早期綜合康復護理對復雜肘關節骨折術后功能恢復的干預效果

吳麗梅　陳紅衛浙江省義烏市中心醫：骨科，浙江義烏322000

早期綜合康復護理對復雜肘關節骨折術后功能恢復的干預效果

吳麗梅陳紅衛
浙江省義烏市中心醫：骨科，浙江義烏322000

目的探討早期綜合康復護理對復雜肘關節骨折術后功能恢復的干預效果。方法選取義烏市中心醫：2013年2月~2015年3月收治的62例復雜肘關節骨折患者作為研究對象，采取隨機數字表法將其分成兩組，每組31例。兩組患者均給予手術治療，觀察組在此基礎上采取早期綜合康復護理，對照組采取延遲康復護理，比較兩組肘關節功能恢復情況以及患者對康復護理的滿意度。結果兩組術后12個月Mayo肘關節功能均有明顯改善（P<0.01），觀察組術后12個月運動功能堯疼痛堯日常活動評分及總評分均顯著高于對照組術后12個月（P< 0.01）曰觀察組術后12個月肘關節伸屈活動度優良率為93.55%，相對于對照組的64.52%有明顯上升（P<0.01）曰觀察組護理滿意度為96.77%，相對于對照組的67.74%有明顯上升（P<0.01）。結論對復雜肘關節骨折術后采取早期綜合康復護理可有效促進肘關節功能的恢復，提高患者的滿意度。

早期康復護理；復雜肘關節骨折；肘關節恐怖三聯征；功能恢復

［Avsteact］Ov jective To explore the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on postoperative functional recovery of complex elbow fracture.M ethods Sixty-two patientswith complex elbow fracture treated in Yiwu Central Hospital from February 2013 to March 2015 were selected as the research objects,and they were divided into two groups with the method of random number table,31 cases in each.Both of the two groups were given surgical treatment,on the basis of which,the observation group adopted early comprehensive rehabilitation nursing,while the control group adopted delayed rehabilitation nursing.Then the recovery of elbow function and patients'satisfaction on rehabilitation nursing were compared between the two groups.Results In the twelfth month after surgery,the functions of Mayo elbow joint both significantly improved in the two groups(P<0.01).In the twelfthmonth after surgery,themo—tor function,pain,daily activities and total score of the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.01);the excellent rate of elbow flexion and extension activity of the observation group in the twelfthmonth after surgery was 93.55%,which improved significantly compared with 64.52%of the control group(P< 0.01).The satisfaction rate on rehabilitation nursing in the observation group was 96.77%,which increased significantly compared with 67.74%of the control group(P<0.01).Conclusion Comprehensive rehabilitation nursing can effectively promote the recovery of elbow joint function after the operation of complex elbow fracture.

［Key woeds］Early rehabilitation nursing;Complex elbow fracture;Terrible triad of the elbow;Functional recovery

