擴張后胸三角皮瓣治療修復因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形效果分析

彭海仙，陳明志，廖金平，董德勝，宋　斌

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·短篇論著·

擴張后胸三角皮瓣治療修復因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形效果分析

彭海仙，陳明志，廖金平，董德勝，宋斌

目的探究擴張后胸三角皮瓣治療修復因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形的效果。方法回顧性分析2013年7月～2015年7月治療的52例因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形患者，其中男性30例，女性22例；年齡12～45歲，平均(22.24±9.38)歲。所有患者采用擴張器行單側或雙側胸三角皮瓣預擴張，2個月后切除頸部瘢痕，胸三角皮瓣覆蓋；1個月后斷蒂，利用蒂部皮瓣修復剩余瘢痕切除松解后的創面。結果擴張器破裂1例，創面感染2例，局部血腫1例，上述情況經處理治療均未影響到后期手術的開展。術后1例發生逆行皮瓣靜脈回流障礙；術后14d，3例皮瓣遠端部分表皮壞死，并伴輕度增生性瘢痕形成，經處理后均恢復良好，所有患者皮瓣均順利成活。術后隨訪1年，所有患者頸部瘢痕松解，頸部活動范圍及功能恢復正常，無再次攣縮發生。結論擴張后胸三角皮瓣治療可有效修復頸部帶狀瘢痕攣縮畸形，解除功能活動障礙，值得臨床推廣與應用。

燒燙傷； 頸部瘢痕； 攣縮畸形； 皮瓣； 修復

當頸部瘢痕攣縮位于患者頸前區時，多因累及頸闊肌而致使頸部運動功能受損，外觀上甚至造成下唇和下頜部外翻[1]，嚴重影響著患者的生存質量。因此對重癥頸部瘢痕患者進行手術治療極為必要。臨床上常常通過在胸三角區正常皮膚軟組織下植入擴張器，利用新增加的皮膚軟組織進行帶蒂移植，從而修復鄰近組織瘢痕和攣縮畸形。為探究擴張后胸三角皮瓣對頸部帶狀瘢痕攣縮的治療效果，筆者選取2013年7月～2015年7月52例進行治療的因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形患者，報道如下。

臨床資料

1一般資料

本研究通過倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。本組52例，男性30例，女性22例；年齡12～45歲，平均(22.24±9.38)歲。病程8～66個月，平均(2.17±0.69)年。瘢痕攣縮程度以黎鰲燒傷治療學為分類標準[2]：Ⅰ度40例，Ⅱ度12例。用單側或雙側胸三角皮瓣修復，單側胸三角皮瓣30例，雙側胸三角皮瓣22例。瘢痕最大面積16cm×14cm，最小11cm×12cm；擴張后胸三角皮瓣最大面積17cm×21cm，最小12cm×12cm。52例胸三角區皮膚均無受損，排除患有心肺腦等重要臟器嚴重疾病的患者。

2手術方法

2.1胸三角皮瓣的設計以胸骨第二肋間旁2cm至肩峰為中軸線設計皮瓣，上下界分別止于鎖骨下線和第5肋間隙。皮瓣血供來自于胸廓內動脈的第二、第三穿支。皮瓣大小應接近瘢痕切除后創面大小，以符合方便拉攏縫合和隱蔽美觀的要求。用亞甲藍在手術切口，即腋窩皺襞處預劃線，標記出主要血管的體表投影，做好術前準備。

2.2Ⅰ期擴張器植入沿標記的手術切口線注射利多卡因和腎上腺素，阻滯組織中的神經末梢。切開皮膚至深筋膜下，腔隙分離層次在皮下脂肪淺層深筋膜和肌膜之間，使用0.9%生理鹽水沖洗分離腔隙。在剝離出的腔隙中植入擴張器，放置負壓引流管，向擴張器注射生理鹽水約15mL，觀察注水是否順利。

切口1周后拆除皮膚縫線，向擴張器注入生理鹽水，根據皮瓣情況和患者耐受情況調整注入量和頻率，每次注入間隔時間為3～5d。當2個月兒童總注水量達400mL，成人總注水量達(600±200)mL后，進行Ⅱ期手術。

2.3Ⅱ期皮瓣轉移和帶蒂轉移由在原擴張器置切口處切開皮膚取出擴張器，行擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移，以胸側端為蒂，在深筋膜層面掀開皮瓣?？p合后皮瓣下留置負壓引流管，防止血腫形成，供皮瓣區一次性拉攏縫合。切除頸部瘢痕，進行徹底松解粘連，解除攣縮，將口角及下唇回歸正常位置，將皮瓣轉移覆蓋于瘢痕創面之上。

