手術治療脛骨平臺骨折的方法策略和進展研究

黃　屾

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·綜述·

手術治療脛骨平臺骨折的方法策略和進展研究

黃屾

隨著高能量損傷的增加，脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)發病率呈逐漸上升的趨勢，處置不當會導致膝關節疼痛和功能障礙的發生，給患者的生活造成嚴重的影響，因此臨床中對疾病的診斷和治療顯得尤為重要。手術治療作為脛骨平臺骨折最主要的治療方式，明確脛骨平臺骨折的類型，選擇個體化治療方案，追求脛骨平臺骨折的最佳治療效果是我們努力的目標。

脛骨平臺骨折； 診斷； 手術

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture ，TPF)是臨床比較常見的一種關節內骨折，該骨折的發病率占全身骨折的1%～4%[1]。脛骨平臺骨折多因道路交通傷和高處墜落傷引起，而中重度暴力因素也會導致脛骨平臺骨折的發生[2]。隨著當前高能量損傷機會的增加，脛骨平臺骨折有逐漸上升的趨勢，與此同時高能量損傷所導致的復雜骨折類型也逐漸增多[3-4]。脛骨平臺骨折往往涉及關節面，復雜損傷會導致周圍組織如膝關節半月板、交叉韌帶、膝側副韌帶、關節面軟骨等損傷[5]。如果治療不成功就會導致膝關節疼痛和功能障礙的發生，給患者的正常生活造成嚴重的影響。近年來隨著手術治療脛骨平臺骨折的不斷進步，對于該類型骨折的治療的認識也愈發深刻。本文回顧了大量相關文獻，將脛骨平臺骨折的診斷和手術治療作一綜述。

1　骨折診斷

1.1體格檢查脛骨平臺骨折臨床表現就是膝關節周圍疼痛、腫脹以及功能障礙，嚴重者可伴有患肢的內外翻畸形。如果出現患肢張力性水泡或皮下瘀斑則提示腫脹嚴重，患肢畸形和異常活動則提示骨折錯位或韌帶損傷嚴重，足背動脈搏動減弱則提示存在血管損傷，感覺缺失則多考慮為神經損傷。總之通過術前詳細的查體情況，以確定手術時機和制定手術計劃。

1.2影像學檢查

1.2.1X線檢查X線檢查是脛骨平臺骨折傳統的檢查方法，也是首選檢查方法。能提供直觀的影像學圖像，并且能發現大部分類型的脛骨平臺骨折。常規X線檢查是拍攝正位和側位X線片，對于脛骨平臺骨折還可加拍雙斜位X線片，這樣能夠較為完整地顯現脛骨平臺關節面損傷情況。隨著近年來高能量損傷的增加和對治療要求的提高，臨床上X線檢查對于復雜類型的脛骨平臺骨折已經不能滿足需求。X線片不能顯示軟組織損傷，對于重疊的關節面容易出現偽影，細小的骨塊辨認較為困難，脛骨平臺的塌陷程度無法準確的測量，并且后側脛骨平臺骨折情況檢出困難等，往往容易造成誤診和漏診[6]。

1.2.2CT檢查CT的使用對脛骨平臺骨折的檢出率明顯提高，特別是多層螺旋CT(multislice spiral CT )的應用，使得脛骨平臺的解剖結構得以完整的顯示，尤其是X線難以發現的隱匿性和復雜性脛骨平臺骨折。CT的廣泛使用和普及提高了人們對脛骨平臺骨折的認識，完善了脛骨平臺骨折的分型[7]。目前CT檢查已經成為脛骨平臺骨折的常規檢查之一。普通CT是橫斷位平掃圖像，對輕微骨折和水平位骨折顯示效果較差，并且橫斷位圖像對復雜的脛骨平臺骨折沒有立體感。多層螺旋CT的使用，使掃描速度、掃描范圍和空間分辨力得到了大幅的提高，使普通CT難以發現的隱匿性骨折得以發現。多層螺旋CT圖像通過計算機處理后，可以顯示骨組織的三維立體圖像，能夠多角度旋轉圖像，完整地顯示出骨折的完整形態。使脛骨平臺骨折準確的分型診斷成為可能，為手術方案的選擇提供了更為可靠的依據。

