關節鏡下“8”字縫線與帶線錨釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折的效果比較

郝　鵬，程　華，杜傳超

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·短篇論著·

關節鏡下“8”字縫線與帶線錨釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折的效果比較

郝鵬，程華，杜傳超

目的比較關節鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折“8”字縫線與帶線錨釘固定兩種方法的療效。方法 筆者收集2007年1月～2013年9月收治的52例脛骨髁間棘骨折患者,均為Meyers-MckeeverⅡ型、Ⅲ型的患者，28例行“8”字縫線固定(A組)，包括男性21例，女性7例；平均年齡24歲；24例行帶線錨釘固定(B組)，包括男性19例，女性5例；平均年齡22歲。比較兩組伸膝功能、屈膝功能、關節穩定性及Lysholm關節功能評分。結果術后平均隨訪9.2個月。A組與B組伸膝功能有統計學差異(P=0.04<0.05)，兩組屈膝功能、關節穩定性及Lysholm關節功能評分無統計學差異。結論關節鏡下“8”字縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折的療效優于帶線錨釘固定。

脛骨骨折； 關節鏡； 錨釘

髁間棘撕脫骨折是導致前交叉韌帶(ACL)下止點損傷的常見原因，約14%的ACL損傷與之有關。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下行髁間棘撕脫骨折的復位和內固定逐漸被接受。雖然固定方法較多,但在固定方式的選擇上仍存在諸多爭議。為了比較關節鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折“8”字縫線與帶線錨釘固定兩種方法的療效，筆者回顧分析荷澤市立醫院2007年1月～2013年9月收治的52例脛骨髁間棘撕脫骨折患者，探究兩種手術方法的療效差異。

臨床資料

1一般資料

本組52例，分為A、B兩組。A組28例(“8”字2號Ethibond不可吸收縫線固定)：男性21例，女性7例；平均年齡24歲。左膝16例，右膝12例；傷后5～16d手術，平均9d；Meyers-McKeeverⅡ型12例，Ⅲ型16例。B組24例(關節鏡下帶線錨釘固定)：男性19例，女性5例；年齡10～49歲，平均22歲。左膝14例，右膝10例；傷后3～18d手術，平均8d；Meyers-McKeeverⅡ型16例，Ⅲ型8例。合并內側副韌帶損傷5例，脛骨平臺骨折3例。兩組性別構成、年齡及骨折損傷類型、發生部位(左或右膝)等情況無統計學意義(P>0.05)。

2手術方法

2.1A組關節鏡下“8”字2號Ethibond不可吸收縫線固定(圖1a、b)： 在Stryker關節鏡系統下進行操作，應用廣角關節鏡(直徑4.0mm)以及前交叉韌帶的重建定位器，還包括硬膜外穿刺針套管，1根2號Ethibond不可吸收縫線、PDS(polydioxanone)縫線等。

以膝關節前內側、外側進入關節腔，關節鏡下明確損傷類型，使用鈍性穿刺器或者髓核鉗達到骨折復位。將膝屈曲90°，經內側入路置入前交叉韌帶定位器，將撕脫骨塊復位，克氏針臨時固定；在膝關節外側插入頭部彎折的硬膜外穿刺針套管，繞過前十字交叉韌帶后方，進入膝關節的內側。將對折的PDS線置入套管內，通過膝內側將PDS線袢引出，把2號Ethibond不可吸收線接到PDS引線上，并將其拉出(圖1c)。切開脛骨結節內側皮膚，切口約2cm。通過前交叉韌帶定位器，在骨床的內外兩側緣用2mm克氏針制備骨道(如骨塊完整可在骨塊上制備骨道)，在韌帶前方將縫線交叉，并用自制的鉤針經骨道將線拉出,圍繞骨折端，Ethibond線呈“8”字狀(圖1d)。術中在屈、伸膝關節下用C型臂透視，確定骨折塊位置良好?；颊咔?0°，拉緊縫線，打結，并將其埋在皮下。

