調督安神針法治療圍絕經期失眠療效觀察

朱山坡，李朋朋，朱學亮

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臨床研究

調督安神針法治療圍絕經期失眠療效觀察

朱山坡1，李朋朋2，朱學亮3

(1. 河北省容城縣中醫醫院，河北 容城 071700；2. 河北醫科大學，河北 石家莊 050017；3. 河北省中醫院，河北 石家莊 050011)

目的繼承燕趙高氏針灸學術思想，觀察調督安神針法治療失眠的臨床療效。方法74例失眠患者按隨機數字表法分為治療組和對照組各37例。對照組口服予艾司唑侖治療,治療組加用調督安神針法針刺治療，2組均治療4周。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評價睡眠質量，根據PSQI減分率進行療效評定。結果2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后PSQI總積分及各分項評分均明顯改善(P均<0.05)，對照組除睡眠障礙積分外均顯著改善(P均<0.05)。且治療組入睡時間、日間功能障礙積分改善情況顯著優于對照組(P均<0.05)。結論調督安神針法治療圍絕經期失眠療效確切，且在改善入睡時間、日間功能障礙方面效果優于艾司唑侖。

失眠；調督；針灸；圍絕經期

圍絕經期失眠是指中醫絕經前后諸證中失眠癥，亦稱“不寐”。通常指絕經期婦女對睡眠時間和/或質量不滿意，并影響白天社會功能的一種主觀體驗，其臨床常見形式有睡眠潛伏期長，睡眠維持障礙，睡眠質量下降，總睡眠時間縮短及日間殘留效應[1]。調督安神針法是燕趙高氏針灸學術思想在失眠治療中的具體應用，其針法包括選穴處方、下針順序、手法補瀉等內容，能夠體現調整督脈鎮靜寧神，滋水涵木調和心神，健脾和胃安神之本的特色和優勢[2]。本研究觀察了調督安神針法治療圍絕經期失眠的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年10月—2015年10月河北省中醫院針灸科門診診治的圍絕經期失眠患者74例，按隨機數字表法隨機分為2組：治療組37例，年齡45～55(49.86±3.15)歲，病程0.1～15(2.99±4.24)年，PSQI睡眠質量評分(2.51±0.51)分。對照組37例，年齡45～55(49.27±3.58)歲；病程0.1～16(2.97±3.42)年，PSQO睡眠質量評分(2.49±0.51)分。2組患者在年齡、病程、PSQI睡眠質量評分方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準中醫診斷參照國家中醫藥管理局醫政司發布的《22個專業95個病種中醫診療方案》[3]相關標準：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續4周以上；常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質性病變和誘因。心脾兩虛型辨證標準參照《實用中西醫結合神經病學》(第2版)[4]相關標準:失眠難寐，夢多易驚，心悸健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色不華，舌淡苔薄，脈細弱。西醫診斷參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(第3版)[5]相關標準:主訴睡眠紊亂，每周至少發生3次，并持續1個月以上；主訴或是不能維持睡眠，或是睡眠質量差，或是入睡困難；日夜專注于睡眠，過分擔心失眠癥的后果；睡眠質或量的不滿意引起明顯的苦惱或影響了社會職業功能。

1.3納入標準符合診斷標準，診斷明確者；年齡45～55歲；女性；病程≥1個月；PSQI≥7分；患者自愿接受本治療，簽署知情同意書。

1.4排除標準各種精神疾患及全身性疾病導致的繼發性失眠者；因手術、外界環境干擾等因素引起失眠者；合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病者；阿爾茨海默病、帕金森病患者；同時采用其他治療方法者。

1.5治療方法

1.5.1對照組口服艾司唑侖1 mg，每天1次，睡前服用，每周治療5 d，共治療4周。

1.5.2治療組在對照組治療基礎上給予調督安神針法。針刺取穴：百會、神庭、四神聰、安眠、神門、太沖、太溪、中脘、天樞、陰陵泉。操作方法：采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針，針刺百會、神庭、四神聰、安眠、神門、太沖、太溪；用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針，針刺中脘、天樞、陰陵泉。具體針刺時，常規皮膚消毒后，左手輕觸、揉按所針刺部位，揣摩深淺，右手持針輕入皮下。首先針刺天樞、中脘、陰陵泉，然后針刺百會、神庭、四神聰，安眠，最后針刺神門、太沖、太溪等原穴。針刺以得氣為度，留針20 min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。每日15:00—17:00(申時)針刺。

1.6觀察指標

1.6.1睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)于治療前、治療后4周分別對2組進行睡眠質量評價。

1.6.2臨床療效參照國家中醫藥管理局醫政司2010年發布的不寐(失眠)診療方案相關標準[3]，采用PSQI減分率進行療效評定，PSQI減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床治愈：PSQI減分率≥75%，或試驗結束時PSQI量表總分<11分；顯效：PSQI減分率≥50%；有效：PSQI減分率≥30%；無效：PSQI減分率<30% 。

