烈繼續妊娠意愿，故放棄施行再次環扎術，予拆除縫線后流產。見表2。

表2　8例緊急環扎術患者的母兒結局

3　討論

3.1緊急宮頸環扎術的有效性

緊急宮頸環扎術是在宮頸機能不全的孕婦宮頸口顯著擴張，羊膜囊突向宮口甚至陰道內的情況下實施的援救性手術。過去十多年里，一些學者認為中孕期宮頸管的進行性擴張通常伴隨著子宮收縮、感染及胎膜早破，因此緊急宮頸環扎手術的有效性和安全性有待商榷［3］，至今仍鮮有大樣本量的隨機對照試驗。在發達國家，鑒于其先進的早產兒生命支持技術，某些指南已不推薦對孕周大于24周的患者實施緊急環扎術［4］。在我國，盡管新生兒救治水平迅猛發展，但據統計胎齡小于28周的早產兒存活率仍低于50%，幸存者多遺留有后遺癥［5］，且綜合我國對醫療消費相對較低的支持力度，對于宮口已經擴張、羊膜囊膨出面臨難免流產的患者，實施緊急宮頸環扎術以延長孕齡、改善妊娠結局、提高新生兒活產率仍具有較高臨床價值。

盡管治療效果不及擇期宮頸環扎術，隨著近年來對宮頸環扎術研究的進展，手術技術日趨成熟，術后監測手段及宮縮抑制劑的應用不斷進步，研究表明緊急宮頸環扎術亦可獲得較為滿意的妊娠結局。Aoki等［6］對保守治療和實施緊急環扎兩種方式治療晚期難免流產患者的妊娠結局進行比較，得出緊急環扎術能顯著延長妊娠時間（P＜0.05），增加早產兒出生體重，從而大大提高活產率（72%vs 25%，P＜0.05）。因此，對于保胎愿望強烈的中期妊娠宮口已開大的孕婦，緊急宮頸環扎術可作為宮頸機能不全未及時診斷、治療的有效補救方法，但術前仍需嚴格評估，掌握手術指征，切不可盲目實施手術［7］。

3.2手術指征

緊急宮頸環扎術目前尚無統一、權威的適應證，并非所有宮口開大的患者均適合進行該手術治療，需在術前必須充分評估手術可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內感染及宮頸裂傷等潛在的危險：（1）緊急宮頸環扎術對于僅由于宮頸機能不全引起的宮口擴張效果良好，絕大多數宮頸機能不全患者術前并無明顯宮縮，但有些患者由于早產臨產致宮口擴張，此時分娩已發動，已出現規律宮縮，若此時盲目實施環扎手術，術后易出現破膜或再次宮口擴張，嚴重者可能出現宮頸撕裂甚至宮頸離斷［8］。因此，對術前已有明顯宮縮者，需先使用宮縮抑制劑治療，待宮縮減弱并消失后再行手術。（2）緊急宮頸環扎術的成功與否與術前是否存在感染密切相關，感染的患者在行緊急宮頸環扎術時更易并發絨毛膜羊膜炎、宮內感染，甚至孕婦敗血癥［9］。實施緊急環扎術前時間緊迫，多無充裕時間充分評估排除感染，既往研究指出，如存在血白細胞或CRP明顯升高、宮頸分泌物涂片提示革蘭陰性球菌比例增加等感染跡象者仍需排除臨床感染后方可實施手術［10］。此外，緊急宮頸環扎術的成功率與術前宮口開大程度、宮頸前后唇剩余長度及組織厚薄密切相關。盡管目前尚未有臨床診療指南規定宮口開大多少后不能實施宮頸環扎術，只要宮頸前后唇仍可暴露即有實施環扎手術條件。但多項研究表明，宮口開大3 cm以上者，羊膜囊明顯突出，手術相對困難，反復向上推壓回納羊膜囊可能使羊膜自子宮下段剝離，致使胎膜早破發生率升高，且宮口擴張程度越大，其宮頸管回縮越明顯，余宮頸組織菲薄支撐力弱，術后易出現宮頸撕裂［11-12］。因此，術前對是否存在感染、有無宮縮及宮口擴張情況等影響因素進行綜合評估尤為重要。