B組關節鏡下縫合錨釘固定(圖2a、b)。經內側入路置入前交叉韌帶定位器，將撕脫骨塊復位，克氏針臨時固定，用2mm克氏針從脛骨結節內側向前交叉韌帶止點后方或前方正常骨面左、右各鉆一骨道，兩骨道外口相距約1 cm。將1枚5mm帶線錨釘經內側入路擰入撕脫骨塊前方的正常骨面下(圖2c)，帶出錨釘線。對于粉碎的骨塊，可將相同顏色的兩根錨釘線編為一組，用PDS線制作一個長的袢，順脛骨骨道將線袢送入關節腔內，再以髓核鉗將線袢從內側拉出關節外,將相同顏色的兩根錨釘線穿入袢內，通過線袢拉至脛骨骨道外。同樣方法將另2根錨釘線從另一骨道拉出。鏡下用探勾配合錨釘線將撕脫骨塊復位后收緊兩骨道引出的錨釘線，兩束錨釘線交叉呈“V”字形或倒“V”字形壓于撕脫骨塊表面(圖2d)。術中膝關節伸屈及前抽屜試驗以檢查骨塊穩定性，鏡下確定復位滿意后，將兩束錨釘線于兩個骨道間的骨橋上打結。

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2.2術后處理術后14d可進行被動屈膝鍛煉，選用伸膝位可調性活動支具至術后3個月。伴有內側副韌帶損傷患者，術后膝關節伸直位石膏固定4～6周，去除石膏行膝關節屈伸鍛煉。

3療效評定

療效評價方法：(1)關節活動度(ROM)：伸膝時健患側差≤3°為正常；3°～5°為輕度異常；6°～10°為中度異常；>10°為重度異常。屈膝差≤5°為正常；6°～15°為輕度異常；16°～25°為中度異常；>25°為重度異常。(2)關節穩定性的檢查：Lachman試驗或前抽屜試驗(ADT),與健側相比一種試驗陽性即為陽性；軸移試驗：脛股關節之間出現滑動感、跳躍感和一過性的交鎖現象即為陽性。(3)Lysholm-Tegner膝關節綜合功能評分。

4統計學處理

用曼特尼U檢驗檢測兩組膝關節活動功能有無差異；用χ2檢驗驗證兩組在抽屜實驗及軸移實驗發生率上有無差異，用t檢驗比較兩組Lysholm關節功能評分有無差異。

結　果

52例患者獲隨訪6～12個月，平均9.2個月。術后8～10周，骨折均愈合。伸膝功能比較：A組優于B組；屈膝功能比較：A組與B組無顯著差異；膝關節穩定性檢查：A組患者Lachman或前抽屜試驗陽性發生率與B組無明顯差異；A組人群軸移試驗陽性率與B組無明顯差異；Lysholm膝關節綜合功能評定：A組與B組患者無明顯差異，見表1。

表1　兩組患者伸膝功能、屈膝功能、前抽屜試驗、群軸移試驗、Lysholm評分比較±s)

兩組伸膝功能比較具有顯著差異(Mann-Whitney U值為237.500，P=0.04<0.05，α=0.05)；兩組屈膝功能比較無顯著差異(Mann-Whitney U值為328.000,P=0.815>0.05，α=0.05)；兩組前抽屜試驗陽性發生率比較(A組25%、B組33.3%)不存在相關性(P=0.508>0.05，α=0.05)；兩組軸移試驗陽性發生率比較(A組7.1%、B組12.5%)不存在相關性(P=0.625>0.05，α=0.05)；兩組Lysholm評分比較無顯著差異(F=0.067，P=0.797>0.05，α=0. 05)