2　結　　果

2.12組療效比較2組愈顯效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組療效比較

2.22組治療前后PSQI各項積分與總評分比較治療后治療組PSQI各項積分與總分均明顯改善，對照組除睡眠障礙外其余積分明顯改善，且治療組入睡時間與日間功能障礙評分改善程度均明顯優于對照組，以上差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后PSQI各項積分及總積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

3　討　　論

失眠在中醫屬“不寐”“不得眠”范疇，其主要表現為入寐困難、寐而易醒或醒后不寐，甚者徹夜不眠。《靈樞·大惑論》有云:“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑。”任何因素使陽氣失去正常運行，令陽不入陰，都會引發失眠。圍絕經期失眠癥屬于中醫學的“絕經前后諸證”范疇,病位在心,與肝腎關系密切。《醫效秘傳·不得眠》將失眠病機分析為:“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不得眠也。” 目前常用的催眠類藥物有苯二氮類藥物如艾司唑侖、阿普唑侖，以及新型催眠藥如唑吡坦、右左匹克隆等，亦有如外源性褪黑素等促眠物質[6]。盡管上述藥物應用廣泛，療效確切，但存在藥物依賴和長期使用出現不良反應的問題。因此，尋找安全有效的非藥物療法值得關注。圍絕經期失眠，嚴重影響她們的生活和工作質量，因睡眠質量差或長期不能睡眠，患者心情煩躁，焦慮抑郁，甚至恐懼等，導致患者精神機體生活質量嚴重下降，如不經過系統診治會使病情惡化，同時也能使其他疾病乘虛而入。因此，尋求一種安全有效，毒副作用低的圍絕經期女性失眠癥的治療方法將刻不容緩。本課題治療圍絕經期失眠方法可以有效地避免圍絕經期失眠失眠患者對藥物的依賴，以及長期服用所產生的不良反應。

本病多見于45～55歲的婦女，其發病率高，重者還會影響工作和生活。中醫稱為“絕經前后諸證”，亦稱“經斷前后諸證”。多項流行病學調查資料顯示，在我國婦女圍絕經期的癥狀中失眠發生率較高[7]。武權生教授認為“腎氣衰、天癸竭”是圍絕經期的生理基礎[8]，然而痰瘀內生卻是導致失眠及發病臨床表現多樣性的關鍵，故圍絕經期失眠的成因，痰瘀內生是標，腎精氣虧損為本。《傅青主女科》有“經水出諸腎”。故婦女在絕經期前后，精血虧虛，腎陽失溫，真陰真陽虧虛，不能激發和推動機體的正常活動而引起包括失眠在內的各種更年期的癥狀[9]。張皞珺[10]認為更年期婦女,沖任漸虛,天癸將竭,腎虛是其主要的生理特征,腎水不足,肝木失養,魂不內守,則表現為失眠、多夢。《素問·上古天真論》云:“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”認為女子到 50 歲左右，腎氣漸衰，沖任虛損，天癸將絕，精氣不足，腎陰虧虛或腎陽不足至氣血陰陽失衡，從而導致臟腑功能失調，遂發諸癥，可見圍絕經期綜合征的發病機理主要為臟腑氣血功能失調。更年期婦女還易因情志不遂，肝失條達，氣郁不舒而化火，火性上炎，邪火擾動心神，神不安而導致失眠。清代唐容川《血證論·寤寐》說：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂反于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝”。《血證論·臥寐》說:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。若陽浮于外,魂不入肝,則不寐”。 所以治療上不僅從腎入手,也要注重調肝。由于督脈總督諸陽，“入絡于腦”，“腦為元神之府”，又有支脈絡腎貫心，是臟腑經脈的重要調控系統。督脈不通可導致陰陽失衡，臟腑不調而不寐[11]。因此調督安神針法正是基于對失眠的認識以調督針法為主，不忘調整心、肝、腎功能，實現針對圍絕經期失眠的有效治療。