2.4斷蒂及術后處理術后14d若無血運障礙實行斷蒂，首先于帶蒂進行夾管訓練7d，夾管時間從10min開始增加，至1h時即可行斷蒂術。

3Ⅰ期擴張器植入情況

擴張器破裂1例，及時切開取出，重新植入；創面感染2例，應用抗生素治療好轉；局部血腫1例，切開引流沖洗。上述情況經處理治療均未影響到后期手術的開展。

4頸部帶狀瘢痕攣縮修復情況

1例出現鄰近皮瓣術后血運障礙，經抗凝高濃度吸氧后好轉；術后出血1例，及時按壓縫扎止血；3例皮瓣遠端部分表皮壞死，并伴輕度增生性瘢痕形成，經換藥后愈合。3例發生明顯的乳頭移位。所有患者術后皮瓣全部成活，皮膚色澤及質地接近周邊正常皮膚，效果確切，供瓣區恢復情況良好，頸部活動范圍及功能與術前相比恢復正常，未發生再次攣縮。

典型病例

病例1：患者女性，35歲，因燒傷致頸部瘢痕增生影響外觀及頸部活動2年后入院。查體：頸部瘢痕增生，雙側口角稍向下牽，閉口未受影響，頸部后仰及旋轉受限(圖1a)。入院診斷:頸部癒痕攣縮Ⅰ度，下頜及頸不規則瘢痕11cm×10cm。于腋窩皺襞處做長約6cm切口，切開皮膚至深筋膜,鈍性分離至深筋膜，Ⅰ期將擴張器埋置于雙側鎖骨下至第4肋間隙，在2個月內，經擴張器注水至600mL，觀察皮瓣血運良好，擴張充分(圖1b)。可行Ⅱ期皮瓣轉移和帶蒂轉移。切除頸前瘢痕黏連松解，將皮瓣旋轉至頸前，修復頸前創面，拉攏縫合供區。術后隨訪3個月，皮瓣成活，皮膚色澤及質地接近周邊正常皮膚，術后供瓣區恢復良好，頸部活動度正常，未發生乳頭移位(圖1c)。

a　　　　　　 　　b　　　　　　　　c

病例2：患者男性，21歲，燒傷致頸部瘢痕形成2年。查體：頸部瘢痕增生，閉口未受影響，頸部后仰及旋轉受限(圖2a)。入院診斷:頸部癒痕攣縮Ⅰ度，頸部不規則瘢痕18cm×9cm。手術過程與病例1相同，術前、皮瓣擴張注水期和術后圖片見圖2b、c。術后隨訪3個月，皮瓣成活，皮膚色澤及質地接近周邊正常皮膚，術后供瓣區恢復良好，頸部活動范圍正常。

a　　　　　　 　　b　　　　　　　　c

討　論

患者在頸部深度燒傷時往往累及頸闊肌，因而愈合后出現的瘢痕攣縮會使得頸部活動受限和運動功能障礙。而部分患者在出現瘢痕的基礎上，出現了頦部與頸部粘連的畸形，在影響正常呼吸的同時，導致下頜明顯畸形，甚至脊柱則代償性向后彎曲突出[3]，嚴重影響患者生活質量。因而對頸部瘢痕攣縮患者進行及時的修復治療具有重要意義。

臨床上有較多的重建方法治療頸部帶狀瘢痕，如Z字成形手術，鄰近皮瓣、皮膚軟組織擴張術和斷層皮片移植等，需根據患者病情做出合適選擇[4]。直接植皮修復瘢痕切除后創面方式簡單，但移植后皮膚彈性較差、色澤暗淡且易復發攣縮，不適用于較大面積的瘢痕攣縮治療。1982年文獻首次報道皮膚軟組織擴張器應用于遠位器官和組織重建[5]，而后皮瓣治療遠位瘢痕攣縮在臨床上得到廣泛推廣。在本次回顧性分析中，結合以往研究成果，探究擴張后胸三角皮瓣治療修復頸部帶狀瘢痕攣縮畸形的療效。

擴張后胸三角皮瓣治療手術分為兩期[6]。Ⅰ期手術是將擴張器植入于擴張部位的深筋膜間隙中，通過逐漸向拉大細胞間隙、促進細胞分裂的方式，增加皮膚面積，從而獲取自體移植所需的皮瓣。術前需根據頸部瘢痕攣縮情況選擇擴張器的大小和生理鹽水的注入量。於國軍等[7]研究表明在Ⅰ期手術時，合理控制擴張器注水量和頻率，對于Ⅱ期手術的順利開展和并發癥的預防尤為重要。程銀忠等[8]研究表明擴張器的應用可使得移植皮膚得到最大化的利用。在本次研究中，通過在注水過程中根據皮瓣擴張情況確定注水量和注水頻率，保證了皮膚張力的穩定，有效防止了纖維斷裂和神經受損，在保持了皮膚良好的觸溫覺的同時，確保了皮瓣的良好回縮性。

