藥價(jià)降了，為何仍在云端

劉硯青

在三種專利藥宣布降價(jià)3個(gè)月后，中國(guó)許多地區(qū)的適應(yīng)征患者仍要按原價(jià)支付。

首輪國(guó)家藥品價(jià)格談判雖令3種重要的專利藥價(jià)格“腰斬”，但是，還不意味著所有相關(guān)患者能即刻享受到優(yōu)惠。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確指出，國(guó)家談判的藥品價(jià)格是基于與現(xiàn)行醫(yī)保政策相銜接的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格（含配送費(fèi)用），且只適用于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括軍隊(duì)系統(tǒng)）采購(gòu)使用。

“也就是說(shuō)，這一談判價(jià)格是基于和現(xiàn)行醫(yī)保政策相銜接的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)，所以患者要想真正買到這些‘半價(jià)藥，還需等待各地醫(yī)保銜接政策的細(xì)則落地?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬告訴《瞭望東方周刊》。

在中國(guó)，醫(yī)保為各省份統(tǒng)籌，不同省份籌資能力有所不同，因此在醫(yī)保銜接的問(wèn)題上，各地的推進(jìn)速度和覆蓋范圍無(wú)法同步。

本刊記者了解到，在3種專利藥宣布降價(jià)3個(gè)月后，中國(guó)許多地區(qū)的適應(yīng)征患者仍要按原價(jià)支付。

“這需要國(guó)家有關(guān)部門啟動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，盡快讓患者通過(guò)醫(yī)保享受到藥價(jià)優(yōu)惠。”傅鴻鵬說(shuō)。

醫(yī)保管理權(quán)仍需梳理

2016年5月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)同國(guó)家發(fā)改委、人社部等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好國(guó)家談判藥品集中采購(gòu)的通知》，指出2015年國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果已經(jīng)藥品價(jià)格談判部際聯(lián)席會(huì)議審議通過(guò)，并表示將做好國(guó)家藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策銜接。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的公開(kāi)信息顯示，截至2016年8月29日，全國(guó)有17個(gè)省市將談判價(jià)格納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保。實(shí)際上，除新疆做到了三種藥物的基本醫(yī)保全面報(bào)銷，其他省市大多只將藥物納入了城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)、新農(nóng)合中的一至兩種，有些地區(qū)則只是覆蓋了三種中的一種藥物。

加上談判價(jià)格出來(lái)之前已將這3種藥的其中一種或兩種納入城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的8個(gè)省區(qū)，全國(guó)共有23個(gè)省區(qū)的患者可以享受到這些藥的醫(yī)保報(bào)銷。

國(guó)家力量把藥價(jià)談下來(lái)了，需要盡快普惠所有患者。

在中國(guó)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和人社部分別負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不同部分——城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬人社部，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委則掌管著新農(nóng)合。

因此，任何一種藥品要全面納入基本醫(yī)保，需由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委與人社部合力完成。

業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，國(guó)家正在梳理醫(yī)保管理權(quán)。

近年來(lái)不斷有消息傳出，國(guó)家為提高運(yùn)行效率，增強(qiáng)醫(yī)保制度同一性，解決管理割裂和資源分散等問(wèn)題，要將城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)與新農(nóng)合整合在一起建立城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)，并交由人社部統(tǒng)一管理。

2016年1月12日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一醫(yī)保行政管理職能?！?/p>

公開(kāi)信息顯示，截至2016年8月3日，全國(guó)已有18個(gè)?。ㄊ小^(qū)）實(shí)現(xiàn)了真正意義上的全方位城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，其中北京、河北、內(nèi)蒙古、湖北、湖南、江西、新疆等已經(jīng)明確由人社部門統(tǒng)一管理基本醫(yī)保。

“對(duì)于人社部門來(lái)說(shuō)，是希望在厘清基本醫(yī)保的管理權(quán)后再落實(shí)國(guó)家藥品價(jià)格談判的報(bào)銷銜接。”南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

報(bào)銷比例怎么定

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，除了權(quán)責(zé)劃分，對(duì)降價(jià)藥物的具體應(yīng)用情況缺乏整體核算方案，也是有關(guān)部門不敢貿(mào)然將藥品納入醫(yī)保的一個(gè)原因。

這個(gè)核算方案的核心是：哪些人群是這三種藥物的適應(yīng)征患者，其家庭經(jīng)濟(jì)狀況如何，報(bào)銷比例怎么定。

朱銘來(lái)認(rèn)為，可以對(duì)所有納入國(guó)家藥價(jià)談判的藥品的報(bào)銷整理出一個(gè)系統(tǒng)方案，來(lái)看看醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，以及如何為國(guó)家談判“埋單”。

2016年8月3日，由人社部主管、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)主辦的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的一篇名為《談判藥品全面納入醫(yī)保，別操之過(guò)急》的評(píng)論文章提出，“一個(gè)藥品是否納入醫(yī)保，看起來(lái)非常簡(jiǎn)單，背后卻是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估過(guò)程。畢竟，醫(yī)保資金是有限的，每年的醫(yī)保報(bào)銷額度與醫(yī)保資金必須達(dá)成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以正常維持。如果不對(duì)一個(gè)藥品進(jìn)入目錄后可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用作出充分評(píng)估，就貿(mào)然改變醫(yī)保目錄，對(duì)醫(yī)保的資金安全顯然不大有利。所以，醫(yī)保部門在執(zhí)行過(guò)程中不那么積極，是可以理解的?！?/p>

