吡格列酮對非糖尿病急性冠脈綜合征患者冠脈支架植入術后炎性反應的抑制作用

張衛萍　李晶瑾　梁　瀟　鄧楊陽　郜姍姍　袁祖貽西安交通大學第一附屬醫：心臟內科，陜西西安710061

吡格列酮對非糖尿病急性冠脈綜合征患者冠脈支架植入術后炎性反應的抑制作用

張衛萍李晶瑾梁瀟鄧楊陽郜姍姍袁祖貽
西安交通大學第一附屬醫：心臟內科，陜西西安710061

目的觀察吡格列酮（PIO）對非糖尿病急性冠脈綜合征（ACS）患者冠脈支架植入術后炎性反應的抑制作用。方法選擇2007年10月～2008年12月在西安交通大學第一附屬醫：接受冠脈支架植入術的ACS患者78例，將所有患者隨機分為治療組（38例）和對照組（40例）。在PCI術及常規治療的基礎上，治療組給予PIO治療，對照組給予安慰劑治療。兩組患者均治療12周，分別于治療前及治療12周后采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測兩組患者血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、基質金屬蛋白酶（MMP）-9、可溶性CD40配體（sCD40L）和可溶性CXC趨化因子配體（sCXCL）-16的變化，流式細胞術檢測CD14+單核細胞TLR-4受體表達，Real-time PCR檢測單個核細胞TLR-4mRNA表達。結果治療12周后，治療組血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L與TNF-α水平明顯低于對照組（P＜0.05），同時CD14+單核細胞表面TLR-4受體以及單個核細胞TLR-4mRNA表達也明顯少于對照組（P＜0.05）。結論PIO能夠通過干預單個核細胞TLR-4表達降低非糖尿病ACS患者冠脈支架植入術后的炎性反應，可能與其抑制支架后再狹窄有關。

吡格列酮曰急性冠脈綜合征曰炎性反應曰冠脈支架植入術

[Abstract]Objective To observe the inhibitory effect of Pioglitazone（PIO）on inflammation after intracoronary stent implantation in non-diabetic patients with acute coronary syndrome（ACS）.M ethods A total of 78 non-diabetic patientswith ACSundergoing intracoronary stent implantation in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from October 2007 to December 2008 were enrolled and randomly assigned into treatment group（38 cases）and control group（40 cases）.On basis of PCIand conventional treatment，the treatment group was given PIO，the control group was given placebo.Both groups were treated for 12 weeks.The changes of serum tumor necrosis factor（TNF）-α，matrix metalloproteinase（MMP）-9，soluble CD40 ligand（sCD40L）and soluble CXC chemokine ligand（sCXCL）-16 before treatment and after treatment for 12 weekswere detected by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA），the flow cytometry was used to detect the expression of TLR-4 receptor in CD14+monocytes，real-time PCR was used to detect the expression of TLR-4mRNA inmononuclear cells.Results After treatment for 12 weeks，the levels of serum MMP-9，sCXCL-16，sCD40L and TNF-αin the treatment group were significantly lower than those of control group（P＜0.05），and the expression of TLR-4 receptor in CD14+monocytes and TLR-4mRNA inmononuclear cellswere also less than those of control group（P＜0.05）.Conclusion PIO can reduce the inflammation after intracoronary stent implantation in non-diabetic patientswith ACSby intervention of TLR-4 expression inmononuclear cells，whichmay be related to inhibiting restenosis after stent implantation.

[Key words]Pioglitazone；Acute coronary syndrome；Inflammation；Intracoronary stent implantation

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后進行冠脈血運重建目前成為治療急性冠脈綜合征（ACS）最直接有效的方法。但是支架植入后出現血管再狹窄成為PCI亟待解決的問題［1］。在支架植入過程中球囊擴張、支架貼壁等刺激，促進了炎癥因子釋放，與血管內再狹窄密切相關。吡格列酮（PIO）能夠通過激活PPARγ受體而干預部分致炎基因的轉錄活性，發揮其抗炎作用［2］。同時PIO還能夠直接抑制糖尿病或非糖尿病患者PCI后血管內膜增生［3-4］。因此PIO可能通過抑制PCI后炎性反應而減輕支架后再狹窄的病理變化。本研究采用隨機對照臨床研究，觀察PIO對ACS患者冠脈支架植入后炎癥的干預作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