Ⅱ期手術是利用擴張后增加的皮膚組織對皮膚缺損的部位進行皮瓣轉移術修復。在本次研究中，在Ⅱ期皮瓣轉移切除瘢痕攣縮時，注意保留切口周圍正常皮膚和軟化萎縮的瘢痕，降低了過多切取皮瓣對患者的損傷。朱麗倩等[9]研究表明皮瓣的正常動靜脈血運是手術成功與否的基礎，所有操作均應建立在皮瓣存活之上。周捷等[10]研究表明，若術后蒂部呈現“貓耳”狀，則不需強行修補，以免動脈血運障礙和靜脈回流受阻的發生。同時術后采取適當彈性敷料壓迫，可防止瘢痕增生及皮瓣移植后的攣縮。在多次手術實踐中發現，即使當頸部瘢痕面積較大時，因擴張后胸三角區供區可在較小張力下直接封閉創面，術后視覺效果亦較好，與呂春紅[11]的研究結果相同。但對于女性患者，存在著胸三角區皮瓣的擴張引起乳頭及乳房的移位和不對稱的問題。在本次研究中，有3例女性出現了較為明顯的乳頭移位。

在并發癥方面，有1例出現皮瓣術后血運障礙，排除血管解剖接合不當后，經抗凝和高濃度吸氧后好轉，頸部活動范圍及功能恢復正常，未發生再次攣縮。發生創面感染2例，但在運用抗生素和局部換藥沖洗后，感染得到有效控制。

在本次病例回顧性分析中，所有患者術后皮瓣全部成活，皮膚色澤及質地接近周邊正常皮膚，效果確切，供瓣區恢復情況良好，頸部活動范圍及功能與術前相比恢復正常，未發生再次攣縮。

綜上所述，擴張后胸三角皮瓣治療可有效修復頸部帶狀瘢痕攣縮畸形，解除功能活動障礙，值得臨床推廣與應用。

[1] 羅瑞華,齊金星.擴張后頸肩皮瓣修復頸部瘢痕攣縮臨床研究[J].武漢大學學報(醫學版),2012,33(5):717-719.

[2] 卿勇,岑瑛,許學文,等.皮下蒂旋轉瘢痕瓣修復頸部帶狀瘢痕攣縮畸形[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(4):416-418.

[3] 李勇.頸部燒傷后瘢痕攣縮的手術治療[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(4):483-484.

[4] 張朝暉.頸部燒傷瘢痕攣縮39例手術治療分析[J].中國實用醫藥,2010,5(19):59-60.

[5] 羅勇,高建華,姜平.胸三角擴張薄皮瓣修復面頸部大面積瘢痕[J].中國美容醫學,2009,18(11):1568-1570.

[6] 陳國雙,陳思思,呂英,等.擴張后胸三角皮瓣在面頸部大面積瘢痕攣縮畸形整復中的應用[J].實用醫院臨床雜志,2012,9(4):74-76.

[7] 於國軍,王光軍,張大維,等.應用擴張后胸三角皮瓣修復24例面頸部瘢痕攣縮畸形的效果分析[J].重慶醫學,2014,43(24):3168-3173.

[8] 程銀忠,王偉鵬,薛哲民,等.擴張后胸三角皮瓣在面頸部瘢痕修復中的應用[J].中國藥物與臨床,2010,10(11):1285-1286.

[9] 朱麗倩，馬昌華，周志鋼,等.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部大面積瘢痕[J].中國美容醫學,2014,24(2):626-628.

[10] 周捷,何婷,張丕紅,等.遠位預擴張皮瓣修復頸部瘢痕攣縮畸形[J].中國現代醫學雜志,2014,24(2):78-82.

[11] 呂春紅.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中國醫藥指南,2011,9(4):107-108.

(本文編輯： 郭衛)

Analysis of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity

PENGHai-xian,CHENMing-zhi,LIAOJin-ping,DONGDe-sheng,SONGBin

(Department of Emergency,The 98th Hospital of PLA,Huzhou313000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity. MethodsThe retrospective study was carried out on 52 patients with cervical scar contracture deformity who were admitted into our hospital from Jul.2013 to Jul.2014.Among them 30 were males and 22 were females;the mean age was (22.24±9.38) years(12-45) years. The expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the deltopectoral zone and were inflated by expansion model. Two months later,the cervical scar was resected and covered with deltopectoral skin flap. The wound was repaired by the expansion flap and the skin flap pedicle was divided after one month. ResultsExpander rupture occurred in 1 case;wound infection occurred in 2 cases and local hematoma occurred in 1 case. All the problems were handled succesefully without affecting later operations. One case developed venous flow obstruction in the reverse flap. Distal flap partial epidermal necrosis with mild hypertrophic scar formation developed in 3 cases 14 d after operations. All the above problems were handled succesefully. All flaps survived. Post-operative follow-up of one year revealed that the cervico-mandibular function and the external appearance of all the flaps were satisfactory without swelling and contracture. ConclusionThe expanded deltopectoral flap is capable of effectively repairing the cervical scar contracture deformity and recovering normal functions. It is worthy of clinical popularization and application.

bnrn injury; cervical scar; contracture deformity; flap; repair

1009-4237(2016)05-0295-03

313000 浙江 湖州，解放軍98醫院急診科

宋斌，E-mail:bingsong@163.com

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.011

2015-09-07；

2015-10-12)