“根據(jù)中國(guó)的醫(yī)保管理政策，人社部作為醫(yī)保基金的主要管理方，要最大程度地維護(hù)基金的可持續(xù)性。如果報(bào)銷方案不夠科學(xué)，有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金在未來(lái)不堪重負(fù)。因此，有關(guān)部門對(duì)首批談判藥品的落地報(bào)銷問(wèn)題非常謹(jǐn)慎，是可以理解的?！备跌欩i告訴本刊記者。

以治療癌癥的靶向藥為例，朱銘來(lái)結(jié)合河南與天津兩個(gè)省市的發(fā)病情況進(jìn)行初步測(cè)算后發(fā)現(xiàn)，在治療肺癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)腸癌、直腸癌、白血病和腎癌這七大類惡性腫瘤的靶向藥沒(méi)有任何降價(jià)的情況下，醫(yī)保如果報(bào)銷50%的話，就會(huì)對(duì)基金池帶來(lái)較大壓力。

在朱銘來(lái)看來(lái)，目前城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)很少，主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼，那么這部分人群所能享受到的保障水平和內(nèi)容應(yīng)該只是“滿足基本需求”。如果大家希望保障可以進(jìn)一步提高，或者希望現(xiàn)行醫(yī)保目錄范圍能夠進(jìn)一步擴(kuò)大，那么也應(yīng)該考慮提高個(gè)人繳費(fèi)水平或購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。

“我認(rèn)為，特殊大病、罕見(jiàn)病不應(yīng)該依靠基本醫(yī)保制度去覆蓋?！敝煦憗?lái)表示，基本醫(yī)保的定位是普惠大眾，把大量高額治療方案納入基本醫(yī)保這個(gè)想法可能是不夠合理的。

各地難以同步

在中國(guó)，醫(yī)保基金由各地自行統(tǒng)籌管理，由于籌資水平高低不同，報(bào)銷政策很難在國(guó)家層面一刀切。目前國(guó)家藥價(jià)談判的具體醫(yī)保銜接細(xì)則也是各地政府在人社部的指導(dǎo)下，根據(jù)自身資金狀況來(lái)測(cè)算并制定的，因此，各地政策的出臺(tái)時(shí)間和報(bào)銷方式也會(huì)有所不同。

比如，新疆就把談判的這3種藥全面納入了基本醫(yī)保，而在談判結(jié)果公布之前，黑龍江、內(nèi)蒙古、浙江等8個(gè)省區(qū)已將部分談判藥品納入了部分醫(yī)保。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題的公開(kāi)表態(tài)是：“對(duì)于已經(jīng)將談判藥品納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍的地區(qū)，要進(jìn)一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式;對(duì)于尚未確定相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍的地區(qū)，及時(shí)做好與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接，對(duì)談判藥品抓緊重點(diǎn)評(píng)審，盡快確定不同保障形式醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。對(duì)于確有困難的地區(qū)，也可從大病保險(xiǎn)（重大疾病保障）起步?！?/p>

也就是說(shuō)，已將談判藥品納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍的17個(gè)省份應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)保報(bào)銷的各項(xiàng)細(xì)則，如報(bào)銷比例等;還沒(méi)落實(shí)的省份應(yīng)加快測(cè)算這三種藥物的患者數(shù)量和相應(yīng)花費(fèi)金額，盡早給出各地能夠承受的報(bào)銷方案。

一位希望不透露姓名的專家認(rèn)為，各地如果想進(jìn)一步增加報(bào)銷內(nèi)容、納入一些新藥，不但要把自己的資金狀況計(jì)算清楚，還要想清楚如何提高資金的使用效率。此外，即使藥品成功實(shí)現(xiàn)醫(yī)保銜接，也不意味著一勞永逸，有關(guān)部門還需要對(duì)治療的前端、中端和末端作出細(xì)化管理，確保藥物的有效合理使用。

“即使同一種疾病，也有病情輕重緩急之分。報(bào)銷時(shí)既需根據(jù)患者的病情發(fā)展階段在報(bào)銷比例和劑量上加以區(qū)別，還需考慮患者家庭年收入，確保有限的醫(yī)保基金能夠用到真正迫切需要它們的患者身上。”該專家對(duì)本刊記者說(shuō)。

藥企的反應(yīng)

對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是，如果因醫(yī)保遲遲無(wú)法銜接而影響藥品的銷售，將會(huì)影響其參與國(guó)家藥品價(jià)格談判的積極性。

一位全程參與國(guó)家藥品價(jià)格談判的專家對(duì)《瞭望東方周刊》表示，雖然從表面上看企業(yè)大幅讓利會(huì)讓單個(gè)藥品的收入減少，但這些藥物在沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保前，因價(jià)格因素使得大量患者無(wú)力承受，而一旦可以進(jìn)入醫(yī)保，則等于大大拓寬了中國(guó)市場(chǎng)，可以形成規(guī)模收益。

在中國(guó)，醫(yī)保基金由各地自行統(tǒng)籌管理，由于籌資水平不同，報(bào)銷政策很難在國(guó)家層面一刀切

葛蘭素史克高級(jí)副總裁季海威曾表示，讓藥品價(jià)格更低廉并與各地醫(yī)保支付政策實(shí)現(xiàn)對(duì)接的藥價(jià)談判，不但可以讓患者受益，藥企還可以通過(guò)“以價(jià)換量”來(lái)確保合理的利潤(rùn)空間。

一些接受本刊采訪的專家認(rèn)為，如果談判結(jié)果無(wú)法全面落地，可能會(huì)對(duì)后面的參與企業(yè)產(chǎn)生負(fù)面影響。