后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折效果及影響因素分析

白筍蓬

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后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折效果及影響因素分析

白筍蓬

回顧性分析2008年1月～2014年1月收治的138例采用后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折患者臨床資料，定期隨訪骨折愈合情況、膝關節功能恢復情況，并根據不同膝關節功能評分分析骨折愈合的影響因素。138例骨折均愈合，未發生傷口感染、內固定失效等情況。末次隨訪Lysholm評分的優良率為85.51%、美國紐約特種外科醫院(HSS)評分的優良率為86.96%；年齡≤50歲的患者優良率顯著高于>50歲的患者(P<0.05)；未合并半月板損傷的患者膝關節功能優良率顯著高于合并半月板損傷的患者(P<0.05)。后側入路手術治療脛骨平臺后柱骨折具有較好的臨床療效，同時患者的年齡、骨折類型、是否合并半月板損傷會對患者骨折后膝關節功能產生一定的影響。

脛骨骨折； 后側入路； 手術

脛骨平臺后柱骨折是關節骨折中的特殊類型，以關節面壓縮和移位為主要臨床表現。手術治療是脛骨平臺后柱骨折的主要方法，目前臨床中手術入路較多，不同入路療效不同。后側入路是臨床治療中的經典入路[1]，但是脛骨平臺后側骨折需切開復位內固定，以恢復解剖結構，維持關節穩定。為探究后側手術入路在脛骨平臺后柱骨折中治療效果及影響因素，筆者2008年1月～2014年1月采用后側入路治療138例脛骨平臺后柱骨折患者，現報道如下。

臨床資料

1一般資料納入標準：所有患者術前均有明確的創傷史；入院后行X線、CT及MRI檢查明確診斷為脛骨平臺后柱骨折；所有患者均有手術指征，無禁忌證；所有患者均為新鮮閉合性骨折；所有患者均為單側骨折；術前均取得患者及其家屬的知情同意[2]。排除標準：開放性骨折患者；合并血管、神經損傷的患者；未能夠接受術后隨訪觀察的患者；合并腫瘤骨轉移的患者。本組138例，其中男性82例，女性56例；年齡17～73歲，平均(43.54±12.98)歲。受傷原因：道路交通傷82例，摔傷28例，運動傷28例。骨折類型：單純后柱骨折88例，合并側柱骨折50例。

2治療方法常規全身麻醉后取俯臥位，膝關節保持輕度屈曲狀態。根據患者骨折具體類型選擇將后側入路分為后內側入路和后外側入路兩種方式。(1)后內側入路：取患者半肌腱和腓腸肌間隙進入，切開半肌腱，充分分離骨膜，暴露脛骨骨折平臺。由內至外逐層縫合，將骨折斷端重新分割，骨窗技能撬撥復位關節面塌陷，交叉克氏針暫行內固定，經C型臂X線機復位滿意后，用骨或骨填充有自體骨移植物，然后用3.5系統有限接觸動力壓縮板(LC-DCP)重建鋼板或T形板預彎成形后適應內側脛骨近端和后外側形式支持固定。檢查無明顯出血后，沖洗放置引流管，逐層縫合。(2)后外側入路：沿患者股二頭肌腱后緣作切口，切開深筋膜后將肌腱與神經充分分離，從腓腸肌和比目魚肌間隙進入，充分暴露脛骨骨折平臺后，固定方法同后內側入路。術后常規使用抗生素抗感染，引流管放置24～48h后根據情況拔除。術后12h開始進行被動運動訓練，3～5d根據患者疼痛情況進行早期四肢肌肉收縮訓練，后逐漸增加運動量及運動時間。對嚴重粉碎性骨折患者難以實現穩定內固定的，一般采用石膏固定處理。固定周期為3周，之后采取持續被動運動(CPM)鍛煉，3個月內患肢不能負重。術后采取每月復查X線片，查看愈合情況。

3觀察指標及療效判定觀察138例患者術后即刻、術后6個月、術后末次隨訪的脛骨平臺內翻角度，內側平臺后傾角，外側平臺后傾角，膝關節活動度(屈、伸)；分析術后第6個月、末次隨訪的膝關節評分Lysholm評分、美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分；并根據Lysholm評分、HSS評分優良率分析骨折愈合效果的影響因素[3-4]。

4統計學分析所有統計分析在SPSS17.0統計軟件中進行。術后不同時間的脛骨平臺內翻角度、內側平臺后傾角、外側平臺后傾角、膝關節活動度(屈、伸)、膝關節功能評分比較采用配對t檢驗；術后末次隨訪采用百分率表示和卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

5結果

5.1術后骨折愈合情況138例患者術后隨訪時間10～12

個月，平均(11.3±0.5)個月，所有患者骨折均愈合，未發生傷口感染、內固定失效等情況；術后骨折平均愈合時間(3.3±0.9)個月，完全負重時間(4.6±0.3)個月。術后即刻、術后6個月、末次隨訪的脛骨平臺內翻角度，內側平臺后傾角，外側平臺后傾角，膝關節活動度(屈、伸)測定值差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

5.2術后不同時間膝關節功能評分比較術后末次隨訪的Lysholm評分、HSS評分分別與術后6個月比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

5.3術后末次隨訪的膝關節功能優良率術后末次隨訪138例患者的Lysholm評分的優良率為85.51%、HSS評分的優良率為86.96%。術后末次隨訪的療效分布見表3。

5.4不同影響因素與患者膝關節功能評價的關系對年齡、性別、骨折類型、手術時間、是否合并半月板損傷、HSS、Lysholm評分優良率進行分析，結果顯示，年齡≤50歲的患者的優良率顯著高于>50歲的患者(P<0.05)，單純后柱骨折患者的膝關節功能優良率顯著高于合并側柱骨折的患者(P<0.05)，未合并半月板損傷的患者膝關節功能優良率顯著高于合并半月板損傷的患者(P<0.05)，見表4。

