探討磁共振表觀擴散系數ADC值在評估宮頸癌盆腔淋巴結轉移新輔助化療療效及預后價值

張來安　魯洪　廖勇

摘要：目的 探討磁共振表觀擴散系數（ADC值）在評估宮頸癌盆腔淋巴結轉移新輔助化療療效及預后價值。方法 選擇我院26例患者進行研究，在新輔助化療前、后2 w、4 w、6 w、8 w進行常規磁共振成像及DWI檢查，分別測量淋巴結的ADC值及其短徑（S），對比新輔助化療前、后，分析轉移性淋巴結DWI信號強度、ADC值及短徑（S）隨化療時間變化情況。結果 26例宮頸癌新輔助化療前、后2 w、4 w、6 w、8 w轉移性淋巴結ADC值分別為（0.894±0.207）×10-3 mm2/s、（1.027±0.228）×10-3 mm2/s、（1.197±0.206）×10-3 mm2/s 、（1.247±0.255）×10-3 mm2/s、 （ 1.305 ±0.348）×10-3 mm2/s，淋巴結短徑（S）依次為（9.275±3.382）mm，（8.543±3.275）mm，（7.543±2.396）mm，（6.053±2.231）mm，（5.479±3.277）mm，新輔助化療前、后轉移性淋巴結ADC值與短徑（S）差異均有統計學意義（P<0.05），同時宮頸癌新輔助化療前后轉移性淋巴結ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2 w轉移性淋巴結ADC值（1.027±0.228）×10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統計學意義（P<0.05），化療后4 w轉移性淋巴結短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 磁共振表觀擴散系數（ADC值）有助于評估宮頸癌淋巴結轉移新輔助化療療效及預后價值，并優于淋巴結大體形態學改變。

關鍵詞：宮頸癌；淋巴結轉移；新輔助化療

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，在女性腫瘤中位居第二位，好發于30～50歲婦女，嚴重威脅女性身心健康。“手術首選，術前化療，保留功能的手術模式”是目前宮頸癌主要治療方案，其術前化療稱為新輔助化療，即在惡性腫瘤局部治療前先經靜脈給予全身化療（NACT） [1]。淋巴結轉移嚴重影響患者預后，對于已發生淋巴結轉移的宮頸癌患者，新輔助化療為其主要治療手段。隨著磁共振技術的不斷進步，擴散加權成像（DWI）已成為一種功能成像技術，可以無創性監測活體水分子擴散運動，從而分析病變內部結構及組織成分，反映活體組織功能狀態。本文旨在探討磁共振表觀擴散系數（ADC值）評估宮頸癌盆腔淋巴結轉移新輔助化療療效及預后價值，為宮頸癌臨床治療及預后提供有效客觀依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月～2015年3月經臨床病理證實宮頸癌并發生盆腔淋巴結轉移患者26例進行研究，年齡38～65歲，中位年齡57歲，其中腺癌16例，鱗癌7例，腺鱗癌3例，新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w進行常規磁共振成像及DWI檢查，分別測量淋巴結的ADC值及其短徑（S）。

1.2方法 使用美國GE SignaHde 1.5T超導型 MR儀，8通道體部相控線圈。所有患者檢查前1 h飲水約500 ml以適度充盈膀胱。盆腔MR掃描序列包括橫軸位自旋回波T1加權像，重復時間400～600 ms，回波時間10～20 ms。橫軸位、冠狀位、矢狀位快速自旋回波T2加權像，重復時間2500～4000 ms，回波時間60～100 ms，視野30 cm×30 cm，矩陣256×256，激發次數2，層厚4 mm，間隔1 mm。橫軸位DWI，重復時間4500 ms，回波時間62.4 ms，反轉時間160 ms，激發次數4，矩陣128×128，視野38 cm×38 cm，層厚4 mm，間隔1 mm，擴散系數 b=0.600 s/mm2。

1.3圖像處理 采用 AW4.2工作站 FunctooI 軟件重建出ADC圖，參照同層面橫軸位T2WI及DWI圖，確定目標淋巴結，在ADC圖上沿淋巴結最大層面邊緣手動繪制感興趣區（region of interest，ROI），應盡可能覆蓋整個淋巴結區域，若病灶中間有明顯壞死液化的區域，則將感興趣區置于病灶的周邊部分，測量3次后求平均值為最終ADC值，同時在橫軸位T2WI測量淋巴結短徑（S），測量3次取其平均值為最終淋巴結短徑（S）值，分析新輔助化療前、后淋巴結ADC值及短徑（S）變化情況。