肘關節為上肢最重要的關節，主要功能在于完成伸屈活動與前臂旋轉活動。由于肘關節結構復雜堯骨質重疊多，故易發生骨折，且其發生率居于全身骨關節骨折之首[1]。因肘關節解剖特殊，骨折愈合過程中處理不當易造成關節功能障礙[2]。對于復雜肘關節骨折而言，診治起來更為困難，且并發癥多，因肘關節骨折極不穩定，患者預后差[3-4]。臨床研究顯示[5]，早期給予肘關節骨折患者有效的康復護理可促進肘關節功能恢復。Hotchkiss教授[6]最早于1996年提出了肘關節恐怖三聯征，其指的是肘關節后脫位同時伴橈骨頭與尺骨冠突骨折。為進一步探討早期綜合康復護理在肘關節恐怖三聯征這一復雜肘關節骨折脫位類型患者中的應用效果，本研究對浙江省義烏市中心醫：（以下簡稱野我：冶）收治的肘關節恐怖三聯征患者給予了早期綜合康復護理，并與延遲康復護理進行了對比。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為我：2013年2月~2015年3月收治的62例復雜肘關節骨折患者。納入標準：淤復雜肘關節骨折類型為肘關節恐怖三聯征，患者有高能量外傷史，肘關節極不穩定，經MRI或CT檢查等確診為肘關節恐怖三聯征曰于均采取手術修復治療，骨折復位良好，肘關節固定穩定曰盂研究經我：醫學倫理委員會批準曰榆患者依從性好，對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：淤保守治療曰于肘關節固定不穩定曰盂合并嚴重內科合并癥堯嚴重心肺肝腎功能障礙。采取隨機數字表法將患者隨機分成兩組，每組31例。觀察組男22例，女9例曰年齡19~65歲，平均（35.5依7.3）歲曰橈骨頭骨折Mason分型：玉型15例，域型11例，芋型5例曰冠狀突骨折Regan-Morray分型：玉型18例，域型9例，芋型4例曰骨折原因：車禍傷19例，高處墜落傷10例，跌倒傷2例曰骨折部位：左側18例，右側13例。對照組男24例，女7例曰年齡20~67歲，平均（33.7依6.9）歲曰橈骨頭骨折Mason分型：玉型17例，域型10例，芋型4例曰冠狀突骨折Regan-Morray分型：玉型20例，域型9例，芋型2例曰骨折原因：車禍傷21例，高處墜落傷9例，跌倒傷1例曰骨折部位：左側16例，右側15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者給予延遲康復護理，于術后3~6個月，X線檢查顯示骨折部位對位良好，傷口拆線，外固定取下后，給予康復護理。包括對肘關節進行主動及被動活動，注意手法輕柔，同時進行生活能力訓練等。觀察組患者則給予早期綜合康復護理，具體如下：

1.2.1術畢當日術畢將患者送回病房，待患者清醒后，即可給予康復護理。先對傷肢運動情況進行檢查，以排除醫源性神經損傷，隨后可將外支架打開，對肘關節做被動屈伸運動，囑咐患者握拳松拳，促進血液循環，緩解腫脹。

1.2.2術后第1～2天待局部麻醉作用完全消退后，進行張手握拳練習，以鍛煉上肢肌力，張手和握拳分別停留10 s左右，1組10次。每日進行3~6組練習。1.2.3術后第3天活動肩關節，患者取平臥位，在進行鍛煉前可口服止痛藥，減輕傷口疼痛。指導患者握拳屈肘90毅，肩關節前屈。具體方法為：患肢離開床面后緩慢上舉，部分患者可感到困難堯無力，囑咐患者深吸一口氣后，做2~3 s屏氣，再緩緩抬高上肢，完成第1次肩關節前屈。如若患者確實無法上舉，可對患者先進行上臂肌力訓練，再協助患者被動上舉肩關節。對患肢可主動前屈堯上舉的患者，聯合進行肩后伸以及肩水平外展內收等不同方向的肩關節運動。

1.2.4術后第4～14天可完成以下訓練，包括：淤肘關節屈伸訓練：指導患者采取平臥位，將患肢平放，并將外支架松開，以使患肢充分放松，隨后逐漸增大肘關節屈曲角度，在疼痛可耐受范圍內，漸漸屈至90毅，屈曲時手心朝向自己。于肘關節伸直訓練：患者拳心向上，逐步增加伸直角度至180毅。伸直過程中，若患者主訴傷口疼痛，可給予片刻休息，注意切不可強行伸直。肘關節伸直訓練以主動運動為主，盡量屈伸，軟組織在適應疼痛后，可加大角度，1次練習為一屈一伸，1組10次，每日完成2次訓練。隨后根據患者耐受情況，逐步增大訓練次數及組數。

1.2.5術后第3～8周于外固定支架保護下指導患者逐漸增加活動強度與范圍，并可進行日常工作訓練。1.2.6術后第8～12周拆除外固定支架后，對肘關節屈伸與前臂旋轉功能做強化訓練，并加強肌力訓練。1.3觀察指標

