早期聯合護理干預對腦卒中吞咽障礙的效果觀察

北京市昌平區醫院（102200）劉維 郝桂蘭

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲。腦卒中患者在急性期吞咽功能障礙的發生率可高達55%[1]，可因進食困難導致營養攝入不足，機體抵抗力下降，生活質量下降。神經內科及康復科醫護人員通過積極的早期聯合護理干預來改善患者的吞咽功能，減少并發癥的發生，對疾病的康復有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～12月我科共收治腦卒中后吞咽障礙患者52例，男性34例，女性18例；年齡48～87歲，平均（70±9.82）歲；其中出血性腦卒中13例，缺血性腦卒中39例，診斷均符合全國第四屆腦血管病診斷標準學術會議通過的各類腦血管病的診斷標準[2]，并經CT或MRI證實。所有病例均生命體征平穩，無意識障礙及口腔或咽喉占位病變。

1.2 方法 52例患者臨床觀察均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難等表現。入院后護士參照臨床簡單易行的洼田氏飲水試驗[3]，具體方法如下：在玻璃杯中盛常溫水30 ml，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測定患者飲水所需時間及嗆咳情況進行分級。①Ⅰ級：坐位，5秒之內能不嗆地一次飲下30ml溫水；②Ⅱ級：分兩次咽下，能不嗆地咽下；③Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳；④Ⅳ級：分兩次以上咽下，有嗆咳；⑤Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全部咽下。此試驗有其局限性，只能根據患者主觀感覺分級。

1.3 康復護理干預措施：若患者生命體征平穩，病情較穩定，便可盡早在康復科介入下進行康復訓練。具體訓練項目及方法如下。

1.3.1 間接訓練（基礎訓練）：適用于中重度吞咽障礙患者，通過訓練來提高吞咽有關神經肌肉的控制能力。

1.3.1.1 咽部冷刺激訓練：每日2次用冰凍的棉棒蘸少許檸檬水，輕輕刺激前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，左右相同部位交替進行，各20～30次(如出現嘔吐則終止操作)，最后囑患者做空吞咽動作。

1.3.1.2 吞咽器官訓練：吞咽器官訓練操練習如下：交替張閉口；嘬口齜牙；鼓腮叩氣；伸縮舌；左右擺舌。每個練習動作按規律指令做8次（如張口—閉口—張口—閉口—張口—張口—閉口—閉口），最后做面部按摩，一套操時間不超過30分鐘。如患者自主舌訓練有困難，護理人員可用紗布包住患者的舌頭或用吸舌器幫助患者被動運動。

1.3.1.3 構音訓練：囑病人張口發“a”音，并向兩側運動發“yi”音，然后再發“wu”音，也可囑病人縮唇后發“f”音，像吹蠟燭、口哨動作一樣。每個音發3次，連續5～10次。從簡單的單音節開始練習，逐漸練至雙音節再至三音節，最后至簡單的句子。

1.3.1.4 呼吸訓練：正常人在吞咽時，呼吸停止，而吞咽障礙患者有時會在吞咽時吸氣，引起誤咽。另外，有時由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，致使無法完全咳出誤咽物。此訓練主要是練習腹式呼吸和縮口呼吸為主。①腹式呼吸：患者臥位屈膝，護理人員兩手分別置于患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣、以口呼氣，呼氣結束時上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態吸氣。臥位腹式呼吸熟練掌握后，可轉為坐位練習，逐漸增加難度，最后以腹式的呼氣步驟轉換為咳嗽動作。②縮口呼吸：以鼻吸氣后，縮攏唇呼氣（或縮攏唇發“u”音、“f”音），呼氣控制越長越好。

1.3.1.5 Vocastim-Master吞咽言語診治儀治療：護士把正負電極放置于患者頸部相應位置，選擇吞咽障礙選項及刺激頻率，通過輸出電流，對喉返神經，舌下神經，舌咽神經等與吞咽言語功能相關的神經進行刺激，加強吞咽功能，達到治療效果。

1.3.2 直接訓練（攝食訓練）：適用于輕中度吞咽障礙患者或經過基礎訓練后吞咽功能好轉的患者，根據患者病情及吞咽功能情況選擇攝食的體位、食物的形態、一口量及協助技巧等。

1.3.2.1 攝食的體位：臥床患者，取30°仰臥位，偏癱側肩部以枕墊起，康復師位于患者健側喂食，這樣食物不易從口中漏出，有利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽；能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30°，這樣可使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進入食道，以防止誤咽。

1.3.2.2 食物的形態：根據患者飲食特點及吞咽障礙程度，選擇最易吞咽的食物，如菜泥、果凍、酸奶、蛋羹、濃湯等，這類食物密度均勻，粘而不易松散，容易在口腔內移動，通過咽及食道時易變形，不在黏膜上殘留又不易出現誤咽。

1.3.2.3 攝食一口量：每次攝食入口量，先以3～4ml開始，然后酌情增加至l湯匙大小為宜。一口量過多，食物很難通過咽喉，加大誤咽的危險。一口量過少，難以誘發吞咽反射，容易發生誤咽。

2 結果

全組52例患者經過4周積極的早期康復護理干預后，提高了進食效果，避免了誤吸、窒息、吸入性肺炎等并發癥的發生，并進一步改善了患者的營養狀況。再次參照洼田飲水試驗分級，其級別評定與治療前比較有明顯提高，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見附表。

附表 52例吞咽功能障礙患者療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 腦卒中患者發病率、致殘率高，患者常出現不同程度的功能障礙，吞咽障礙是常見的癥狀之一，約有1/3患者會發生誤吸，誘發吸入性肺炎，引起脫水、電解質紊亂及營養不良，嚴重者可因窒息而死亡[4]，給患者及社會帶來了沉重壓力。腦卒中吞咽障礙患者發病早期尚未忘記自己的吞咽習慣，而且吞咽肌群也未發生萎縮，早期康復護理能夠有效地促進腦卒中后吞咽障礙的康復及轉歸，有效提高患者的日常生活能力。患者痊愈的速度與接受早期康復訓練護理的速度成正比，接受康復訓練越早，患者痊愈的幾率也就越大。所以，在臨床護理過程中，若確定患者病情平穩，則可以盡快為患者安排康復訓練。

3.2 根據本研究觀察康復效果如下：①咽部冷刺激、吞咽器官和構音訓練可有效強化吞咽反射，促進吞咽力度，提高口咽部對食物的敏感度，增強患者的發音功能。②呼吸訓練可強化咳嗽力量，有效調節呼吸節奏、延長呼氣時間，使呼氣更平穩。③吞咽言語診治儀可實現言語功能和吞咽反射弧的恢復與重建，達到了治療效果。④攝食訓練可減少患者誤吸、窒息的發生。通過以上早期康復護理干預，提高了患者進食效果，避免了誤吸、窒息、吸入性肺炎等并發癥的發生，進一步改善了患者的營養狀況。

3.3 腦卒中患者吞咽功能康復過程比較復雜且病程較長，急性期主要在醫院進行治療和護理，待病情穩定后大多選擇居家或在康復科進行康復。我科患者一般在急性期病情穩定后轉往康復科進行進一步康復治療，以保證吞咽康復治療的連續性和完整性。進而更有效地提高了患者的康復效果。出院后積極開展隨訪工作，通過電話了解患者的康復效果并有針對性地進行心理和康復指導。通過延續護理干預，可有效改善患者的吞咽功能，減少并發癥的發生，進一步提高了患者的生活質量。