爆裂性胸腰椎骨折經皮長尾單向椎弓根螺釘內固術后傷椎植骨處理療效觀察

贛南醫學院第一附屬醫院（341000）楊俊 付敏 鐘瓊 陳新榮 魏俊

爆裂性胸腰椎骨折常規的手術治療方式是后路切開然后復位的椎弓根螺釘的內固定術，但是該術具有創傷重、出血量大、住院時間長，手術中廣泛剝離脊旁肌有可能導致晚期腰背肌功能的損害等缺點，因此影響其臨床運用[1]。近年來，微創脊柱外科發展迅猛，經皮的椎弓根螺釘術已經運用頗廣，在微創脊柱外科中依然是重要的技術方法[2]。為了探究該術用于治療爆裂性胸腰椎骨折的臨床價值，現截取我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者經皮椎弓根螺釘治療情況，報道如下。

1 資料及干預

1.1 臨床資料 擇取2012年5月～2013年5月我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者（骨折后一周內無明顯脊神經損傷），其中男21例，女9例，平均年齡為（43.2±8.9）歲。導致爆裂性骨折的原因包括交通事故骨折13例，高處墜落傷17例。骨折部位分布：胸椎14例，腰椎16例。患者在傷后一周內均不伴有明顯的脊神經損傷。受傷時間距手術時間34～176h，平均(96.8±51.2)h。通過胸腰椎的X線片和CT檢查診斷明確，參照Altas分型可分A型4例，B型23例，C型3例。

1.2 研究方法 30例Altas A、B、C型的爆裂性胸腰椎骨折的患者（骨折后一周內均無明顯的脊神經損傷），行長尾單向的椎弓根螺釘經皮內固定術，并行傷椎植骨治療。使用X線片和CT檢測對比患者手術前、后傷椎前緣的高度、椎管的矢狀徑及Cobb角。手術一年后作X線片復查，對比患者傷椎的前緣高度及Cobb角有無變化。

1.3 手術方式 患者術前均行全麻，取俯臥位，兩側髂嵴及胸部下墊軟枕，懸空腹部，使胸腰段脊柱過伸充分，其手術步驟：①定位椎弓根；②椎弓根螺釘經皮植入；③固定棒的安裝；④傷椎植骨。手術之后要連續用3天的抗生素防止感染。

1.4 評價指標 傷椎椎體前緣的高度、Cobb角通過X線片測量，傷椎以及其上下椎體和椎管的矢狀徑通過CT測量，然后通過公式測量傷椎前緣的高度（%）以及傷椎椎管的矢狀徑（%）。傷椎前緣的高度（%）=傷椎前緣的高度/（其上一椎體前緣的高度+其下一椎體前緣的高度）×2×100%，傷椎椎管的矢狀徑（%）的計算公式與前緣高度的公式類似。

1.5 統計學方法 將本組研究結果的數字錄入SPSS13.0行數據分析，計量資料行t檢驗，若結果提示P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組30例患者全部完成了手術，手術用時45～145min，手術平均用時(76±26)min；術中出血量為50～150mL，術中平均出血量(82±31)mL，所有患者均無發生神經損傷的并發癥。

2.2 術后一周與術前傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角比較：術后一周通過X線片以及CT檢查得出患者傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角三者數據如下：(96.2±5.1)%、(90.5±6.3)%、(3.1±2.5)°，與術前的數據(56.8±10.7)%、(69.2±9.1)%、(15.1±5.8)°相對比，差異具有統計學意義（P＜0.01），見附表1。

2.3 術后一年與術后一周傷椎椎體前緣的高度、Cobb角比較：14例患者在術后一年復查了X線片，他們術后一年傷椎椎體前緣的高度、Cobb角數據如下：(93.6±4.8)%、(3.5±3.2)°，與術后一周對比，無統計學差異（P＞0.05），詳見附表2。

3 討論

附表1 術后一周與術前傷椎椎體前緣的高度、椎管的矢狀徑和Cobb角比較

附表2 術后一年與術后一周傷椎椎體前緣的高度、Cobb角比較

3.1 爆裂性胸腰椎骨折不伴神經損傷時的治療 近來，由于微創脊柱外科發展迅猛，經皮椎弓根螺釘的技術逐漸成熟，并在臨床上廣為運用。該內固定術創傷輕、出血較少、不必剝離脊旁肌便可置入椎弓根螺釘，且不必撐開椎體、復位，不影響脊柱后方結構的穩定性，凸顯微創手術的特色[3]。本組30例不伴神經損傷的爆裂性胸腰椎骨折的患者在采取該術進行復位內固定后，傷椎椎體高度恢復到(96.2±5.1)%，椎管矢狀徑也恢復到(90.5±6.3)%，Cobb角減少到(3.1±2.5)°，效果明顯。

3.2 經皮膚椎弓根螺釘的內固定療法的特色和不足 已有的大多數報道使用的是中空椎弓根螺釘，先置入導針再順著導針置入中空的椎弓根螺釘，該操作相對方便且安全。但是中空的椎弓根螺釘的生產對材料和工藝要求均比較高，國內現在還沒有成熟的產品可用，因而限制了它的運用。本組所使用的是帶有可以折斷尾部的長尾單向椎弓根螺釘，在X線透視的情況下置入椎弓根螺釘，并且由上下的兩小切口行軸向撐開，在固定后折掉長尾的椎弓根螺釘尾部，此時整個螺釘都進入肌肉組織內，使得皮膚不會受壓迫。本組30例病人全部完成手術，而且沒有發生脊神經損傷。本組用的是實心的椎弓根螺釘，并沒有可以導向的導針，因而留置螺釘的難度以及風險度均不小。術者要有很好的解剖學以及影像學的知識，對椎弓根和毗鄰結構的關系要熟悉，避免在置釘的時候誤入椎間孔和椎管內導致脊髓以及神經根的損傷。因為椎弓根的入釘點并沒有暴露，故而必須依賴X線透視確定椎弓根開孔的位置，開始不熟練時術者及患者會受到較多的X線輻射，手術時間也長，但是熟練后，可以手眼分離的時候，術者和患者收到的X線輻射及手術時間會顯著減少。

3.3 該術用于治療爆裂性胸腰椎骨折的適應癥 ①爆裂性胸腰椎骨折一周以內，Altas A、B和C型均可以。②椎管的侵占率≤50%，椎管內沒有翻轉的骨塊。③不伴有脊神經的損傷，或者只有較輕的根性感覺異常，肌力以及括約肌的功能沒有異常。④沒有嚴重的骨質疏松。后縱韌帶完整的情況下，椎弓根螺釘內固定由于在軸向撐開因而有間接的復位和減壓的用處，但是本組30例患者術后的椎管侵占率依然有(9.5±6.3)%（侵占率（%）=1-椎管矢狀徑（%）），這說明該復位和減壓的作用其實不是很大，這跟以往的一部分研究結果一致。因此，伴有顯著的脊神經損傷或者椎管侵占＞50%的患者均不適宜采取經皮內固定術治療。

3.4 本組爆裂性胸腰椎骨折患者的治療除了采取經皮的椎弓根螺釘內固定術外，還應該同時采取經椎弓根傷椎植骨填充腔隙，以避免傷椎空殼形成，防止后期椎體高度丟失。本組有14例患者在術后隨訪一年，傷椎前緣的高度和Cobb角均沒有明顯改變，這可能也是傷椎植骨起的作用，當然遠期的效果還是有待之后的觀察。因為沒有行節段融合術，所以要在骨折愈合以后盡早地取出內固定以防止椎弓根螺釘斷裂。