1.2.3MRI檢查X線、CT掃描及三維重建對軟組織的顯示有限，若排除患者伴有韌帶和半月板等損傷則可選用MRI檢查[8]。MRI檢查對膝關節損傷的檢查就顯得更有價值，其對骨組織損傷和軟組織損傷均能有效的顯示。脛骨平臺骨折為關節內骨折，往往會傷及關節面軟骨、半月板和周圍韌帶等軟組織，X線、CT掃描及三維重建CT難以顯示。這些損傷處理不當，術后極易出現膝關節骨性關節炎等相關并發癥。MRI屬于化學成像的方法，由于其能夠敏感顯示水分子的變化情況，能夠有效地檢查出骨挫傷、軟骨損傷、軟骨下骨質損傷、半月板損傷、膝關節韌帶損傷及關節腔積液等損傷。

2　骨折分類

2.1骨折分型

2.1.1Schatzker分型Schatzker分型[9-10]是目前脛骨平臺骨折使用較早并且被廣泛使用的分型，是基于傳統X線檢查的分型方法。其中包括：Ⅰ型為外側單純平臺劈裂骨折，Ⅱ型為外側平臺劈裂合并壓縮骨折，Ⅲ型為外側單純平臺壓縮骨折，Ⅳ型為內側平臺骨折，Ⅴ型為雙髁骨折，Ⅵ型為平臺骨折伴有骨干分離。其中Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折損傷機制屬于低能量損傷，Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則屬于高能量損傷所致,見圖1。

圖1　脛骨平臺骨折Schatzker分型示意圖

2.1.2AO分型脛骨平臺骨折AO分型[11]內容較Schatzker分型更為詳盡，但應用程度不如Schatzker分型廣泛。AO分型分為2型、6組、18個亞型。2型包括：B型部分關節內骨折、C型完全關節內骨折，6組包括：B-1、B-2、B-3、C-1、C-2、C-3各組，6組基礎上每組再細分3型構成18個亞型，包括：B-1.1、B-1.2、B-1.3、B-2.1、B-2.2、B-2.3、B-3.1、B-3.2、B-3.3、C-1.1、C-1.2、C-1.3、C-2.1、C-2.2、C-2.3、C-3.1、C-3.2、C-3.3各組，見圖2。

圖2　脛骨平臺骨折AO分型6組示意圖

2.1.3三柱四柱理論羅從風等[12]學者以CT影像學檢查為依據，提出脛骨平臺的“三柱”分型理論，脛骨平臺“三柱”分為外側柱、內側柱和后側柱。脛骨平臺三柱劃分是通過脛骨平臺CT橫斷面，脛骨棘連線中點作為起點，連接脛骨結節、脛骨平臺內側嵴和腓骨頭前緣3條連線，3條線劃分出“三柱”即為外側柱、內側柱及后側柱。三柱分型法根據脛骨平臺“三柱”把骨折分為4型，包括零柱骨折(單純壓縮骨折)、單柱骨折、雙柱骨折和三柱骨折。毛玉江[13]在“三柱”理論基礎上，提出“四柱”概念，把后側柱進一步分為后外和后內側柱，將后髁骨折細分為后外髁骨折和后內髁骨折(圖3)。

圖3　脛骨平臺骨折三柱、四柱分型示意圖

2.2分型特點由于脛骨平臺骨折解剖結構較為復雜，目前所有的分型方法未能準確涵蓋所有類型的骨折。在X線檢查的基礎上，增加CT檢查可提高脛骨平臺骨折各種分型的可信度[14-15]。總體來說，Schatzker分型可信度高于AO分型[16]，而三柱分型的可信度要高于Schatzker分型和AO分型[17]。