討　論

脛骨髁間棘撕脫骨折的固定方法多樣，根據內固定物不同，可以將固定方式劃分成不同的類型，包括克氏針固定、縫線固定、鋼絲固定、螺釘固定以及復合固定等，以上方法各有優缺點及適應證。螺釘固定效果較好，穩定性強，患者在術后只需很短的時間就可以進行功能鍛煉，然而，粉碎性以及骨塊較小的骨折不宜采用螺釘固定。縫線固定的方式適用范圍廣，不易損傷腘窩區的血管神經，適用于骨折塊粉碎的情況，避免了二次手術，比螺釘固定更有優勢，但要精確定位兩側的骨道，對術者的手術技能要求較高。Bong等[1]通過在尸體上制作脛骨髁間棘Ⅲ型骨折的模型，分別應用空心釘(4mm)加墊圈及3根2號絲線進行固定，發現在抗移位的拉力上縫線固定穩定性更好。Tsukada等[2]等通過在新鮮尸體上的生物力學試驗證實，關于脛骨髁間棘Ⅲ型撕脫骨折的治療，螺釘固定比縫線固定的早期穩定性更強。近期，有研究者[3]通過選取活豬作為實驗對象，模擬Ⅲ型骨折的手術治療，結果顯示，在2枚螺釘、1枚螺釘、1根1mm Ethibond線以及1根5號絲線四種固定方式中，固定強度最高的是絲線固定，固定強度最差的是2枚螺釘固定。本研究中，關節鏡下“8”字縫合2號Ethibond不可吸收線，呈三點固定，防止了骨塊前緣翹起，術后伸膝功能優于帶線錨釘。因不可吸收線強度大于可吸收線，且能夠長期保持機械性能。此外，筆者在手術過程中采用了2mm克氏針鉆孔骨道，減少了骨質的損傷及對局部血供的破壞。即使患兒骨骺受損，處于中間位置的骨道亦不會造成脛骨近端成角畸形。骨道內要保持干凈，避免骨屑殘留，產生骨橋。由于鋼絲本身機械性能與骨組織相差較大，故實踐中往往用PDS線代替鋼絲，連接錨釘。

本研究中，用“8”字2號Ethibond不可吸收縫線進行骨折固定具有以下優點：(1)“8”字縫合符合三點固定原理，能有效地防止前骨塊的傾斜，能達到雙平面、交叉的三維固定[4]；(2)不必再次手術去除內固定物；(3)關節鏡檢查可明確交叉韌帶和半月板等結構的損傷情況并可同骨折復位一并修復；(4)可對小的撕脫骨塊或粉碎骨塊進行固定，比螺釘等固定更有優勢。

相比而言，帶線錨釘具有以下缺點：錨釘必須置入骨折塊翹起的前緣正常骨床處，有可能產生新的骨折塊；骨質疏松的患者術后錨釘松動、拔出的風險增加。

綜上所述，關節鏡下“8”字縫線與帶線錨釘兩種方式在治療脛骨髁間棘撕脫骨折中都可獲得良好的效果，但本研究表明“8”字縫線固定組患者伸膝功能優于帶線錨釘固定組。

[1] Bong MR，Romero A，Kubiak E，et al．Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures：a biomechanical comparison[J]．Arthroscopy，2005，21(10)：1172-1176.

[2] Tsukada H，lshibashi Y，Tsuda E，et al．A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading[J]．Arthroscopy,2005,21(21):1197-1201．

[3] Eggers AK，Becker C，Weimann A，et al．Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures[J]．Am J Sports Med,2007,35(3)：404-410．

[4] 孫康，蓋彭宙，田少奇，等.不同手術方法治療脛骨髁間棘撕脫骨折的臨床療效分析[J].中華外科雜志，2008，46(4):270-273.

(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of clinical effect of “8” shaped suture and anchor fixation under arthroscopy for avlusion fracture of the tibial intercondylar eminence

HAOPeng1，CHENGHua1,DUChuan-chao2

(1.Department of Orthopedics,He ze Municipal Hospital,Shandong 274031,China; 2.Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100035,China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of “8” shaped suture and anchor fixation for the treatment of avulsion fracture of tibial intercondylar eminence. MethodsFrom Jan.2007 to Sept.2013,two different kinds of operational procedures were performed for 52 patients with avulsion fracture of tibial intercondylar eminence, who were classified into typeⅡ，typeⅢ according to the Meyers-Mckeever. The 52 patients were divided into 2 groups: “8” shaped suture group(A group,n=28) including 21 males and 7 females with an average age of 24 years;anchor fixation group(group B,n=24) including 19 males and 5 females with an average age of 22 years. The extension function,flexion function,stability and Lysholm score of knee joints in the two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months (average 9.2 months)． There were statistically significant differences between group A and group B for knee extension (P=0.04<0.05),while no statistically significant difference was found in the other functional aspects(P>0.05). Conclusion“8” shaped suture is a preferable surgical method for treating avulsion fracture of tibial intercondylar eminence compared to anchor fixation.

tibial fracture; arthroscopy; anchor

1009-4237(2016)05-0300-03

274031 山東，菏澤市立醫院骨科(郝鵬，程華)； 100035 北京，清華大學第一附屬醫院骨科(杜傳超)

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.013

2015-05-25；

2015-08-08)