序貫選擇2007年10月～2008年12月在西安交通大學第一附屬醫：心血管科住：的非糖尿病ACS患者共計78例進行隨機、安慰劑對照、單盲的臨床研究。將所有患者隨機分為治療組（38例）和對照組（40例）。ACS包括不穩定心絞痛和急性心肌梗死，入選標準：①符合全國高等學校教材《內科學》（八年制）中不穩定心絞痛和急性心肌梗死的診斷［5］；②冠脈造影顯示至少一處狹窄接受PCI治療。排除標準：①已行冠脈搭橋或PCI治療的ACS患者；②不進行冠狀動脈造影的ACS患者；③合并腦卒中，嚴重肝、腎功能不全；④合并風濕活動等自身免疫性疾病；⑤合并嚴重的肺部疾患；⑥昏迷或意識喪失的患者；⑦合并糖尿病、感染、高熱者；⑧惡性腫瘤患者；⑨妊娠婦女；⑩參與其他臨床研究的患者。本研究經醫：醫學倫理委員會批準，參與患者均簽署知情同意書。

1.2方法

入：后依據納入與排除標準，選擇符合診斷要求的ACS患者行PCI治療，除常規抗血小板聚集、降脂、抑制心室重構（包括阿司匹林、ACEI、他汀類、β受體阻滯劑等）治療外，治療組給予PIO 30 mg/（次·d）（15 mg/片，杭州中美華東制藥有限公司，批號071201）；對照組給予安慰劑30 mg/（次·d）（外觀相同淀粉片），持續12周。

1.3觀察指標

1.3.1炎癥因子測定在患者入：（不穩定心絞痛或急性心肌梗死發病7 d內）接受PCI治療后以及試驗第12周時，取靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法測定腫瘤壞死因子（TNF）-α、基質金屬蛋白酶（MMP）-9、可溶性CD40配體（sCD40L）和可溶性CXC趨化因子配體（sCXCL）-16

水平，具體操作按照試劑盒說明書進行。

1.3.2單核細胞表面t o l l樣受體（TLR）-4表達參考文獻［6］的方法，采用密度梯度離心法分離單個核細胞。采用流式細胞儀測定CD14+單核細胞表面TLR-4受體的表達量與表達強度。

1.3.3單個核細胞TLR-4 mRNA表達將以上單個核細胞提取總RNA，進行逆轉錄，合成cDNA第1條鏈后，按照試劑盒要求對2組樣本目的基因TLR-4及內參基因β-Actin進行擴增（Takara試劑盒SYBR? Premix Ex TaqTM）。引物序列與擴增長度見表1。Realtime PCR（IQ5實時定量PCR，美國BioRad公司）擴增條件：預變性：95℃10 s，PCR反應：95℃5 s→60℃10 s→72℃10 s，40個循環。采用2-△△Ct法進行相對定量分析。

表1　TLR-4與β-actin引物序列

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用One-Way ANOVA（單因素方差分析）方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組基線資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數、白細胞及分類、血脂、載脂蛋白、血壓、冠脈血管病變數及分類、支架植入數和改良Genisi積分，以及用藥史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2～4。

2.2兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子（MMP-9、sCXCL-16、sCD40L與TNF-α）水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組治療12周后血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L、TNF-α水平以及對照組血清MMP-9、sCXCL-16、TNF-α水平均明顯降低（P＜0.05）。治療12周后，治療組血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表2　兩組受試者基本情況比較（x±s）

表3　兩組受試者冠脈血管病變、支架植入情況和改良Genisi積分比較［n（%）］

表4　兩組受試者既往服藥情況比較［n（%）］

表5　兩組治療前后血清炎癥因子比較（pg/mL，x±s）

2.3兩組治療前后CD 14+單核細胞TLR-4受體表達變化比較

治療前，兩組患者CD14+單核細胞表面TLR-4表達量與表達強度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組治療12周后CD14+單核細胞表面TLR-4表達量與表達強度均明顯降低（P＜0.05）。治療12周后，治療組CD14+單核細胞表面TLR-4表達量與表達強度均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6　兩組治療前后CD14+單核細胞TLR-4受體表達變化比較（x±s）