3.3手術要點

當宮口擴張、尤其是羊膜囊明顯突出時，胎膜暴露于陰道內，向上推壓回納羊膜囊可致羊膜與子宮下段剝離，且因手術難度大，反復回納羊膜囊可能引起陰道定植菌群上行感染，導致胎膜破裂。因此手術操作動作應盡量輕柔，采用的術式應簡單易行，力求盡量縮短手術時間，減少對宮頸及羊膜囊的刺激，一般多采用McDonald術。術中取頭低臀高位，對于羊膜囊明顯膨出者可先使用手法回納，例4術中手法回納后宮頸暴露仍不理想，使用Foley導尿管充30 mL鹽水回納胎泡，也可采取充盈膀胱或經腹抽取羊水降低宮內壓等方法。手術時進針部位應于宮頸中上段盡量靠近宮頸內口水平，縫線不要穿透黏膜層以免損傷羊膜囊。本文8例患者均采用McDonald術式于接近宮頸內口水平環形縫扎加固宮頸內口，取得良好效果。

3.4術后處理

由于手術操作容易引起感染、誘發宮縮，可能導致宮頸環扎線處宮頸撕裂，甚至宮頸離斷。因此術后應積極使用宮縮抑制劑及廣譜抗生素，密切監測血象、C反應蛋白變化，定期監測宮頸情況。本組中7例患者術后1～2周B超測量宮頸管閉合線1.4～2.7 cm，28周后測量宮頸管閉合線延長至2.0～3.2 cm，內口處漏斗較前縮小，說明緊急環扎術也能提供較好的宮頸支持，恢復宮頸的功能結構。O'Brien JM等［13］對53例宮頸環扎術后患者進行陰道超聲測量宮頸管長度后進行總結得出，緊急宮頸環扎與選擇性宮頸環扎在改善宮頸結構的效果上無顯著性差異，但術后測得宮頸內口處漏斗結構的改善程度以及環扎平面以上的宮頸管閉合線長度與術后妊娠延長時間呈正相關。如術后B超仍提示宮頸內口漏斗顯著擴張，膨出的羊膜囊接近宮頸環扎線，提示可能發生胎膜早破及早產。國內已有報道此情況下如經評估無繼續妊娠的禁忌證，可行再次宮頸環扎延長孕周，以期獲得更滿意的妊娠結局［14］。

3.5宮頸環扎術后終止妊娠的時機和方式

終止妊娠時機應遵循個體化原則。選擇陰道分娩的患者在陰道分娩前需拆除環扎縫線，ACOG建議對于病情穩定且無合并癥的患者，于36～37周擇期拆除環扎線，而對于選擇剖宮產分娩的患者，可于手術結束后再經陰道拆除縫線。經陰道宮頸環扎術絕非剖宮產指征，但因胎兒相對珍貴、保胎過程艱辛使患方對新生兒預后有較高期望，分娩方式的選擇可能在一定程度上向剖宮產傾斜。本組中7例患者（除外例8為晚期流產），例2、例7因“雙胎妊娠”、例3因“臀位、胎盤早剝”、例4因“瘢痕子宮”行剖宮產，余3例均經陰道順利分娩。源自Cochrane數據庫中對2817例經陰道宮頸環扎術后病例的分娩方式的統計數據結果顯示：宮頸環扎組剖宮產率明顯高于對照組（RR 1.19）［15］。

綜上，緊急宮頸環扎手術作為宮頸機能不全者未及時治療的補救性手術，是產科領域風險較高、難度較大的手術。即使只能延長部分患者的妊娠時間，對于保胎意愿強烈、胎兒珍貴的患者，爭取胎兒宮內發育時間及促胎肺成熟的時機也可在很大程度上改善妊娠結局。對宮頸機能不全高危患者孕前及孕期進行連續的宮頸機能評估，早期診斷并治療宮頸機能不全仍是預防晚期自然流產和早產的有效方法。對于宮口已經開大、宮頸管展平、羊膜囊膨出的晚期難免流產患者，做好充分的術前評估，把握手術適應證，合理選擇手術方式，規范術中操作及術后監測，方可使患者最大程度地從中受益［16］。

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The clinical investigation about 8 cases of emergency cervical cerclage

LIN ZhiPAN Mian
Department of Obstetrics，Fujian Provincial Maternity and Children's Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

R714.21

B

1673-9701（2016）22-0049-04

2016-06-19）