我院中藥飲片臨床應用情況分析

北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院（100035）呂薇 馬紅

北京市宣武中醫醫院（100050）趙京春

中藥飲片是傳統中藥的特色之一，也是中醫辨證論治的基礎用藥，而中藥飲片處方是中醫用藥的精華所在。為了解本院中醫臨床用藥現狀和存在問題，本文對隨機抽取的2015年1～9月間我院門診中藥飲片處方進行統計分析并提出建議，以促進臨床安全、合理、有效地應用中藥飲片。

1 資料與方法

1.1 資料 從我院2015年1～9月門診中藥飲片處方中，每月各隨機抽取300張，共計2700張。

1.2 方法 對所抽處方的患者年齡、性別、藥味數、劑量、毒性中藥飲片使用情況等進行計算機輸入，采用Microsoft Office Excel程序進行統計分析。

根據國家中醫藥管理局2010年11月頒布的《中藥飲片處方格式及書寫規范》（國中醫藥醫改發〔2010〕57號）和《北京市中藥飲片調劑規程》（京中醫政字〔2011〕224號）的規定，篩選不合理處方，進行分類統計和分析。

2 結果

2.1 患者基本情況 根據統計可知，我院使用中藥飲片的患者年齡最小0歲6個月，最大100歲，平均年齡52歲，以41～60歲中年人所占比例較高，占35.2% 。在各年齡段中，女性的比例均占多數。

2.2 中藥飲片處方用藥味數 我院中藥飲片處方的單張用藥味數為1～42味，平均用藥味數14味，以11～16味最多，其次為17～25味，11～25味的處方共占82.6%。

2.3 單張處方使用劑數情況 我院門診中藥飲片處方的單張劑數為1～30劑，平均每張處方劑數為6劑。其中以7劑居多，占46.2%，這符合中醫擅長治療慢性病的特點。還有大于7劑最多達到30劑的處方，占12.8%，這與很多就診病人患慢性病，老年病，病情變化較小，少數外地病人遠途看病取藥不便有關。

附表 不合理處方統計

2.4 毒性中藥飲片使用情況 我院無大毒中藥飲片品種。抽取的處方中，使用有毒中藥飲片品種共11種，使用有小毒中藥飲片品種共12種，我院有毒和有小毒中藥飲片品種應用較多，其中以白果和苦杏仁使用張數相對較多。超量應用以使用仙茅和吳茱萸張數居多。

2.5 不合理處方統計 在抽取的2700張中藥飲片處方中，不合理處方144張，不合理處方率為5.3%，不合理項中以超量開具毒性中藥飲片未雙簽字的問題居多，詳見附表。

3 分析

3.1 來我院就診的患者以中年人為主，這個年齡段也是疾病高發期，有些常見慢性病需要求助于中醫，應用中藥飲片進行身體調理。女性患者多于男性患者，可能是因為女性更關注自身健康，而男性患者相對減少，尤其是在21～40歲的患者中，男性所占比例最少，這個年齡段的男性正處于青壯年，身體較好，加之事業生活負擔較重，易忽略自身健康。

3.2 我國古籍中記載處方藥味數多在10味以下，《傷寒論》和《金匱要略》中，藥味數以6味以下居多，約占80%[1]，用藥精而專。我院中藥飲片處方平均用藥味數14味，與此相比，明顯偏多。

3.3 我院中藥飲片處方存在大劑數的情況。臨床醫生在開具大劑數中藥飲片處方時，如不注意遵循中病即止的治療原則和防止疾病證型轉化，有導致發生藥物毒副作用的風險。

3.4 大毒中藥飲片品種在治療急重癥、疑難癥中有不可替代的作用。近年來，隨著醫療用毒性藥品種管理日益嚴格及臨床醫生對大毒中藥使用謹慎，這些大毒品種的應用越來越少，這是一個值得我們思考的問題。

3.5 不合理飲片處方的分析

3.5.1 超量開具毒性中藥飲片未雙簽字 按《處方管理辦法》規定，醫師超量開具毒性中藥飲片應該雙簽字。為此，我院中藥師在日常工作中做了大量工作，提示醫師進行雙簽字，但從附表中可看出，仍有部分超量使用毒性中藥飲片的處方沒有雙簽字。醫生沒有雙簽字的原因多是不重視《藥典》和《北京市中藥飲片調劑規程》的相關規定。

3.5.2 腳注錯誤 腳注是醫師注明的對中藥飲片特殊處理要求，其在中醫用藥中具有非常重要的意義。腳注錯誤輕者降低藥效，重者可產生不良反應。查閱抽取的處方時發現，有些醫師不了解中藥飲片成分和質地以致標錯腳注，如出現羚羊粉溶化，芒硝沖服，阿膠珠烊化等。羚羊粉含角蛋白及磷酸鈣等，均不溶于水，腳注應寫“沖服”。芒硝的成分是Na2SO4·10H2O，可溶于水，準確的腳注應寫“溶入”。阿膠珠質地酥脆，不同于阿膠，沒必要烊化，與群藥同煎即可。

