阿托伐他汀聯合替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI治療中的應用

陳偉泉，梁倫昌，梁鑒文

(羅定市人民醫院，廣東羅定527200)

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阿托伐他汀聯合替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI治療中的應用

陳偉泉，梁倫昌，梁鑒文

(羅定市人民醫院，廣東羅定527200)

目的觀察阿托伐他汀聯合替羅非班在ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者經皮冠狀動脈介入(PCI)治療中的應用效果。方法 將存在無復流高風險的STEMI患者172例隨機分為觀察組94例和對照組78例，兩組均行急診PCI治療，觀察組術前口服阿托伐他汀80 mg、術中冠狀動脈內注射替羅非班，對照組冠狀動脈內注射尿激酶；術后兩組均口服阿托伐他汀40 mg/d，應用7 d后減為20 mg/d，連用6個月。觀察兩組無復流發生情況、術后72 h內心肌灌注情況，統計術后6個月主要不良心臟事件(MACE)發生率。結果 觀察組、對照組術后無復流發生率分別為 3.19%(3/94)、26.92%(21/78)，組間差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后72 h內心肌灌注速度和心肌血流量均明顯大于對照組(P均<0.05)；術后隨訪6個月，觀察組MACE發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 大劑量阿托伐他汀聯合替羅非班用于STEMI患者PCI治療，可降低術后無復流發生率，增加心肌組織灌注，改善預后。

急性心肌梗死；替羅非班；阿托伐他汀；無復流；心肌灌注；主要不良心臟事件

目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)最有效的方法，但PCI術后無復流發生率較高，是導致患者預后不良的主要原因[1]。研究報道，PCI術后無復流患者心臟性死亡、心肌梗死、心力衰竭等主要不良心臟事件(MACE)發生率明顯高于PCI術后血流充足者[2]。無復流被認為是一個動態過程，由多種致病成分包括遠端血栓栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷、冠狀動脈微循環損傷所致，目前的治療方法有限。本研究采用SYNTAX評分[3]評估STEMI患者PCI術后無復流發生的風險，對無復流高風險的患者予以術前大劑量阿托伐他汀口服、術中冠狀動脈內注射替羅非班，探討大劑量阿托伐他汀聯合替羅非班在STEMI患者PCI治療中的應用效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年7月～2014年7月在羅定市人民醫院行急診PCI治療的STEMI患者。納入標準：①符合2010年中華醫學會心血管病學分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的相關診斷標準[4]；②發病至就診在12 h內，且未經溶栓治療；③年齡≥18歲；③術后無復流高風險(SYNTAX評分>18.3分)。排除標準：①具有抗凝禁忌證、活動性出血、血小板較少病史；②合并肺栓塞、惡性腫瘤、嚴重感染等其他系統的嚴重疾病或肝腎功能障礙；③過敏性體質或對本研究相關藥物過敏。共納入172例患者，男117例、女65例，年齡(54.26±16.85)歲；合并高血壓103例、糖尿病74例，吸煙106例；TG(1.62±1.08)mmol/L，LDL-C(2.91±1.23)mmol/L。將患者隨機分為觀察組94例和對照組78例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審批，患者或其直系親屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組常規行急診PCI治療，術前一次性給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，低分子肝素鈉100 U/kg皮下注射1次/12 h。觀察組術前一次性口服阿托伐他汀80 mg，PCI術中冠狀動脈內注射替羅非班負荷量10 μg/kg，5 min內注射完畢。對照組則冠狀動脈內注射尿激酶50萬U，3 min內注射完畢。術中均根據醫師判斷確定是否行冠狀動脈內注射腺苷和血栓抽吸。兩組術后口服阿托伐他汀40 mg/d，連用7 d后減為20 mg/d，連用6個月。

1.3觀察指標統計術后無復流發生情況，以球囊擴張或支架植入后，無顯著殘余狹窄或夾層的前提下，出現TIMI血流≤2級定義為無復流。患者均于術后72 h內經靜脈注射聲諾維行心肌聲學造影檢查，記錄微泡峰值濃度(A)、心肌灌注速度(β)和心肌血流量(A×β)。術后均隨訪6個月，記錄MACE發生情況。

2　結果

2.1兩組術后無復流情況比較觀察組術后無復流3例(3.19%)，對照組21例(26.92%)，組間差異具有統計學意義(χ2=19.996，P<0.05)。

2.2兩組術后心肌灌注情況比較觀察組術后72 h內β和A×β均明顯大于對照組，差異具有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組術后心肌灌注情況比較±s)

2.3兩組術后MACE發生情況比較兩組術后均隨訪6個月，無失訪。觀察組發生心臟性死亡1例、心肌梗死2例、靶病變血運重建術2例，MACE總發生率為5.32%；對照組發生心臟性死亡3例、心肌梗死2例、靶病變血運重建術6例，MACE總發生率為14.10%。兩組術后6個月MACE總發生率比較，差異具有統計學意義(χ2=3.898，P<0.05)。

