離心式全視網膜光凝治療重度非增生性糖尿病視網膜病變的長期預后分析

田　蓓　張茉莉　朱曉青▲　魏文斌.首都醫科大學附屬北京同仁醫：北京同仁眼科中心北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京00730曰.首都醫科大學教學醫：北京市大興區人民醫：眼科，北京00043

離心式全視網膜光凝治療重度非增生性糖尿病視網膜病變的長期預后分析

田蓓1張茉莉2朱曉青1▲魏文斌1
1.首都醫科大學附屬北京同仁醫：北京同仁眼科中心北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京100730曰2.首都醫科大學教學醫：北京市大興區人民醫：眼科，北京100043

目的比較離心式全視網膜光凝（CPRP）與分次模式完成全視網膜光凝（MSPRP）治療重度非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR）的長期預后情況。方法采用病例系列研究，選擇2013年8月~2014年10月于首都醫科大學附屬北京同仁醫：治療的NPDR患者114例（114只眼），隨機分為CPRP組（58例58只眼）和MSPRP組（56例56只眼），隨訪18個月。觀察兩組視力預后堯激光能量密度堯視網膜微動脈瘤消退堯硬性滲出和棉絮斑消失堯視網膜微血管異常堯黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）等情況。結果隨訪觀察顯示，CPRP組有效控制43只眼，穩定14只眼曰MSPRP組有效控制41只眼，穩定14只眼曰兩組各有1例新增的NP區和視網膜血管微動脈瘤，治療有效率分別為98.2%及98.2%。兩組患者均未出現黃斑水腫或加重，未出現新生血管及無明顯無灌注區存在。兩組患眼治療前CMT組值比較，差異無統計學意義（P躍0.05），治療后1周及治療后18個月，兩組CMT值差異有統計學意義（P<0.05）。結論離心式全視網膜光凝治療重度非增生性糖尿病視網膜病變效果良好。

重度非增生性糖尿病視網膜病變曰全視網膜光凝曰糖尿病

[Abstract]Objective To compare the long-term efficacy of centrifugal pan-retinal photocoagulation(CPRP)and multi—ple-step style pan-retinal photocoagulation(MSPRP)for the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR).M ethods Case series study was adopted.114 cases(114 eyes)with NPDR treated in Beijing Tongren Hospi—tal,Capital Medical University from August 2013 to October 2014 were selected.Patients were divided into the CPRP group(58 cases,58 eyes)and the MSPRP group(56 cases,56 eyes)randomly.All patientswere followed for 18months. The indexes including visual prognosis,power density of laser,regression of retinalmicroaneurysm,disappearance of hard exudate and cotton-wool patches,intraretinalmicrovascular abnormality,central macular thickness(CMT)were observed.Results During the follow-up,in the CPRP group,the fundus disease in 43 eyes were effectively controlled and kept stable in 14 eyes.In the MSPRP group,the fundus disease in 41 eyeswere effectively controlled and kept sta—ble in 14 eyes.There was 1 case in each group with new non-perfusion area and intra-retinalmicroaneurysm,respec—tively.The effective treatment rates of both groups were 98.2%and 98.2%,respectively.In both groups of patients, none of patients had new or aggravated macular edema or remarkable non-perfusion area.There was no statistically significant difference in CMT at baseline between the two groups(P躍0.05),but after 1 week and 18 months treatment, the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The efficacy of long-term prognosis of CPRP for treatmentof NPDR is good.

[Key words]Severe non-proliferative diabetic retinopa—thy;Pan-retinal photocoagulation;Diabetes