表1　138例患者的骨折愈合情況

表2　138例患者術后不同時間的膝關節功能評分情況±s)

表4　不同影響因素與患者膝關節功能評價的關系

表4　不同影響因素與患者膝關節功能評價的關系

討　論

膝關節為人體最大、結構最復雜、杠桿作用最強關節，為下肢活動的重要樞紐。股骨髁突出面和脛骨平臺微凹面構成膝關節活動面，通過前、后交叉韌帶，內側、外側副韌帶，半月板等維持膝關節穩定和正常活動[5]。臨床中膝關節遭受外力作用、自身低能量作用等均可造成膝關節后側橫向斷裂，損傷原因為半屈曲或屈曲的膝關節較大的直鏈或內翻的壓力造成的初始斷裂線插入冠狀面[6]。脛骨平臺主要是松質骨組成，尤其是脛骨平臺的后側，骨質更為疏松，損傷通常是最嚴重的，遭受暴力作用時可能發生關節錯位或脫位，脛骨平臺一旦出現損傷應及時治療，以防止移動導致的骨質緊縮或位移[7]。減少移動并及時固定和復位，是患者取得良好治療效果的關鍵。而由于這種特定類型的解剖結構的斷裂極其復雜，無形中增加了治療的難度，選擇適當的入路是一種有效的解決方案。

隨著醫學技術發展，臨床中治療如脛骨平臺等復雜手術方法較多，包括開放手術、微創手術，而不同手術中根據骨折類型又可選擇不同手術入路、不同內固定方式等。不同手術方式、不同手術類型、不同固定方式均可獲得不同治療效果，研究表明，開放手術可增強患者內固定效果，但易引起術后并發癥發生，延遲患者術后愈合[8]。但臨床中往往忽視同種手術不同入路對患者治療影響。

脛骨平臺骨折經常使用Schatzker分類方式，根據骨折的類型，有針對性地選擇手術方式。關于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，治療的手術方法比較簡單統一，膝部前外側切口的方法臨床應用較多，但脛骨平臺骨折類型復雜，臨床上會按Schatzker分Ⅳ、V、Ⅵ型骨折進行治療，常與膝關節軟組織損傷有關，目前的水平還尚未實現良好的復位和固定效果。內側平臺骨折為SchatzkerⅣ骨折類型的臨床名稱，臨床試驗表明[9]，后側入路可以成為單純內側脛骨平臺骨折的治療方法。

本研究中，筆者采用后側入路充分顯露骨折部位，并通過鋼板進行內固定。術后138例患者平均愈合時間(3.6±0.8)個月，完全負重時間(4.3±0.5)個月，均獲得顯著治療效果。為進一步分析影響手術療效的因素，本次研究對相關危險因素進行分析，得出骨折類型、年齡、合并半月板損傷是影響預后療效的因素。雖后側入路在脛骨平臺骨折中治療效果顯著，但其仍存在客觀局限性：(1)當同時合并前交叉韌帶的損傷或止點撕脫骨折時，單純后側入路很難給以充分暴露及治療，通常需要前側輔助入路。(2)有學者認為，對于脛骨平臺后外側骨折需要行后外側入路的患者，腓總神經和腓骨小頭的阻擋有時會影響骨折端的暴露。(3)當需要取出內固定或者骨折需要翻修時，通過后側瘢痕軟組織暴露鋼板可能會增加血管、神經損傷的風險，而且放在后側的鋼板有時很難移除。與此同時高齡患者身體機能較弱，對后側入路手術的耐受性差，預后的不良反應不可避免。

目前，脛骨平臺后柱骨折診斷及治療仍是骨科難點之一，臨床上尚不能對其形成統一的認識，仍缺乏系統、完善的診療方案。理論上，膝關節后側手術入路應用于脛骨平臺后柱骨折的治療，具有操作空間大、復位及內固定安置方便、并發癥少、術后臨床療效滿意等優點。但需要術者熟悉腘窩區的解剖結構及特點，正確掌握手術適應證。

[1] 蔣銘,徐鋒,孫斌峰,等.后側入路治療脛骨平臺后側柱骨折[J].實用骨科雜志，2014,20(1):82-84.

[2] 陳鵬,桂鑒超.一期關節鏡下脛骨平臺骨折復位內固定、韌帶重建手術的療效[J].江蘇醫藥，2014(24) :140-141.

[3] 唐禮明,胡靖,劉立明,等.前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床分析[J].南通大學學報(醫學版)，2013，33(1):71-73..

[4] 石巖,崔文崗,肖德明.脛骨平臺骨折手術治療新進展[J].國際骨科學雜志，2013，34(3):174-177.

[5] 劉建,茍景躍,劉遠祿.后側入路內固定治療46例累及脛骨平臺后柱骨折患者的療效觀察[J].重慶醫學，2013,42(20):2344-2346.

[6] 孫晟軒，徐建，王燁.累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2014，22(6)：499-502.

[7] 施利華,袁永健,王丹,等.膝關節后內側入路治療脛骨平臺后側骨折42例[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36(9):1007-1008,1014.

[8] 梁旭，楊鐵毅，張巖.脛骨平臺后外側1/2骨折不同內固定方式的有限元分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(20)： 2095-2100.

[9] 胡孫君，張英琪，張世民.脛骨平臺后外側骨折的治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2014，16(10)：898-901.

(本文編輯： 秦楠)

Effect and influencing factors of the posterior approach for the treatment of tibial plateau posterior column fracture

1009-4237(2016)05-0306-03

431700 湖北，天門市第一人民醫院

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.016

2015-10-10；

2015-12-08)