系膜增生性腎炎與特發性膜性腎病的中醫證型特點及中醫診治優化方案療效研究

任　桐　楊洪濤天津中醫藥大學第一附屬醫：腎病科，天津300381

系膜增生性腎炎與特發性膜性腎病的中醫證型特點及中醫診治優化方案療效研究

任桐楊洪濤
天津中醫藥大學第一附屬醫：腎病科，天津300381

目的探討系膜增生性腎炎與特發性膜性腎病的中醫證型分布特點，對比中醫診治優化方案對系膜增生性腎炎堯特發性膜性腎病的治療效果。方法選取2013年1月耀2015年12月于天津中醫藥大學第一附屬醫：腎病科就診的符合慢性腎臟病（CKD）3期且經腎活檢確診的患者，根據病理類型分為系膜增生性腎炎組（腎炎組）48例堯特發性膜性腎病組（腎病組）30例。兩組患者均經基礎治療和中醫辨證治療24周，觀察治療前后各項生物學指標及中醫證候評分情況。結果治療后，兩組血脂均穩定，腎炎組尿相差鏡檢紅細胞堯尿蛋白定量堯血肌酐（Scr）和腎小球濾過率（eGFR）得到了明顯改善（P約0.05），尿素氮（BUN）堯尿酸（UA）堯白蛋白（ALB）穩定曰腎病組尿相差鏡檢紅細胞堯尿蛋白定量堯腎功能和ALB明顯改善（P約0.05）曰證候有不同程度改善。兩組均未見明顯不良反應。結論CKD3期患者經中醫辨證診治收到滿意的療效，為構建中醫個體化診療模式提供了臨床依據。

中醫曰CKD3期曰系膜增生性腎炎曰膜性腎病

[Abstract]Objective To investigate the distribution characteristics of TCM syndrome types ofmesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy,and to compare the effect of optimized Chinese medicine treatment for mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy.M ethods The patients diagnosed with stage 3 of chronic kidney diseases(CKD)by biopsy were chosen from Department of Nephrology of First Teaching Hos—pital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2015.According to the pathological type,they were divided into two groups:48 cases of mesangial proliferative glomerulonephritis group (nephritis group),30 cases ofmembranous nephropathy group(nephrosis group).Two groups of patientswere treated by basic treatment and TCM treatment for 24 weeks.The changes of biological indicators and TCM symptom scores before and after treatment were observed.Results After treatment,blood lipid were stable in the two groups.In nephritis group,red cells by urine phase contrastmicroscopy,urine protein,serum creatinine(Scr)and glomerular filtration rate (eGFR)had been significantly improved(P約0.05),blood urea nitrogen(BUN),uric acid(UA),albumin(ALB)were sta—ble.In nephrosis group,red cells by urine phase contrastmicroscopy,urine protein,renal function,and ALB had been significantly improved(P約0.05).All patients'symptoms had been improved in varying degrees.No obvious adverse reactions were observed in the two groups.Conclusion Through treatment based on syndrome differentiation, Chinese medicine receives satisfactory effect in treat—ment of CKD3 patients,which provides clinical evidence to construct individualized treatmentof Chinesemedicine mode.

[Key words]Traditional Chinese medicine;Stage 3 of CKD;Mesangial proliferative glomerulonephritis;Mem—branous nephropathy

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）又稱慢性腎功能不全或慢性腎衰竭，指腎功能在幾個月或若干年期間逐漸衰退而難以逆轉的疾病。由于其起病隱匿，大多數患者在患病初期并不知情，發現時病情可能進展到嚴重時才引起患者重視，因此，其嚴重危害人類的健康。近年來，其發病呈不斷上升的趨勢。CKD的發生涉及多種病理因素的共同參與，其臨床譜廣泛，影響因素多，個體差異性大。臨床上以腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）作為衡量及劃分腎臟損傷程度的指標。臨床上將CKD分為5期，其治療目的主要是阻止病情向腎衰竭末期發展，因此，CKD3期[GFR在30耀59 mL/（min窯1.73 m2）之間]是研究腎臟保護治療堯延緩CKD進展至終末期腎病的關鍵時機，而應用于臨床的綜合防治措施則比較薄弱。系膜增生性腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）和特發性膜性腎病（membranous nephropathy）是慢性腎臟病最常見的病理類型，本研究分析了兩者的中醫證候分布特點，并觀察比較了中醫辨證診治方案對兩種類型患者各項臨床癥狀的改善效果，現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月耀2015年12月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫：（以下簡稱野我：冶）腎病科符合CKD3期且近2年經腎活檢確診的患者，其中，系膜增生性腎炎者（腎炎組）48例堯特發性膜性腎病者（腎病組）30例。排除繼發性腎臟病。腎炎組男23例，女25例曰年齡20耀64歲，平均（48.25依11.72）歲曰病程3耀528個月，平均（96.42依20.69）個月。腎病組男15例，女15例曰年齡18耀62歲，平均（44.32依13.55）歲曰病程6耀552個月，平均（97.58依20.38）個月。兩組性別堯年齡堯病程比較，差異無統計學意義（P躍0.05），具有可比性。本研究經我：醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準