淤肘關節功能：分別于康復護理前堯術后12個月采取Mayo肘關節功能評分系統對肘關節功能進行評估。包括穩定性（10分）堯運動功能（20分）堯疼痛（45分）堯日常活動（25分）4個方面。分值越高提示肘關節功能越好。于肘關節伸屈活動度：于術后12個月采用關節角度計測量肘關節屈伸角度，并計算肘關節活動度（ROM）。并據此對康復護理效果進行評估。以正常肘關節伸屈度0毅~150毅計算，肘關節活動度越大表明康復效果越好。肘關節伸屈活動度優：ROM逸120毅，屈臆20毅，伸逸140毅曰良：90毅臆ROM<120毅，20毅<屈臆40毅，130毅臆伸< 140毅曰可：60毅臆ROM<90毅ROM，40毅<屈臆60毅，120毅臆伸<130毅曰差：ROM<60毅，屈>60毅，伸<120毅。盂護理滿意度：于術后12個月采取我：自行設計的調查問卷對兩組患者康復護理后的滿意度情況進行調查，問卷共包括20個題目，每題5分制，滿分100分。>80分為滿意，60~80分為較滿意，<60分為不滿意。滿意度=（滿意+較滿意）/總例數伊100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數依標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗曰計數資料用率表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者康復護理前后肘關節功能比較

兩組患者術前肘關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）曰術后12個月Mayo肘關節功能均較術前明顯改善，差異有高度統計學意義（P<0.01）曰術后12個月觀察組運動功能堯疼痛堯日常活動評分及總評分均顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P< 0.01）。見表1。

2.2兩組患者肘關節伸屈活動度康復效果比較

觀察組術后12個月肘關節伸屈活動度優良率為93.55%，相對于對照組的64.52%有明顯上升，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

表1　兩組患者康復護理前后肘關節功能比較（分，x±s）

表2　兩組患者肘關節伸屈活動度康復效果比較（例）

2.3兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為96.77%，相對于對照組的67.74%有明顯上升，差異有高度統計學意義（P< 0.01）。見表3。

表3　兩組患者護理滿意度比較（例）

3　討論

肘關節恐怖三聯征多是因處于伸展狀態時的手臂摔落時，后方暴力作用在肘部所致，其損傷程度和暴力程度之間密切相關[7]。輕微暴力作用下一般只會引起肘關節后脫位伴副韌帶與關節囊損傷，而嚴重暴力作用下則易引起肘關節恐怖三聯征。強大暴力引起的高能量損傷可沿著肢體縱軸作用，進而形成剪切壓縮暴力，伸直位的肘關節在受力后，可導致肘關節外旋及外翻，當暴力作用足夠大時，則可導致前壁旋后，引起肘關節朝后外側脫位，并累及前柱堯外側柱堯內側柱，造成肘關節極不穩定[8]。對于肘關節恐怖三聯征若行保守治療，通常很難維持肘關節長時間的穩定性，遠期則易發生肘關節屈伸功能受限堯肘關節習慣性脫位堯創傷性關節炎等一系列并發癥，并可遺留有嚴重功能障礙[9]。故對肘關節嚴重脫位骨折堯移位骨折片可影響到前壁旋轉功能堯復位后肱橈或肱尺關節難以維持正常解剖關系堯伴血管神經損傷等患者，需及早給予手術治療。于連祥等[10]的研究顯示，手術時機的選擇是影響肘關節恐怖三聯征手術效果的因素之一，及早給予手術治療，有助于盡快恢復肘關節骨性解剖結構，同時修復關節囊與側副韌帶，促使肘關節穩定性得以早期恢復。目前手術治療已成為肘關節恐怖三聯征的首選治療方法[11-12]，術后給予早期康復護理，有助于防止肘關節僵硬，促進肘關節功能恢復。國外早期有研究通過對影響恐怖三聯征術后療效的因素進行分析發現，獲取良好肘關節功能的前提是重建冠突或穩定固定，并給予早期功能鍛煉[13]。