1.4統計學分析 統計分析利用SPSS 11.0版的統計軟件，新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w轉移性淋巴結ADC值、短徑（S）平均值比較采用t檢驗，化療前、后淋巴結ADC值變化率、短徑（S）變化率與生存時間關系采用Kaplan-Meier方法統計，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例宮頸癌新輔助化療前、化療后2 w、4 w、6 w、8 w轉移性淋巴結ADC值分別為（0.894±0.207）×10-3 mm2/s（1.027±0.228）×10-3 mm2/s、（1.197±0.206）×10-3 mm2/s、 （1.247±0.255）×10-3 mm2/s、 （ 1.305 ±0.348）×10-3 mm2/s，淋巴結短徑（S）依次為（9.275±3.382）mm，（8.543±3.275）mm，（7.543±2.396）mm，（6.053±2.231）mm，（5.479±3.277）mm，新輔助化療前、后轉移性淋巴結ADC值與短徑（S）差異均有統計學意義（P<0.05），同時宮頸癌新輔助化療前后轉移性淋巴結ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2 w轉移性淋巴結ADC值（1.027±0.228）× 10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統計學意義（P<0.05），而化療后2 w轉移性淋巴結短徑（S）（8.543±3.275）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異無統計學意義（P>0.05），化療后4 w轉移性淋巴結短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

彌散加權成像（DWI） 是磁共振的功能成像之一，是目前唯一能在活體觀察組織水分子微觀運動的無創性成像技 術[2]。DWI是在常規SE序列基礎上，在1800聚焦射頻脈沖前后加上一個位置對稱極性相反的梯度場。在梯度場作用下水分子擴散時其中的質子于橫向磁化上發生相位分散，不能完全重聚，導致MR信號衰減，形成了DWI上的異常信號，該過程受彌散系數和彌散梯度強度的影響[3]。水分子在活體組織內的擴散與組織的空間結構有關。細胞膜、基底膜等膜結構的分布、核漿比以及胞漿內大分子物質如蛋白質的分布均影響組織內水分子的擴散。病理狀態下，細胞內、外的大分子分布發生變化，以及膜結構的完整性遭到破壞，使其中水分子的擴散速度發生改變，從而亦形成DWI上信號異常。Chen 等[4]通過觀察根治術后宮頸癌患者淋巴結病理切片發現，轉移淋巴結“癌巢”內的細胞密度增加，細胞體積增大，細胞核大而深染，核漿比增高，這些病理改變均可引起細胞內、外間隙變小，進而導致DWI信號增高，ADC值減低。

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，淋巴結轉移是晚期主要轉移途徑，一旦發生淋巴結轉移，手術切除不再是最佳處理方式，新輔助化療成為其主要治療手段，有效的術前化療可以縮小原發癌灶及淋巴結，改善宮旁浸潤程度，使分期下降到可以手術的程度，以便提高手術切除率。常規影像學檢查如CT、MRI監測宮頸癌淋巴結轉移治療療效主要通過淋巴結形態、大小變化來判斷，而DWI功能成像則可以通過腫瘤的內部生物學活性改變評價其療效。

本研究數據及結果見前文詳述，轉移性淋巴結組織經過有效化療后，在各種膜性結構上出現裂隙，細胞膜破裂，核膜碎裂，導致阻礙水分子擴散的一些膜屏障結構被破壞；同時核漿的密度丟失，在核膜邊緣可見粗大染色質顆粒的聚積，腫瘤細胞大量壞死，其結構大部分消失，因此水分子擴散速率比存活的腫瘤區明顯增快。宮頸癌轉移性淋巴結化療前、后ADC平均值與其平均短徑比較說明本組病例新輔助化療總體有效，P<0.05。同時宮頸癌新輔助化療前、后轉移性淋巴結ADC差值隨時間變化趨勢顯示，化療后第4 w，淋巴結ADC值的平均差值最大，為0.170×10-3 mm2/s，化療后2w轉移性淋巴結ADC值（1.027±0.228）×10-3 mm2/s與化療前（0.894±0.207）×10-3 mm2/s比較差異有統計學意義（P<0.05），而化療后2 w轉移性淋巴結短徑（8.543±3.275）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異無統計學意義（P>0.05），化療后4 w轉移性淋巴結短徑S為（7.543±2.396）mm與化療前（9.275±3.382）mm比較差異有統計學意義（P<0.05）。本組研究表明，新輔助化療總體有效時，轉移性淋巴結ADC值升高，淋巴結短徑縮小，轉移性淋巴結ADC值的改變早于形態學改變，DWI可以較早反映腫瘤細胞內部結構變化，與文獻報道基本一致[5]，ADC值可作為一個早期評估宮頸癌轉移性淋巴結新輔助化療療效的定量檢測指標，最終為腫瘤患者的個體化治療提供有效客觀依據，并優于淋巴結形態學改變。本次研究不足之處，在于研究的病例數偏少，在樣本、數據采集等可能存在偏倚因素，還需要進一步擴大病例深入研究。

參考文獻：

[1]吳妙芳.（2012年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J].國際婦產科學雜志，2012，39（1）：103-106.

[2]胡興榮.磁共振全身彌散在淋巴結腫瘤性病變中的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志，2008，6（4）：67-69.

[3]張潔.彌散加權成像對宮頸癌淋巴結轉移的診斷價值[J].中國醫學院學報，2014，36（1）：73-78.

[4]段陽.磁共振彌散成像對宮頸癌表觀擴散系數的研究[J].中國CT和MRI雜志，2013，11（2）：44-46，77.

[5]李緒斌.宮頸癌功能磁共振成像研究進展[J].國際醫學放射學雜志，2013，（1）：26-28.

編輯/張燕