1.2.1.1臨床診斷與分期參照NKF-K/DOQI（2002版）[1]及葉腎臟病學曳[2]標準。

1.2.1.2腎臟病理分級參照Lee分級方法。玉級：腎小球絕大多數正常，偶有輕度系膜增寬（節段），伴/不伴有細胞增生曰無腎小管和間質病變。域級：腎小球局灶系膜增殖和硬化（約50%），罕見小的新月體曰無腎小管和間質病變。芋級：彌漫系膜增殖和增寬（偶爾局灶節段），偶見小的新月體堯球囊粘連曰局灶間質水腫，偶見細胞浸潤罕見小管萎縮。郁級：重度彌漫性系膜增殖，伴有硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體（臆45%）曰小管萎縮，間質浸潤，偶見間質泡沫細胞。吁級：腎小球病變類似郁級，但更嚴重，可見新月體（躍45%）曰小管間質病變類似郁級，但更嚴重。

1.2.1.3腎臟病變總積分參照Katafuchi評分方法[3]。腎臟病變總積分（1耀27分），其中腎小球損傷積分（1耀12分），包括系膜增殖程度（1耀4分），節段損害如新月體堯節段硬化和粘連（0耀4分），球性硬化（0耀4分）曰腎小管間質損傷積分（0耀9分），包括間質炎癥細胞浸潤（0耀3分），間質纖維化（0耀3分），腎小管萎縮（0耀3分）曰血管病變積分（0耀6分），包括血管壁增厚（0耀3分）和玻璃樣變性（0耀3分）。

1.2.2中醫臨床診斷標準

參照葉中藥新藥臨床研究指導原則曳[4]2002年標準。中醫辨證基本分型，辨證符合主癥或符合2條以上（含2條）次癥，即可診斷。

1.2.2.1本虛證淤脾肺氣虛證。主癥：少氣懶言，周身乏力。次癥：自汗，畏風，易感冒，面浮肢腫，面色萎黃，腰脊酸痛，納少，便溏。于氣陰（血）兩虛證。主癥：腰酸乏力，或有少許泡沫尿。次癥：氣短懶言，自汗，動則尤甚，盜汗，易感冒，目睛干澀，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干咽痛，夜尿量多。盂肝腎陰虛證。主癥：腰膝酸軟，頭暈目眩。次癥：兩目干澀/視物模糊，口干舌燥，五心煩熱，男子遺精/女子經血量少或經閉，舌紅少苔。榆脾腎陽虛證。主癥：腰脊冷痛，納呆便溏。次癥：精神疲憊，面浮肢腫，面色無華，畏寒肢冷，足跟痛，小便不利/夜尿頻多，性欲低下，舌嫩淡胖/有齒痕，脈沉細無力/微細。

1.2.2.2標實證淤風濕內擾證。主癥：尿多泡沫，或肉眼血尿。次癥：惡風，皮膚濕疹堯瘙癢，水腫，腰部困重疼痛，肌肉/肢節酸楚。于濕熱內蘊證。主癥：舌苔黃膩/厚膩有垢。次癥：口苦黏膩，口渴不欲飲，小便短赤/尿澀而痛，大便黏滯不爽，皮膚瘡瘍/癤腫。盂熱毒壅盛證。主癥：發熱，臟器內癰。次癥：口干口臭，咽喉紅腫堯疼痛，咳痰黃稠/咳嗽膿痰，小便灼熱/點滴不通，大便干結，皮膚癤腫/瘡瘍。榆腎絡瘀痹證。主癥：病程逸3個月。次癥：肉眼血尿/鏡下多形性紅細胞尿，腰痛持續/刺痛，肢體麻木，肌膚甲錯，皮膚瘀斑/瘀點，面色黧黑/晦暗，舌色紫黯/瘀點堯瘀斑，舌下脈絡瘀滯，脈細澀。1.3治療方法