3　治療方法

3.1非手術治療對于不完全骨折、骨折無移位或移位<3 mm[18]、具有手術禁忌證等患者則可以考慮非手術治療。治療方法包括骨牽引、石膏固定、膝關節支具等，非手術治療并發癥相對較多，容易形成包括肺部炎癥、壓瘡、畸形愈合、延遲愈合、關節僵硬、關節炎以及深靜脈血栓等。

3.2手術治療

3.2.1手術適應證手術治療的優勢在于能夠恢復下肢力線，恢復關節面的平整，恢復關節的穩定性，堅強固定骨折斷端利于早期功能鍛煉，能夠最大限度地避免術后創傷性關節炎及臥床并發癥的發生。脛骨平臺骨折的手術指征包括關節面塌陷和分離>3mm、干骺端明顯移位或成角畸形>5°[19]、開放性骨折、神經血管損傷以及出現骨筋膜綜合征等。脛骨平臺骨折涉及關節內骨折達到解剖復位同時還要保證堅強固定[20-21]，如果處理不理想，容易導致患者膝關節創傷性關節炎，嚴重者能導致膝關節內翻或外翻畸形等[22]。

3.2.2手術入路手術入路的選擇多考慮軟組織條件，骨折類型、合并傷等因素[23]。常使用的手術入路有：前外側入路、后內側入路、后外側入路、后側入路以及聯合入路。三柱理論對手術入路的選擇有明顯的優勢，各柱骨折可選擇臨近的入路方式，對于聯合多柱骨折則可酌情使用聯合手術入路，以期充分暴露骨折間隙，有助于內固定手術操作的進行[24]。

3.2.3內固定技術脛骨平臺骨折內固定手術一般選擇拉力螺釘、普通解剖鋼板和鎖釘鋼板等內固定器材進行操作。對于簡單脛骨平臺骨折可使用非鎖定鋼板，而鎖定鋼板相比傳統鋼板具有微創穩定、把持力強、保護骨膜血運等優點，有效地運用于脛骨平臺骨折的治療，尤其是針對粉碎性骨折和骨質疏松骨折患者[25]。隨著對于內固定認識的不斷提高，目前骨折內固定理念已從傳統的堅強內固定發展到生物學內固定、微創內固定的觀念。微創內固定系統(less-invasive stabilizaion system，LISS) 是一種基于微創理念的內固定系統，鎖定螺釘能夠與鋼板成為一個整體，保證骨折部位的穩定性。LISS手術術中組織損傷小，出血少，保護周圍血運，有利于患者術后恢復，但對于復雜脛骨平臺骨折卻治療效果欠佳。對于復雜脛骨平臺骨折則需考慮使用雙鋼板固定治療[26]。在臨床中雙側鋼板主要用于Schatzker分型V型和Ⅵ型、AO-C3型或者多柱骨折患者，單側鋼板只能保證脛骨平臺一側或者一柱的固定，對于多側的骨折單鋼板術后容易移位，采取雙側鋼板的內固定方法能夠增加內固定的強度。雙鋼板手術患者由于堅強的固定早期能行功能鍛煉，促進骨折的恢復，有利于減少術后各項并發癥的發生，尤其術后骨關節炎的發生[26]。在Schazker V、VI型脛骨平臺骨折方面，選擇鎖定鋼板穩定性會更高，特別是對于骨質疏松患者也具有良好把持力，螺釘和鋼板鎖定后對平臺產生穩定的抬舉力量，如果雙側采用鎖定鋼板固定能夠產生雙側平臺的合抱力量，固定效果會更加明顯[27]。