康復護理是在原發疾病治療基礎上加強康復功能訓練，骨科康復訓練是手術治療或保守治療的延續，目的在于預防功能障礙堯促進功能恢復[14]。陳桂英等[15]對肘關節損傷患者給予肘關節康復的延伸護理，通過不同階段的肘關節功能鍛煉，6個月后肘關節伸屈功能優良率可達95.24%，相對于對照組的78.05%有明顯上升。在康復護理時機上，越早制訂康復方案越有助于獲得最佳的康復時機[16]。早期康復訓練可促使關節囊滑液滲透至關節軟骨，使關節營養代謝狀況得以改善，加速清除關節內代謝產物[17]。早期康復訓練還可刺激間質細胞分化，促使受損的關節軟骨得以修復，進而緩解疼痛感，促使恢復肘關節正常的功能[18]。此外，由于肘關節恐怖三聯征病情復雜，骨折極不穩定，故并發癥較多，常見的包括肘關節痙攣堯僵硬堯骨關節炎堯異位骨化堯骨折畸形愈合或不愈合等等，而在肘關節恐怖三聯征手術獲得肘關節結構重建以及堅強內固定后，給予患者早期功能鍛煉則可有效防止上述并發癥的發生，使患者獲得良好預后。

本研究觀察組患者在術后當日即開始進行肘關節做被動屈伸運動以及握拳松拳活動，旨在促進淋巴及血液循環，促使肌肉與骨骼的營養狀況得以改善，避免廢用性萎縮[19]。術后第1~2天的張手握拳練習，術后第3天的患肢前屈堯上舉及不同方向的肩關節運動，有利于避免粘連，促進新生血管生成，同時提高患肢肌力，避免肌肉萎縮。術后4~14 d加強肘關節屈伸訓練堯肘關節伸直訓練可進一步提高患肢肌力，增加關節的穩定性與牢固性，促使肘關節功能恢復[20-22]。而延遲護理組患者，在進行康復訓練時多已出現程度不一的關節粘連，此時給予肘關節主動及被動活動效果多不甚理想。對于肘關節恐怖三聯征，在早期綜合康復護理中需要注意遵循循序漸進的原則，在進行早期被動運動時，注意手法輕柔堯緩慢，防止力度過大導致繼發性損傷或骨折移位等。主動運動時，也要視患者的耐受程度逐漸增大運動幅度與強度。另外，早期康復護理需要因人而異，需要根據具體的骨折損傷程度與手術固定程度而定。康復護理過程中應加強對患者的心理指導及健康宣教，提高患者康復治療的依從性[23-25]。

本研究中，觀察組患者在采取早期綜合康復護理后，于術后12個月觀察肘關節功能有明顯改善，其運動功能堯疼痛堯日常活動評分及總評分均顯著高于對照組。此外，觀察組患者術后12個月肘關節伸屈活動度優良率為93.55%，明顯高于對照組。由此可見，早期給予肘關節恐怖三聯征患者綜合康復護理有助于促進關節活動度的增加以及肘關節功能的恢復。另外，本研究通過對比早期綜合康復護理與延遲康復護理患者對于康復護理的滿意度發現，早期綜合康復護理組患者的滿意度高達96.77%，顯著高于對照組，提示早期綜合康復護理有助于提高復雜肘關節骨折患者的滿意度，這與早期綜合康復護理所能取得的良好的康復效果密切相關。

綜上所述，對復雜肘關節骨折術后采取早期綜合康復護理可有效防止肌肉萎縮及關節粘連，有利于促進肘關節活動度的增加以及肘關節功能的恢復。

[1]吳利和，陳月卿，徐淑芬.早期綜合康復對肘關節骨折術后恢復的影響[J].中華中醫藥學刊，2013，31（6）：1470-1472.

[2]朱加亮，雙峰，吳新寶，等.肱骨遠端骨折內固定術后早期康復臨床路徑[J].中國骨與關節雜志，2016，5（3）：217-220.

[3]魏巍，張軍，李明，等.復雜肘關節損傷的手術治療[J].實用醫學雜志，2013，29（17）：2869-2870.