兩組患者均給予基礎治療及中藥方劑治療。

1.3.1基礎治療

淤飲食營養。參照我國葉慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識曳[5]。于控制血壓。用藥原則參照JNC喻和K/DOQI，使用除血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）外的其他降壓藥物控制血壓。盂控制血脂：參照野NCEPATP芋冶診療規范。1.3.2中醫治療方案

以辨證論治為前提，根據患者證型選擇相應組方，兼有兩種或兩種以上證型者可選擇在兩種以上治法基礎上組方，并隨時根據證型變化調整治療組方。補益氣血法（本虛證中的脾肺氣虛證和氣血兩虛證，基礎方均使用補益氣血法）：黃芪堯黨參堯當歸堯茯苓堯白術。滋補肝腎法：桑寄生堯熟地黃堯山茱萸堯枸杞子堯女貞子堯墨旱蓮。溫補脾腎法：仙靈脾堯杜仲堯制附片堯菟絲子堯肉蓯蓉。祛風除濕法：雷公藤堯漢防己堯僵蠶堯蟬衣堯青風藤。清化濕熱法：虎杖堯川連堯土茯苓堯黃柏堯知母堯澤瀉。清熱解毒法：金銀花堯連翹堯重樓堯蒲公英堯板藍根堯野菊花。活血祛瘀法：丹參堯桃仁堯紅花堯赤芍堯水蛭堯牛膝堯益母草堯鬼箭羽。中藥煎劑均由天津中醫藥大學第一附屬醫：提供飲片，或使用相當劑量中藥免蒸顆粒劑（江蘇江陰制藥廠生產）制備顆粒劑。每日1劑，分2次口服。

1.4觀察指標

觀察療程共24周。采用組內患者治療前后自身對照，比較治療前堯治療12周堯治療24周時各項生物學指標和中醫證候積分的變化。生物學指標：尿蛋白定量，尿相差鏡檢，腎功能[血清肌酐（Scr）堯血尿素氮（BUN）堯血尿酸（UA）堯腎小球濾過率（eGFR）]，血清白蛋白（ALB），血脂[總膽固醇（TC）堯三酰甘油（TG）堯極低密度脂蛋白（VLDL）]。中醫證候積分：根據中國中西醫結合腎臟病學會2003年野中醫證候量化表冶進行積分判定，觀察中醫核心癥狀變化情況，指導辨證組方用藥。

1.5療效判定標準

1.5.1理化指標評價標準

根據美國NKF-K/DOQI工作組慢性腎臟病及透析臨床實踐指南，結合中國中西醫結合腎臟病學會制訂的改良公式評估GFR：eGFRa[mL/（min窯1.73m2）]= 186伊[Pcr]-1.154伊[年齡（歲）]-0.203伊[女性伊0.742]。

1.5.2中醫證候療效評定標準

參照葉中藥新藥臨床研究指導原則曳2002年標準，采用積分比法（尼莫地平法），計算癥狀輕中重分級。顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少逸70%但未達到臨床痊愈標準。好轉：臨床癥狀好轉，證候積分減少逸30%但未達到顯效標準。無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，或積分改善率約30%者。總有效=顯效+好轉。

1.6統計學方法

本研究中數據使用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數依標準差（x依s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，采用字2檢驗。以P約0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組Lee分級及Katafuchi評分比較

兩組Lee分級分布情況比較，差異無統計學意義（P=0.309躍0.05）。兩組Katafuchi評分比較，差異無統計學意義（P=0.670躍0.05）。見表1。

表1　兩組Lee分級及Katafuchi評分比較

2.2兩組中醫證型分布

腎炎組單純本虛證者占22.9%，在本虛證的基礎上兼有標實證者約占77.1%。本虛因素中，比例最高者為氣陰（血）兩虛占39.6%，其次是脾肺氣虛占29.2%，脾腎陽虛比例最低僅占8.3%。標實因素中，濕熱和熱毒占主要地位，分別占29.2%和25%。見表2。腎病組單純本虛證者占23.3%，在本虛證的基礎上兼有標實證者約占76.7%。本虛因素中，比例最高者為氣陰（血）兩虛占46.7%，其次是肝腎陰虛占26.7%，脾腎陽虛比例最低僅占10.0%。標實因素中，瘀痹和風濕占主要地位，分別占30.0%和26.7%。見表3。