美國近30年前的兩個前瞻性隨機對照研究表明，糖尿病視網膜病變患者早期進行全視網膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治療是目前預防糖尿病視網膜病變視力喪失的主要方法[1-2]。傳統的長脈沖單點激光，激光能量高堯熱損傷大，患者疼痛明顯，激光后產生諸如脈絡膜脫離堯滲出性視網膜脫離堯黃斑水腫堯不可逆性視功能損害等副作用和/或并發癥[3-6]，因此，需要分3~4次完成全視網膜光凝[7]。為了減少相關并發癥的發生，近年來不少學者提出了低強度光凝的概念[8-9]，多點掃描模式激光就是其中一種。筆者的前期研究也已證實低強度離心式光凝是一種安全有效的全視網膜光凝方法[10-11]。本研究主要探討一次性離心式低強度光凝完成全視網膜光凝對視功能長期預后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年8月~2014年10月期間初診于首都醫科大學附屬北京同仁醫：眼科的2型糖尿病患者，聯合眼底檢查堯熒光素血管造影（Fundus fluores—cein angiography，FFA）和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）確立重度非增生性糖尿病視網膜病變（non-prolifrative diabetic retinopathy，NPDR）的診斷[12]，并接受PRP的患者納入研究對象，共114例（114只眼，每例患者選取1眼，雙眼患者選取第1只術眼納入）。年齡34~72歲，平均（54.21依9.23）歲曰病程1~21年，平均（6.32依2.34）年曰男59例59只眼，女55例55只眼。隨機分為離心式全視網膜光凝（centrifugalpan-retinal photocoagulation group，CPRP）組，58例58只眼，和分次模式完成全視網膜光凝（multiple-step style pan-retinal photocoagulation，MSPRP）組，56例56只眼。

1.2方法

所有患者均由同一眼科醫生行PRP。CPRP組采用離心式PRP[11]方法進行治療。應用Volk OMRA-S全視網膜鏡（視野范圍：后極部，90毅），行黃斑C型光凝，聯合黃斑區微動脈瘤封閉曰然后應用VolkPRP-165全視網膜鏡（視野范圍：全視網膜）行自赤道部及上下方遠周邊的離心發散式全視網膜光凝，一次完成全部視網膜光凝。MSPRP組采取傳統光凝方法[10]，單點分象限光凝，分別為鼻下堯顳下堯顳上堯鼻上四個象限，每周完成1個象限，分4周完成全部全視網膜光凝。

1.2.1治療范圍除視乳頭及黃斑區外的其余視網膜，包括視盤上堯下堯鼻側緣外各1耀1.5 DD，顳側上下各達上下血管弓及黃斑區顳側1耀1.5 DD外，盡量到達術者所見的遠周邊視網膜。

1.2.2激光參數光斑大小200滋m曰曝光時間：多點模式20耀30 ms，單點模式100耀300 ms曰間隔1個光斑曰光斑程度：治療的光凝斑達到芋級光斑[13]。

1.2.3光斑數CPRP組：應用多點光斑離心式掃描一次完成全部視網膜光凝，光斑總數不少于1500曰MSPRP組：光凝分4期完成，一次完成一個象限光凝，從顳下方象限開始，合并黃斑水腫的先行黃斑區光凝，間隔1周治療1次，每期光斑數為300耀500個，光斑總數不少于1500[14]。

1.3最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）評價標準

CPRP組及MSPRP組均于第1次光凝前及隨訪結束時（18個月）采用標準對數視力表檢測患者BC—VA。療效評定標準[15]：視力提高2行或以上稱為視力提高，下降2行或以上為下降，其他為穩定。治療后視力穩定或提高者為治療有效，以提高加穩定計算有效率。

1.4視網膜病變進展評價標準

1.4.1黃斑中心凹視網膜厚度（cen t ra l macu l ar t hi ckness，CMT）兩組患者分別于治療前和激光治療后1周堯1個月堯3個月堯6個月堯12個月堯18個月行OCT檢查CMT，評估黃斑結構的改變。

1.4.2視網膜病變進展評價18個月時在間接檢眼鏡下及FFA顯示與激光治療前相比，視網膜水腫堯出血堯滲出部分吸收或完全吸收為有效曰視網膜出血增加堯出現新生血管堯光凝區以外出現新的NP區為病變加重曰無上述改變為病變穩定。以有效加穩定計算有效率[16]。

1.5統計學方法

采用IBM SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數依標準差（x依s）表示，視網膜光凝后不同時間點CMT改變的情況的數據資料差異比較均采用雙因素重復測量方差分析。由于CMT的數據資料經Mauchly球形性檢驗為P<0.05，不滿足球形性假設，故需采用著校正系數校正自由度。若CMT改變的情況組間整體比較有差異，繼而對組間各時間點的比較采用獨立兩樣本t檢驗。CPRP組與MSPRP組間患眼視力及FFA改善率的差異比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1激光相關參數分析