3.5.3 診斷不規范 臨床診斷不規范的具體情況有：病名、證型均只寫抄方；只有病名而無證型或證型表述不全。

3.5.4 用法未寫或標錯 由于種種原因，有的醫師打印出的處方中用法項下沒有內容。還有的處方由于醫師疏忽，將內服和外用標錯。因外用藥多藥味特殊且用量較大，中藥師通常能發現錯誤并提醒醫師修改，但此過程無形中延長了患者的候藥時間。另外，有的處方不易從藥味和劑量判斷內服或外用，一旦標錯，將對應用中藥飲片的患者帶來極大的安全隱患。

3.5.5 配伍禁忌未雙簽字 在抽取的處方中發現經中藥師審方糾正后，有1.4%的處方有違反“十八反”、“十九畏”且未雙簽字的現象，如瓜蔞與黑附片同用，丁香與郁金同用等。中醫傳統的配伍禁忌是先人經過幾千年用藥經驗總結出來的，雖現代研究持有一些不同觀點，但臨床處方中還應盡量避免。若確屬必要，醫師應再次簽字，以示負責。

3.5.6 醫師或藥師未在處方后記中簽字 在查閱抽取的處方過程中發現，有的處方經復核藥師核對，已標有記號，但在核對欄目中沒有簽字。還有的醫師沒有在處方后記中簽字。這是工作極度繁忙時，醫師和藥師的疏漏，稍加注意就可避免。

3.6 其他問題

3.6.1 調劑規程宣傳不夠 由于一些中藥的品種功效不盡相同，為避免混用，《北京市中藥飲片調劑規程》中將原歸為一個品種的飲片分開收載并規定了相應的處方應付，如：枯芩與條芩，青椒與花椒，白菊花與黃菊花，大生地與細生地等。抽查處方中發現，由于對調劑規程宣傳不夠，很少有醫師在處方中區別應用上述中藥飲片。

3.6.2 “用法”過于簡單 抽取的所有處方在“用法”項下，通常內服僅寫“每日一劑水煎服，分早晚兩次服用”，外用僅寫“泡洗外用”。這種千篇一律的寫法很大程度上影響了中醫的療效。為充分發揮中藥飲片的功效，內服藥應根據患者病情的緩急確定是每天一付、二付或隔天一付；溫服或冷服及飯前、飯后或睡前服；水煎、煎湯代水或加酒煎或煎水代茶飲等。若為外用藥，應注明燙、泡、坐浴等操作方法、用藥部位以及次數。

3.6.3 非毒性中藥飲片存在超量應用情況 查閱處方時發現，臨床應用非毒性中藥飲片存在大大超出藥典規定常用量的情況[2]。分析原因，一是醫師傳承經驗認為大劑量使用才能達到所需效果。二是有些醫師認為所用中藥飲片不屬于毒性中藥，且多人工種（養）植，藥效不夠而加大用量。但如沒有以準確的辨證為基礎，隨著劑量加大，不良反應和醫療安全隱患也將增大[3]。

4 建議

4.1 醫師應加強對中醫藥經典著作的學習，更好地繼承祖國醫藥寶貴遺產，并使之發揚光大。同時應重視對《中藥飲片處方格式及書寫規范》、《北京市中藥飲片調劑規程》和一些新法規、新知識的學習，及時更新自身中藥知識，確保中藥飲片處方診斷明確，用藥準確，劑量恰當。

4.2 藥師應加強對中醫知識的學習，不斷提高處方合理性的判斷能力。發現不合理處方時，積極與醫師溝通，并適當處置，以認真負責的態度嚴格把好醫療流程中的最后一關。同時，應注意不斷收集和總結有關中藥飲片應用的新規定及各種不良反應報道，向臨床醫師和患者作出正確的宣傳與解釋。

4.3 醫師和藥師要共同配合，促進中藥飲片的安全、合理、有效應用。根據我院應用中藥飲片的門診患者存在女性多于男性的現象，應加強對女性常見病、多發病的研究，進一步提高療效，吸引更多患者來我院就醫。

4.4 醫院應不斷完善有關中藥飲片合理應用的各項管理制度。例如：對超量應用中藥飲片的問題，在鼓勵傳承與創新，發揮老專家特長的同時，應有相應細化的可操作的管理制度來維護《藥典》權威，使超量應用飲片在一個可管控的范圍內運作，充分發揮飲片最大效能[4]。

4.5 醫院應不斷完善電子處方軟件系統，將“十八反”、“十九畏”、毒性中藥飲片用量限制等信息輸入電腦進行開方時攔截，提示醫師是否繼續及再次簽名。在用法項下，增加內服和外用更加具體的用藥說明，以供醫師選擇。