2.3兩組治療前后實驗室指標變化情況

經過本證辨治方案治療，腎炎組尿相差鏡檢紅細胞堯尿蛋白定量堯Scr和eGFR得到了明顯改善（P約0.05），BUN堯UA堯ALB和血脂情況穩定，見表4。腎病組尿相差鏡檢紅細胞堯尿蛋白定量堯腎功能和ALB明顯改善（P約0.05），血脂情況穩定。見表5。

表2　腎炎組中醫證型分布[n（%）]

表3　腎病組中醫證型分布[n（%）]

表4　腎炎組治療前后尿液堯腎功能堯血清白蛋白堯血脂的變化比較（x依s）

表5　腎病組治療前后尿液堯腎功能堯血清白蛋白堯血脂的變化比較（x依s）

2.4兩組臨床證候變化情況

治療后單純虛證患者證候改善明顯曰腎炎組濕熱內蘊堯熱毒壅盛堯腎絡瘀痹三型患者證候改善明顯（P約0.05），腎病組風濕內擾堯濕熱內蘊堯腎絡瘀痹三型患者改善明顯（P約0.05）曰兩組患者實證實邪兼夾者癥狀改善不明顯，見表6耀7。

表6　腎炎組本虛證和標實證治療前后證候積分比較（分，x依s）

表7　腎病組本虛證和標實證治療前后證候積分比較（分，x依s）

2.5中醫證候療效判定

腎炎組的總有效率為91.7%，腎病組為90.0%，兩組患者經治療均有明顯好轉，見表8。

表8　中醫證候療效判定情況[n（%）]

2.6不良反應

兩組治療期間均未見明顯不良反應。

3　討論

3.1CKD3期中醫證治方案的調整與充實

慢性腎臟病發病緩慢，癥狀隱匿，腎功能損害難以逆轉，嚴重威脅著人類健康。多年來醫療及相關工作者均從不同角度對本類疾病的病因病機堯分期辨證堯治療方案不斷進行著有益的探索[5-10]。近年來，中醫藥已就不同病期CKD的辨證論治積累了寶貴的經驗，在其治療領域顯示了優勢，但對于CKD3期具有指導意義的堯基于循證醫學依據的治療方案尚未形成。

現階段，葉慢性腎小球疾病辨證方案曳是對CKD進行中醫辨證的全國野行業標準冶，該方案經過各臨床單位及科研機構20余年的實施和實踐，顯示存在諸多需要調整和改進之處[11-17]。

多年來我：腎內科根據國家發展規劃和臨床的實際需求，以中醫藥防治重大疾病方法堯方案堯規律及作用原理為研究方向，在防治慢性腎臟病的探索與實踐中，針對疾病不同階段的病理變化，以宏觀辨證與微觀辨證相結合，進行了大量的臨床觀察與基礎研究。本研究是在參加上述課題的基礎上進行的縱深研究，即根據中醫野未病防病，已病防變冶的野治未病冶思路，結合CKD3期中醫證候分布規律堯臨床指標堯腎臟病理損害程度等綜合評價標準，運用中醫診治方案，對系膜增生性腎炎堯特發性膜性腎病等CKD3不同病理類型病例進行觀察與比較，探討CKD3期的臨床特點堯中醫證型分布與微觀指標的相關性，分析CKD3病理進程的可控性影響因素，為進一步優化CKD3期診治方案堯構建中醫個體化診療模式提供臨床依據[18-24]。

3.2CKD3期常見病理類型中醫證候的共性與特點

本研究選擇了我國慢性腎臟病最常見堯具有代表性的病理類型要要要系膜增生性腎炎堯特發性膜性腎病為研究對象，運用中醫診治方案，對兩組患者各項臨床癥狀指標變化情況，進行了觀察與比較。從中探討了CKD3期的臨床特點堯中醫證型分布及療效，獲得的研究結果顯示：其一，慢性腎臟病的常見病理類型，中醫診治具有共性規律與個體化特征。其中，本虛標實是CKD3期患者的基本病機曰風濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是臨床主要病理因素，但在腎炎綜合征堯腎病綜合征中各有側重。其二，本課題實施的治療方案，患者理化指標及癥狀均有顯著改善且未見不良反應，在CKD3期臨床觀察中顯示中醫藥具有療效優勢[24-27]。

原發性系膜增生性腎炎是以彌漫性腎小球系膜細胞增生和/或不同程度系膜基質增多為主要病理學特征的疾病，是我國慢性腎小球腎炎中最常見的病理類型之一，相關統計顯示系膜增生性腎炎為我國慢性原發性腎小球疾病腎活檢病例數的24.7%耀30.3%，臨床以蛋白尿堯血尿堯高血壓等為主要表現。