[4]Reichel LM，Milam GS，Reitman CA.Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability[J].Tech Hand Surg，2012，16（2）：98-104.

[5]李秀芳，郭英俊，王麗萍，等.早期功能訓練對肘關節骨折患者預后的影響[J].海南醫學：學報，2014，20（8）：1151-1153.

[6]Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow// Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green's fractures in adults[M].4th ed.Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：929-1024.

[7]吳葉芬，李秋月，劉靜.肘關節野恐怖三聯征冶的圍術期護理[J].護士進修雜志，2015，30（13）：1242-1243.

[8]楊勇，王福川.鉸鏈式外固定架聯合微型鋼板治療肘關節恐怖三聯征[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（2）：151-154.

[9]馬顏，徐孝巖，楊成林.復雜性肘關節骨折脫位的診治進展[J].醫學綜述，2014，20（3）：475-478.

[10]于連祥，丁曉琳，劉慶鵬，等.影響肘關節恐怖三聯征治療效果的因素分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（12）：1190-1194.

[11]張杰，劉洋波，李義剛，等.復雜肘關節骨折脫位的個性化治療[J].檢驗醫學與臨床，2015，12（11）：1606-1607.

[12]丁堅，仲飚，李曉林，等.復雜肘關節骨折脫位的穩定性重建方法與療效[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（1）：79-81.

[13]Kalicke T，Muhr G，Frangen TM.Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：925-931.

[14]Flinterman HJ，Doornberg JN，Guitton TG，etal.Long-term outcome of displaced，transverse，noncomminuted olecra—non fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472（6）：1955-1961.

[15]陳桂英，陳莉，趙華.延伸護理在肘關節損傷患者康復中的作用[J].現代醫學，2014，42（5）：572-574.

[16]都海，易澤洪，楊國齊，等.早期功能鍛煉對肱骨下段骨折患者內固定術后肘關節功能的影響[J].海南醫學，2015，26（5）：719-721.

[17]梁池章，何清華，唐穗香，等.中醫四聯療法對兒童伸直型肱骨髁上骨折術后功能康復的前瞻性對比研究[J].中醫藥導報，2014，20（9）：17-19.

[18]符慧明，陸志夫，朱華亮，等.中藥燙熨對改善老年上肢骨折中后期功能的康復效果分析[J].世界中醫藥，2016，11（4）：646-649.

[19]侯曉玲，李鳳蘭，劉莉慧，等.肱骨遠端骨折術后早期康復影響因素的臨床護理研究[J].華西醫學，2014，29（1）：118-120.

[20]吳小軍，陳秋生，譚志強，等.康復治療對肱骨下段骨折內固定術后肘關節功能的影響[J].重慶醫學，2013，42（36）：4457-4459.

[21]馬超，肖魯偉.肱骨髁問及髁上骨折術后肘關節功能預后影響因素研究[J].中國現代醫生，2014，52（16）：13-16，20.

[22]宋善新.不同手術入路改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能的效果分析[J].中國現代醫生，2014，52（20）：137-139.

[23]李秀萍.延續性護理對股骨頸骨折患者康復鍛煉依從性及生活質量的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（1）：96-98.

[24]楊冬蕊，李寧，張義龍，等.脛骨干骨折合并后交叉韌帶損傷手術前后康復護理[J].河北醫學，2014，20（10）：1731-1733.

[25]，玉媚，謝健.術前綜合護理干預對人工全髖關節置換術后康復效果的影響[J].中外醫學研究，2014，12（12）：96-97.

Effect of eaely com peehensive eehavilitation nuesing on functional eecoveey of com p lex elvow feactuee

WU Limei CHEN Hongwei

Department of Orthopaedics,Yiwu Central Hospital,Zhejiang Province,Yiwu 322000,China

R683.41

A

1673-7210（2016）08（c）-0089-04

2016-05-16本文編輯：任念）

浙江省公益性技術應用研究項目（2013C33216）。