3.2.4外固定架技術外固定支架為脛骨平臺復雜骨折提供另一種較好選擇，尤其是對于伴有軟組織損傷或者開放性損傷的脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折尤其是復雜性骨折，受傷因素主要是高能量暴力因素所致，往往伴有嚴重的軟組織損傷。外固定架能夠恢復下肢力線，保證骨折塊給予堅強的固定同時，由于對軟組織破壞較小，提供了有利于軟組織及骨折的愈合良好環境，能夠降低皮膚壞死、傷口感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發癥的發生。相關的生物力學研究表明脛骨平臺骨折外固定支架固定的力學強度基本相當于雙側鋼板內固定[28]。外固定架主要包括單側型外固定架、雙側型外固定架、組合型外固定架以及Ilizarov型外固定架等。外固定支架適用于復雜的脛骨平臺骨折，如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，AO-C3型或者多柱骨折，特別是伴有軟組織損傷患者。使用時的固定針必須避開關節囊防止感染，外固定架針道容易因感染而導致固定失敗。外固定支架的操作使用時可結合有限內固定，必要時也可跨膝關節固定[29]。外固定支架在考慮臨時固定使用時，可選擇跨關節固定，不過在作為確定性治療時則不跨關節固定。外固定架技術使用克氏針和外固定架固定骨折塊，交叉的克氏針在環形平面內可以靈活調節，構成骨折端三維空間上的堅強固定。克氏針的受力均勻，有報道[30]指出每枚克氏針受力維持在800～1 000N，克氏針能將骨折端的受力均勻分散。并且對于合并脛骨干骨折也能夠適用，術后還能根據情況對外固定架進行調節，這些特點都是內固定技術不具備的。

3.2.5關節鏡技術適用于Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，關節鏡手術直視下能夠直接觀察骨折塊的形態、壓縮塌陷情況、復位情況，能夠對積血和骨折碎屑進行清理。此外還能夠發現關節軟骨、韌帶及半月板損傷給予Ⅰ期修復。術者可以根據鏡下觀察的結果制定手術方案，決定是否直接修復或者行小切口直視修復。而Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折不適宜選擇關節鏡手術治療，關節鏡下手術操作困難。Ohdera等[31]指出，通過隨機對照研究發現，脛骨平臺骨折關節鏡輔助治療和傳統切開復位內固定手術對比，兩者的治療效果并未見明顯差異。此外，Ohdera等[31]同時指出，關節鏡技術在骨折復位方面和術后康復方面優勢較為突出。總之，在關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折是安全有效的，而且具有創傷小、解剖復位率高及術后功能良好等特點[32]。

3.2.6其他情況處理復雜脛骨平臺骨折治療原則是達到解剖復位，關節面塌陷型骨折和骨缺損患肢往往術中需要給予填充植骨[33]。填充材料一般可選擇自體骨、異體骨、人工合成骨、混合骨以及骨水泥等。如果術中發現骨折伴有半月板損傷，可一期修復或非手術治療，盡量不切除半月板。如果發現伴有韌帶止點撕脫骨折則需要一期內固定治療。如果發現伴有前后交叉韌帶斷裂則二期關節鏡下行重建手術。若合并兩側副韌帶損傷則盡量一期修復。

4　小結

總之脛骨平臺骨折具有獨特的解剖特點，治療方法也種類繁多。不同方法都有其優缺點，選擇個體化治療，充分考慮各種因素的發生，努力提高脛骨平臺骨折術后的治療效果，減少術后并發癥。

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(本文編輯： 郭衛)

Management and current progress of surgical treatment for tibial plateau fracture

HUANGShen

(Department of Orthopedics Surgery,People’s Hospital of Wuzhou,Wuzhou543000,China)

With the increase of high-energy injuries,the incidence of tibial plateau fracture is increasing,and complex fracture types are gradually increasing. Inappropriate treatment will lead to knee pain and dysfunction,causing serious impact on patients. So its diagnosis and treatment are very important. The surgical treatment is the most important treatment for tibial plateau fracture. Only through identification of types of the fracture and individualized treatment plan can be able to achieve satisfactory effect of the treatment.

tibial plateau fracture； diagnosis; operation

1009-4237(2016)05-0310-04

543000 廣西，梧州市人民醫院骨外科

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.018

2015-09-28；

2015-10-28)