特發性膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著，伴基底膜彌漫增厚為病理特點的腎小球疾病。特發性膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的病理類型之一。國外報道占原發性腎病綜合征的30%耀40%。臨床以大量蛋白尿堯低蛋白血癥堯高脂血癥等為主要表現。根據病因膜性腎病可分為特發性膜性腎病及繼發性膜性腎病，繼發性膜性腎病可繼發于自身免疫性疾病堯感染堯腫瘤堯藥物等因素，特發性膜性腎病是腎病綜合征的主要病因。特發性膜性腎病病因病理主要是免疫復合物沉積在腎小球基底膜，激活補體，引發復雜的免疫反應，形成膜攻擊復合物曰激活的細胞因子使腎小球基底膜細胞外基質成分改變，引起基底膜增厚堯破壞堯負電荷丟失，腎小球基底膜通透性增加，導致大量蛋白尿漏出曰而大量蛋白尿又進一步加重了腎小球損害。

從中醫角度分析，慢性腎臟病病程綿長，腎氣虛弱是導致疾病慢性化的內在因素，風濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是疾病進程中虛實錯雜的病理因素。由于腎精的封藏及腎氣的正常輸布是在腎絡中完成的，因此，絡脈是氣血運行的通道，也是病邪傳變的途徑。絡病是多種疑難疾病的共同發展環節。在病理因素的作用下，組織器官得不到足夠的血流灌注，形成全身或局部瘀血，從而導致局部組織堯器官的代謝紊亂和功能活動障礙。臟腑功能障礙，氣血運行失和，使病理產物破壞了體內自我調節機制，即所謂野久病入絡冶。因此，樞機不利，平衡失調，因虛致實，虛實夾雜，腎虛絡滯是多種慢性腎臟病共同的病理基礎[15,18-20,25-27]。

基于上述，本研究探討了CKD3期的臨床特點堯中醫證型分布與微觀指標的相關性。結果顯示，腎炎組患者單純本虛證者少，常在本虛證的同時或者基礎上依發生率由高到低兼有濕熱內蘊堯熱毒壅盛和腎絡瘀痹。腎病組患者單純本虛證者少，常在本虛證的同時或者基礎上依發生率由高到低兼有腎絡瘀痹堯風濕內擾和濕熱內蘊。此結果證實CKD患者中醫證候多為本虛標實堯虛實夾雜。風濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是腎炎組和腎病組患者共同的病理因素，而前者側重于濕熱和熱毒，后者側重于瘀痹和風濕，兩者同有瘀痹。其病理機制在于系膜區的微循環障礙。分而言之，系膜增生性腎炎病理主要為腎小球系膜細胞增生和/或不同程度系膜基質增多，特發性膜性腎病則是腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著，伴基底膜彌漫增厚，病變日久，致使腎小球及其周圍毛細血管的血液運行失暢，成為瘀血，阻于脈絡[15,21-22,25-26]。

與此同時，我們結合既往診治系膜增生性腎炎和特發性膜性腎病經驗，制訂了以補益氣血堯滋補肝腎堯溫補脾腎堯祛風除濕堯清化濕熱堯清熱解毒和活血祛瘀為主的綜合治療方案。在辨證論治的前提下，根據患者證型選擇相應組方，兼有兩種或兩種以上證型者可選擇在兩種以上治法基礎上組方，并隨時根據證型變化調整治療組方。結果顯示腎炎組堯腎病組治療后癥狀積分均有顯著變化（P約0.05），提示兩組患者臨床證候均獲得明顯改善。

以上說明，CKD3期證治方案經過調整與充實，為發揮中醫藥治療優勢，進而構建中醫個體化診療模式提供了臨床依據。

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Study on the distribution characteristics of TCM syndrome types and the effect of optim ized Chinesemedicine treatment for mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy

REN Tong YANG Hongtao

Department of Nephrology,First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300381,China

R692.3

A

1673-7210（2016）08（c）-0160-06

2016-04-08本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學基金青年科學基金項目（8140 3218）。

任桐（1981.3-），男，醫學碩士，從事中西醫結合腎臟病臨床工作。

楊洪濤（1963.3-），男，主任醫師，世界中醫聯合會腎臟病專業委員會常委兼秘書長，中國中西醫結合腎病專業委員會常務委員，天津市中西醫結合腎病專業委員會主任委員，天津市中醫學會腎病專業委員會副主任委員，天津市中西醫結合學會青年工作委員會常委。