2.4兩組治療前后單個核細胞TLR-4mRNA表達變化比較

治療前，治療組和對照組患者單個核細胞TLR-4基因mRNA表達［（1.02±0.13）、（1.05±0.20）］比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12周后，治療組單核細胞TLR-4 mRNA表達［（1.05±0.27）］明顯低于對照組［（1.47±0.22）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

研究顯示炎性反應在血管支架內再狹窄的過程中起著重要的作用［8-9］。在與支架植入相關的炎癥中涉及多個炎癥信號通路激活及炎癥因子參與，sCD40L作為一種跨膜蛋白，促進細胞因子如IL-1、IL-6與IL-8的表達，同時也刺激ICAM-1、VCAM-1與E選擇素等黏附分子的表達［10］。血清sCD40L在冠脈藥物涂層支架植入后水平明顯升高［11］，也對冠脈血管成形術后再狹窄有預測作用［12］。同樣CXCL16的細胞外部分被金屬蛋白酶AMAD10切斷，形成sCXCL-16，可激活表達CXCR6的T細胞，產生多種炎性反應［13］。研究顯示CXCL16可被LPS刺激巨噬細胞TLR-4/NF-κB通路活化所分泌的TNF-α誘導，在體表現為sCXCL16水平升高；同時sCXCL16也是炎癥、動脈粥樣硬化和ACS的重要標志物［14-15］。此外，支架植入后炎性反應的激活也可導致TNF-α、IL-6、γ干擾素（INF-γ）等大量炎性細胞因子的產生，促使包括MMP-9在內的MMPs表達升高［16-17］。本研究首先選擇非糖尿病人群作為研究對象，主要排除高血糖狀態下炎癥激活對植入支架的后機體反應的影響。結果顯示非糖尿病ACS患者植入的冠脈支架作為一種外來刺激可以引起CD14+單核細胞表面TLR-4受體以及TLR-4基因mRNA表達明顯升高，一定程度上提示冠脈支架植入有可能通過激活TLR-4表達，促進炎癥因子的產生，這與既往研究［18］有一致之處。因此通過抑制炎癥而減少支架內狹窄以改善預后的是支架植入后治療的主要措施和方案。PPARγ激動劑通過調控炎癥細胞，在抑制動脈粥樣硬化的發生和進展中具有明顯作用［19-20］。本研究通過PIO對ACS受試者冠脈支架植入后12周的干預發現，PIO可以明顯降低受試者血清中TNF-α、MMP-9、sCD40L與sCXCL-16水平，減少CD14+單核細胞表面TLR-4受體以及TLR-4基因mRNA表達，提示PIO明顯降低冠脈支架植入激活的炎性反應，這可能是PIO抑制支架后再狹窄的潛在機制。

綜上所述，PIO能夠抑制ACS患者冠脈支架植入后單個核細胞TLR-4表達，降低血清TNF-α、MMP-9、sCD40L與sCXCL-16水平，因此其抑制支架后再狹窄的作用可能與降低炎性反應相關。但本研究僅對PIO抑制非糖尿病ACS患者炎性反應及其機制做了部分探討，就其抗炎效應與冠脈支架后管腔狹窄之間的關聯性還有待于進一步的研究。

［1］Alfonso F，Byme RA，Rivero F，et al.Current treatment of instent restenosis［J］.JAm CollCardiol，2014，63（24）：2659-2673.

［2］Ajith TA，Jayakumar TG.Peroxisome proliferator-activated receptors in cardiac energy metabolism and cardiovascular disease［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2016，43（7）：649-658.

［3］Marx N，W?hrle J，Nusser T，et al.Pioglitazone reduces neointima volume after coronary stent implantation：a randomized，placebo-controlled，double-blind trial in nondiabetic patients［J］.Circulation，2005，112（18）：2792-2798.［4］Dannoura A，Giraldo A，Pereira I，et al.Ibuprofen inhibits migration and proliferation of human coronary artery smooth muscle cells by inducing a differentiated phenotype：roleofperoxisome proliferator-activated receptorγ［J］. JPharm Pharmacol，2014，66（6）：779-792.