本研究結果顯示，2組治療后療效及PSQI總積分比較無明顯差異，說明口服艾司唑侖和調督安神針法對圍絕經期失眠療效相當。圍絕經期失眠癥狀較多而復雜，盡管西醫藥物雖然能迅速改變失眠癥狀，但存在藥物的不良反應和藥物依賴等，因此尋找臨床療效較好，安全性較高，能改善圍絕經期失眠癥狀的非藥物療法是本研究的關注點與側重點，而針灸治療圍絕經期的失眠療效恰恰避免了藥物不良反應和藥物依賴的弊端。圍絕經期失眠與心、肝、腎密切相關，針灸治療，側重整體調整又要切中病機，所以調督安神針法以調督針法為主，兼顧心、肝、腎為輔，即通過針刺百會、神庭、四神聰清頭目寧神志，達到調整督脈，平衡陰陽而安神的作用；根據“五藏有疾，當取之十二原”理論，針刺太沖，太溪，神門等原穴，發揮滋水涵木、調和心神從而達到安神的作用。高玉瑃老師除注重選穴組方，針刺手法之外，也非常強調下針的順序，認為下針的順序也是決定調督安神針法療效的另一關鍵因素[12]。姜碩[13]提出“針刺順序是針灸處方的重要組成部分”的觀點，指出在某些疾病中行針順序甚至會直接決定治療效果。調督安神針法在針刺操作時，重視下針順序需與患者氣機升降出入相合。臨床應用時，下針首先激發中焦陽氣，調動全身氣機；繼而針刺督脈穴位，以通調督脈經氣，鎮靜安神；最后針刺各原穴，調整心、肝、腎功能，滋水涵木、調和心神。正如《靈樞·根結》所言：“用針之要，在于調陰于陽，調陽于陰，精氣乃光，合形于氣，使神內藏”。針灸穴位的組方的配伍和選擇體現了高玉春老師豐富的臨床經驗，而穴位的針刺順序，更體現了老師對疾病的病機的整體把握，從而受到更好的療效。從而可以證實針刺的順序在調督安神針法中應用的重要性。

此外，治療組治療后PSQI在入睡時間、日間功能障礙改善情況方面優于艾司唑侖組。說明調督安神針法在臨床治療圍絕經期失眠中較艾司唑侖有一定的優勢，這或許是調督安神針法通過調整督脈實現整體調節以及調和脾胃的關鍵之處。“調和脾胃”也是調督安神針法選穴組方特色。脾胃是氣血生化之源，氣血的變化亦即陰陽的變化。或因憂思勞倦，耗傷心脾，營陰不足，無以養心神；或因肥甘厚味傷及脾運，痰濁內生，痰郁化熱，而擾心神。從選穴方面分析調督安神針法對圍絕經期失眠的治療發現百會為諸陽之會，具有鎮定安神的作用。有研究證實針刺百會能有效提升大鼠腦內5-HT和NGF的含量，從而減輕失眠癥狀[14]。神庭也為督脈經穴，據《針灸大成》記載“神庭主驚悸不得安寐”。因此取督脈之百會、神庭既可調和陰陽，寧神安腦，又可調節腎氣腎精，使腎生之髓，源源不斷地上注于腦，髓海充則元神功能易于恢復。在調督學術思想指導下，百會、神庭配伍，可以實現調整督脈，平衡陰陽，陰平陽秘而寐安。而脾胃功能的失常，或使水谷之濁氣逆經上擾，或使氣血生化不足而致神無所養，尤其面對長期失眠患者，氣血不足，更需調養后天之本。中脘為胃之募穴、腑之會，天樞為大腸募穴，陰陵泉為脾之合穴。三穴合用共奏交通上下、調和脾胃、補益中焦之功。此三穴是針對“胃不和則臥不安”的病機所提出的，通過針刺上述穴位可使脾胃的生理功能得以恢復，以達到營衛充足、心神安定、陰陽協調而寐安的目的[15]。

除此之外，筆者選擇的針刺時間為15：00—17：00(申時)。因為申時在人體表現為陽退陰進，此時陰始旺而陽始衰，給予針刺治療能助其陰而養其血，制陽斂陽，重鎮安神，以致陽靜而神安[16]。同時根據子午流注之納支法膀胱經氣血流注最為旺盛，膀胱與腎相表里，主一身水液，肝與水液的疏泄也是分不開的。因此針刺腎經原穴太溪與肝經原穴太沖，能順應其補益腎水之力，滋水以涵肝木，使肝木調達，氣機調順。氣化復常，則肝火、痰濕隨二便疏泄體外，邪去而正安。擇時針刺也是燕趙高氏針灸學術思想的特色之一。綜上所述，擇時對圍絕經期失眠患者進行針刺治療能起到事半功倍的效果。

圍絕經期失眠癥狀復雜，西醫藥物雖然能迅速改變癥狀，但其毒副作用、藥物依賴性以及停藥后的反跳作用十分明顯，從而導致患者依從性較差，相對而言，針灸治療臨床療效好，安全性較高，而且可以降低醫療費用，減輕社會和家庭的負擔，有著不可替代的優勢。筆者認為調督安神針法治療圍絕經期失眠在調督為主的整體調節的學術思想指導下，既能切中病機兼顧心肝腎的臟腑調節，又可重視后天、調和中焦、健運脾胃。在此研究基礎上，總結凝練了高玉瑃老師治療諸多疾病的經驗，本次研究在燕趙高氏針灸學術思想的指導下，傳承其組方、施針順序以及擇時治療的思路，從失眠的病機出發，以調督脈安心神為宗，調理脾胃為治療之本，重用原穴調整臟腑，如此治療圍絕經期失眠能獲得更好的臨床療效。

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朱學亮，E-mail:350868261@qq.com

河北省科技計劃項目(14277706D)；河北省中醫藥管理局中醫藥類科研計劃課題(2015011)

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R588

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1008-8849(2016)26-2885-04

2016-04-25