3　討論

目前，無復流現象仍是急性心肌梗死患者行PCI治療的一個嚴重并發癥，對患者的短期預后和長期預后均可造成不良影響，故PCI術后無復流現象的預測、預防和治療十分重要。

PCI術后發生無復流現象的機制較為復雜，與遠端血栓栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷、冠狀動脈微循環損傷均有關，且具有個體差異性，故其臨床治療存在一定的難度[5，6]。據報道[7]，冠狀動脈內注射替羅非班、腺苷及血栓抽吸等治療可有效治療PCI術后無復流，但治療效果欠佳。因此，對STEMI患者PCI術后無復流現象的發生風險進行預測，并采取有效的措施干預，以減少無復流的發生顯得尤為重要。SYNTAX評分是一項把冠狀動脈各種病變的部位、長度及血管情況等多種因素綜合的計分，對PCI術后患者的預后具有較高的預測價值。研究[3]報道，SYNTAX評分是PCI術后無復流發生的獨立預測因素，并且SYNTAX評分>18.3分預測PCI術后發生無復流的靈敏度、特異度最大。因此，本研究以SYNTAX評分>18.3分定義為PCI術后發生無復流高風險患者，并以該類患者作為研究對象，探討大劑量阿托伐他汀聯合替羅非班在預防STEMI患者PCI術后無復流現象中的作用。

本研究顯示，觀察組術后無復流發生率明顯低于對照組，而術后72 h內心肌聲學造影結果也顯示觀察組較對照組具有較好的心肌灌注狀態。他汀類藥物對血小板黏附、血栓形成、血管內皮功能、斑塊穩定性、炎癥反應等方面均具有良好的作用，可能在缺血和再灌注損傷中具有微血管功能保護作用[8，9]。已有研究[10]證明，長期他汀類藥物口服治療的患者PCI術后無復流發生率較低，功能恢復更好。替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa受體與凝血因子Ⅰ結合，抑制血小板的活化、黏附和聚集，防止微血栓形成，減輕病變部位血栓負荷和繼發的遠端栓塞，從而改善心肌組織再灌注，改善患者患者的預后[11,12]。已有較多研究表明，替羅非班靜脈或冠狀動脈內注射可有效改善急性心肌梗死患者預后[13～15]，但其應用于STEMI患者PCI術后無復流預防中的研究報道尚不多見。本研究結果證實，PCI術前予以大劑量阿托伐他汀口服前處理，術中予以冠狀動脈內注射替羅非班可有效降低術后無復流的發生率，可能與其有效改善患者心肌微循環灌注有關。此外，本研究還對兩組術后隨訪6個月，結果顯示觀察組術后死亡、心肌梗死、靶病變血運重建術等MACE發生率明顯低于對照組。證實PCI術前予以大劑量阿托伐他汀口服前處理，術中予以冠狀動脈內注射替羅非班可有效改善患者術后預后，可能與其有效預防PCI術后無復流的發生有關。因此，大劑量阿托伐他汀聯合替羅非班治療可顯著降低STEMI患者PCI術后無復流發生率，增加心肌組織灌注，改善其預后。

[1] Abdi S, Rafizadeh O, Peighambari M, et al. Evaluation of the clinical and procedural predictive factors of no-reflow phenomenon following primary percutaneous coronary intervention[J]. Res Cardiovasc Med, 2015,4(2):e25414.

[2] 莫凡睿,李娟,楚羅湘.冠狀動脈無復流現象的機制及防治的研究進展[J].實用醫學雜志,2015,31(14):2395-2397.

[3] 王云川,常學鋒,劉國輝,等.SYNTAX評分對急性心肌梗死患者急診PCI術后無復流現象的預測價值[J].中國老年學雜志,2014,34(1):39-42.

[4] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[6] Zhou H, He XY, Zhuang SW, et al. Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention[J]. World J Emerg Med, 2014,5(2):96-102.

[7] Zhou SS, Tian F, Chen YD, et al. Combination therapy reduces the incidence of no-reflow after primary per-cutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction[J]. J Geriatr Cardiol, 2015,12(2):135-142.

[8] 顧海波.急性心肌梗死早期大劑量阿托伐他汀干預對冠狀動脈微循環障礙及心室重塑的療效評價[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(4):367-370.

[9] 苑雯雯,楊勇,趙旭燕,等.急診經皮冠狀動脈介入治療前強化阿托伐他汀對急性心肌梗死患者的中期療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(9):903-906.

[10] Post S, Post MC, van den Branden BJ, et al. Early statin treatment prior to primary PCI for acute myocardial infarction: REPERATOR, a randomized placebo-controlled pilot trial[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2012,80(5):756-765.

[11] 黃軍章,嚴華,陸永光.替羅非班冠狀動脈內注射對急性心肌梗死患者冠狀動脈介入治療預后的影響[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(7):487-489.

[12] 王宇航,楊蕾，董淑娟,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時替羅非班的使用時機及安全性[J].山東醫藥,2012,52(9):75-76.

[13] 趙良平,徐衛亭,陳建昌,等.血栓抽吸聯合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注及預后的影響研究[J].中國全科醫學,2015,18(27):3284-3289.

[14] 刁樹玲.替羅非班冠狀動脈給藥對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響[J].中國現代醫學雜志,2014,24(24):53-56.

[15] 周東暉,金元哲,王琦, 等.急性心肌梗死介入治療中血栓抽吸及替羅非班聯合應用療效觀察[J].山東醫藥,2012,52(5):44-45.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.022

R542.2

B

1002-266X(2016)34-0058-03

2016-04-03)