［5］王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：276-290.

［6］Tanaka Y，Wake A，Horgan KJ，et al.Distinct phenotype of leukemic T cellswith various tissue tropisms［J］.J Immunol，1997，158（8）：3822-3829.

［7］Marwick T，D'Hondt AM，Baudhuin T，et al.Optimal use of dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary artery disease：combination with echocardiography or scintigraphy，or both？［J］.JAm Coll Cardiol，1993，22（1）：159-167.

［8］Toutouzas K，Colombo A，Stefanadis C.Inflammation and restenosis after percutaneous coronary interventions［J］. Eur Heart J，2004，25（19）：1679-1687.

［9］Ni L，Wang Z，Yang G，et al.Heme oxygenase-1 alleviates cigarette smoke-induced restenosis after vascular angioplasty by attenuating inflammation in ratmodel［J］.Toxicol Lett，2016，245：99-105.

［10］Sc?nbeck U，Libby P.The CD40/CD154 receptor/ligand dyad［J］.Cell Mol Life Sci，2001，58（1）：4-43.

［11］Gremmel T，Frelinger AL，Michelson AD.Soluble CD40 Ligand in Aspirin-Treated Patients Undergoing Cardiac Catheterization［J］.PLoSOne，2015，10（8）：e0134599.

［12］Cipollone F，Ferri C，Desideri G，et al.Preprocedural level of soluble CD40L is predictive of enhanced inflammatory responseand restenosisaftercoronaryangioplasty［J］. Circulation，2003，108（22）：2776-2782.

［13］Abel S，Hundhausen C，Mentlein R，et al.The transmembrane CXC-chemokine ligand 16 is induced by IFN-gamma and TNF-alpha and shed by the activity of the disintegrin-likemetalloproteinase ADAM10［J］.JImmunol，2004，172：6362-6372.

［14］Lehrke M，Millington SC，Lefterova M，et al.CXCL16 is a marker of inflammation，atherosclerosis，and acute coronary syndromes in humans［J］.JAm CollCardiol，2007，49（4）：442-449.

［15］Smith C，Halvorsen B，Otterdal K，et al.High levels and inflammatory effects of soluble CXC ligand 16（CXCL16）in coronary artery disease：down-regulatory effects of statins［J］.Cardiovasc Res，2008，79（1）：195-203.

［16］Robertson L，Grip L，Mattsson Hultén L，et al.Release of protein as well as activity of MMP-9 from unstable atherosclerotic plaques during percutaneous coronary intervention［J］.J Intern Med，2007，262（6）：659-667.

［17］Pesarini G，Amoruso A，Ferrero V，et al.Cytokines release inhibition from activated monocytes，and reduction of in-stent neointimal growth in humans［J］.Atherosclerosis，2010，211（1）：242-248.

［18］Liu J，Zhuo XZ，Liu W，et al.Drug-eluting stent，but not baremetal stent，accentuates the systematic inflammatory response in patients［J］.Cardiology，2014，128（3）：259-265.

［19］Zhang O，Zhang J.Atorvastatin promotes human monocyte differentiation toward alternative M2 macrophages through p38mitogen-activated protein kinase-dependent peroxisome proliferator-activated receptorγactivation［J］. Int Immunopharmacol，2015，26（1）：58-64.

［20］Chinetti-Gbaguidi G，Copin C，Derudas B，et al.The coronary artery disease-associated gene C6ORF105 is expressed in human macrophages under the transcriptional controlof PPARγ［J］.FEBSLett，2015，589（4）：461-466.

The inhibitory effect of Pioglitazone on inflammation after intracoronary stent im p lantation in non-diabetic patientsw ith acute coronary syndrome

ZHANGWeiping LIJingjin LIANG Xiao DENG Yangyang GAO Shanshan YUAN Zuyi

Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Province，Xi'an 710061，China

R541.4

A

1674-4721（2016）08（c）-0137-04

2016-05-02本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學基金青年科學基金項目（81102843）。

張衛萍（1973.7-），女，心臟內科博士，主要從事冠心病的防治研究。