2.1.1激光能量視網膜上形成芋級光斑時CPRP組患者的激光治療平均能量為（237.50依64.39）mW，能量波動范圍為150~800mW曰MSPRP組患者的激光治療平均能量為（339.21依122.47）mW，能量波動范圍為180~500 mW曰兩組比較，差異有高度統計學意義（t= 3.50，P=0.00）。

2.1.2能量密度兩組患者激光在視網膜上的平均能量分布，即能量密度（Energy，E），相應公式為：E=P伊t/A，其中，P為功率（Power），t為曝光時間（time），A為激光覆蓋面積（A=仔r2，r為光斑半徑）[14]。兩組能量密度均符合正態分布和方差齊性，CPRP組能量密度為（0.41依0.12）（mW伊ms/滋m2），MSPRP組能量密度為（2.35依0.61）（mW伊ms/滋m2），兩組能量密度比較，差異有高度統計學意義（t=1.34，P=0.00）。

2.1.3光斑數量兩組患者全視網膜光凝總光斑數量均符合正態分布和方差齊性。CPRP組平均光斑數為（1962.13依530.13）點，MSPRP組平均光斑數為（2102.42依299.49）點，兩組比較，差異無統計學意義（t=2.81，P> 0.05）。

2.2最佳矯正視力情況

CPRP組視力較治療前比較，提高40只眼，穩定10只眼，下降8只眼。MSPRP組視力較治療前比較，提高35只眼，穩定12只眼，下降9只眼。兩組治療有效率CPRP組為86.2%，MSPRP組為83.9%，差異無統計學意義（字2=0.41，P=0.702>0.05）。見圖1。

圖1　兩組患者最佳矯正視力比較

2.3視網膜病變評價指標

2.3.1黃斑中心凹厚度雙因素重復測量方差分析結果顯示，CMT改變情況組間差異有統計學意義（F= 7.82，P<0.05）。治療前CPRP組CMT值為（216.68依23.45）滋m，MSPRP組CMT值為（213.89依23.45）滋m，兩組CMT值差異無統計學意義（P>0.05）。治療后1周，CPRP組CMT值為（198.16依11.02）滋m，MSPRP組為（208.38依34.81）滋m，組間比較差異有統計學意義（t= 2.10，P<0.05）。說明無論是CPRP還是MSPRP均可有效減輕黃斑水腫，但CPRP組CMT值更低，可以更有效控制黃斑水腫。第18個月時，MSPRP組復發視網膜黃斑水腫率較高，CMT值為（210.36依3.56）滋m，而CPRP組CMT值在第18個月時仍然比較穩定，為（197.5依8.13）滋m，兩組差異有統計學意義（t=10.90，P<0.05）。說明CPRP較MSPRP組可以遠期更好地控制黃斑水腫。見圖2。

圖2　CPRP組與MSPRP組不同隨診時間點CMT值變化

2.3.2視網膜病變進展控制情況比較治療后18個月隨訪FFA，CPRP組有效控制43只眼，穩定14只眼曰MSPRP有效控制41只眼，穩定14只眼曰兩組各有1例新增的NP區和視網膜血管微動脈瘤，治療有效率分別為98.2%及98.2%。隨訪期間無明顯黃斑區血管滲漏堯視網膜內出血和視網膜下出血堯脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離嚴重并發癥的發生。見圖3。

圖3　CPRP組與MSPRP組控制視網膜病變進展情況

3　討論

完善的糖尿病PRP應達到如下效果：新生血管和無灌注區得到有效控制，黃斑水腫得到良好控制，光斑均勻，疏密得當，激光色素瘢痕輕淡適中，無明顯視野損害[15]。傳統激光器所發射的激光均為單點激光，脈沖能量大，靶組織吸收后，產生短時高溫效應，熱量通過縱向和橫向方式向周邊組織傳導，造成脈絡膜和視網膜的凝固性壞死，在視網膜上產生的激光凝固斑隨著時間的延長形成的損傷也隨之擴大[16]，常導致黃斑水腫堯脈絡膜新生血管堯黃斑下纖維增生以及視力下降和視野縮小等嚴重副作用。為了減少并發癥的產生，需要分3耀4次完成PRP。許多患者在等待再次激光治療期間出現了疾病的快速進展，甚至玻璃體出血無法完成激光治療。CPRP采用多點掃描離心性光斑分布完成全視網膜光凝，多點激光模式可以發射出預先設定好點數堯形狀的激光短脈沖序列，可快速完成PRP[14，17-18]。同時減少激光過程中的疼痛反應以及更好地控制激光熱效應的傳導范圍，使相應的激光光斑的能量密度較傳統激光光凝明顯降低，最大限度地減少了對視網膜神經纖維層的損傷[18-19]。掃描方式選擇離心式光凝方法[15]，先行處理最影響視力的黃斑部位，可以有效減少激光后黃斑水腫的發生。研究表明，多點激光模式行黃斑區激光治療黃斑水腫獲得63%~89%的成功率，光凝后無明顯黃斑區血管滲漏堯視網膜內出血和視網膜下出血，亦無脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離嚴重并發癥的發生[20-21]。在本研究中CPRP一次完成視網膜光凝同樣無類似嚴重并發癥發生。

本研究激光基本參數的結果顯示，達到有效治療光斑時，CPRP組的總激光能量較MSPRP組高，CPRP組的能量密度較MSPRP組低，提示CPRP治療DR時，視網膜的平均能量較低，符合低強度光凝的概念[14]。CPRP組的激光光斑數為（1962.13依530.13）點，而MSPRP組為（2102.42依299.49）點，雖然差異無統計學意義，但也可以看出多點模式激光光斑排列均勻，減少了無效光斑，不會出現傳統激光5~7 d激光斑痕跡消失不宜定位的現象[15]，從而相對減少光斑的總數量，增加了有效光斑的面積。

本研究視力預后和視網膜病變控制情況的研究結果顯示：CPRP組和MSPRP組隨訪期視力堯視網膜病變進展兩組間均無明顯差異。說明一次完成全視網膜光凝并不會對患眼視網膜光感受器細胞及內核層造成過度損傷。兩組的平均CMT在激光前后也未見明顯變化，說明兩種方法均可以控制黃斑水腫。以上結論與Muqit等[20]的觀察結果一致。特別值得注意的是第18個月時，MSPRP組復發視網膜黃斑水腫率較高，平均（210.36依3.56）滋m，而CPRP組CMT值在第18個月時仍然比較穩定，為（197.5依8.13）滋m，兩組差異有統計學意義（t=10.90，P<0.05）。說明CPRP較MSPRP組可以遠期更好的控制黃斑水腫。

本研究的缺陷在于沒有納入微視野這一評價黃斑功能的定量指標，視覺的形成包括中心視力及視野等復雜的評價治療，本研究中CPRP組患者滿意度及視覺舒適度主訴均較MSPRP組患者有更好的臨床體驗，卻缺乏客觀的量表評估，微視野可以很好的彌補這一部分的缺陷曰且本研究樣本量較小，只針對NPDR患者，對于增殖期糖尿病視網膜病變以及其他缺血性視網膜疾病的患者治療方面，多點掃描模式的預后是否優于單點掃描模式，還有待更大范圍及更長時間的雙盲堯隨機堯多中心臨床試驗加以驗證。

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Evaluation of long-term prognosis of centrifugalpan-retinal photocoagu—lation in the treatment of severe non-proliferative diabetic retinopathy

TIAN Bei1ZHANGMoli2ZHU Xiaoqing1銀WEIWenbin1

1.Beijing Tongren Eye Center,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University Beijing Municipal Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science,Beijing 100730,China;2.Department of Ophthalmology,People's Hospital of Beijing Daxing District,Capital Medical University,Beijing 100043,China

R774.1

A

1673-7210（2016）08（c）-0128-05

2016-05-24本文編輯：程銘）

北京市醫：管理局野登峰冶人才培養計劃項目（DFL20150201）。