喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位手術效果比較

余　敏，李雨佳，丑　克

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·論著·

喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位手術效果比較

余敏，李雨佳，丑克

目的對比研究喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位手術效果。方法回顧性分析2013年3月～2015年2月收治的36例Rockwood Ⅲ型創傷性肩鎖關節脫位患者的臨床資料，其中男性27例，女性9例；年齡19～32歲，平均24.7歲。18例行喙鎖韌帶帶袢鋼板(Endobutton)重建手術治療(A組)，18例行鎖骨鉤鋼板手術治療(B組)。對兩組患者手術時間、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩關節功能評分方面進行比較分析。結果兩組患者平均手術時間分別為(59±4)min(A組)、(54±6)min(B組)，兩組間差異沒有統計學意義(P=0.596)；術后VAS分別為(1.8±0.7)分(A組)、(1.5±1.1)分(B組)，差異無統計學意義(P=0.612)；術后12周患者Constant-Murley肩關節功能評分分別為(91±3.7)分(A組)、(83±6.2)分(B組)，B組患者的肩關節功能評分較A組低，兩組間評分差異有統計學意義(P=0.027)。結論采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能，固定肩鎖關節脫位，更好地恢復了肩鎖關節作為微動關節的生物力學及運動軌跡，未增加手術時間及導致創傷，肩關節功能恢復良好，較鎖骨鉤鋼板是一種更理想的手術方式。

肩鎖關節； 脫位； 喙鎖韌帶； 鋼板

肩鎖關節(acromioclavicular joint)脫位是肩部最常見的運動性損傷，約占50%，好發于男性，是女性發生率的5倍[1]。對肩鎖關節脫位，Rockwood分型是目前最常用的分型方法，其基于鎖骨移位程度及脫位的方向，將肩鎖關節脫位分為6型。其中Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關節脫位僅出現肩鎖關節韌帶的損傷，沒有喙鎖韌帶撕裂，廣泛認為經過一段時間的非手術治療，可獲得滿意效果。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型必須進行手術治療，已經有超過60種手術方式用于治療此類肩鎖關節脫位，而其中并沒有某種手術方式被廣泛認可為效果最好[2]。對于Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療還沒有統一認識[3]，有文獻指出非手術治療Rockwood III型肩鎖關節脫位能取得滿意效果。但也有研究發現對于年輕的、有運動要求的患者，非手術治療將帶來一些并發癥，如疼痛、乏力等，因此對于此類患者的III型肩鎖關節脫位應采取積極的手術治療[4]。

治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的手術方式很多，不同的手術治療方式均有其特有的優勢，但也有各種不同的并發癥隨之出現[5-6]。目前尚沒有一種手術方法或固定方式被廣泛認可用于治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位[7]。其中臨床上用于治療肩鎖關節脫位的方法中鎖骨鉤鋼板及喙鎖韌帶重建是最常見的兩種，各有文獻報道其手術效果良好。目前尚沒有將兩者進行系統比較的報道，本文就此兩種常用手術方式治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的手術效果進行比較分析。

臨床資料

1一般資料

本研究選取2013年3月～2015年2月間40例Rockwood Ⅲ型創傷性肩鎖關節脫位并接受手術治療的患者為研究對象，排除了陳舊性損傷、既往接受過肩關節手術及合并顱腦損傷等疾病的患者，最終選取36例患者，術前均常規行X線檢查確診為肩鎖關節脫位，均為單側肩鎖關節脫位。其中男性27例，女性9例；年齡19～32歲，平均24.7歲。對患者進行隨機分組，18例行喙鎖韌帶帶袢鋼板(Endobutton)重建手術(A組)，18例行鎖骨鉤鋼板手術治療(B組)。兩組患者在性別、年齡、受傷時間方面差異無統計學意義。

2手術方法及術后處理

兩組患者手術均由同一組醫師完成，采取沙灘椅位，麻醉方式均選取臂叢神經阻滯麻醉。

喙鎖韌帶重建組(A組)患者采用鎖骨外側弧形皮膚切口，常規顯露肩鎖關節及喙突，術中證實喙鎖韌帶斷裂，為Rockwood Ⅲ型脫位，琴鍵征(+)。首先復位肩鎖關節，予克氏針臨時固定，取Endobutton鉆分別自鎖骨斜方韌帶、錐狀韌帶止點及喙突處鉆孔，測量長度，選取相應Endobutton，分別牽引Endobutton穿過相應喙突及鎖骨隧道，并翻轉鋼板，兩端懸吊固定，拔出克氏針，檢查肩鎖關節復位、穩定情況及肩關節活動情況。

鎖骨鉤鋼板固定組(B組)患者同樣采取常規手術切口顯露肩鎖關節及鎖骨外側端，術中證實喙鎖韌帶斷裂，為Rockwood Ⅲ型脫位。適當清理肩鎖關節韌帶及關節盤后，選取適當長度鎖骨鉤鋼板，置于肩峰下及鎖骨外側端皮質表面，利用杠桿原理復位肩鎖關節脫位，鎖骨外側端鉆孔后擰入螺釘固定，術后檢查肩鎖關節復位、穩定情況及肩關節活動情況。

術后兩組患者均采取前臂吊帶制動保護4周，并由同一組康復醫師指導進行肩關節功能康復鍛煉。術后1～2周開始間斷進行肩關節非負重下活動康復訓練，術后6周允許患者進行非限制下日?；顒?。

3隨訪及評價

所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月。就兩組患者手術時間、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩關節功能評分方面對手術效果進行比較分析。

4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對兩組數據進行配對t檢驗分析，P<0.05表示存在統計學差異。

結　果

兩組患者肩鎖關節脫位均在術中進一步證實喙鎖韌帶斷裂，達到Rockwood Ⅲ型脫位標準。術后恢復均良好，無傷口感染、內固定松動或斷裂及麻醉并發癥等需再次手術的情況。術后常規行X線檢查，發現肩鎖關節均已獲復位，且位置良好，無肩鎖關節不穩情況(圖1、2)。

圖1　患者男性，23歲，左肩鎖關節脫位 Rockwood Ⅲ型

圖2　患者男性，19歲，右肩鎖關節脫位 Rockwood Ⅲ型

兩組患者平均手術時間、術后VAS、術后12周患者Constant-Murley肩關節功能評分比較見表1。B組中有28.6%(4/14)患者出現肩峰下骨質侵蝕，均屬于輕度。兩組患者均沒有出現肌肉萎縮、肌力減退及感覺麻木現象。B組患者有10例(55.6%)出現肩峰下滑囊炎，影響肩關節外展活動，疼痛嚴重患者予口服非甾體類消炎止痛藥物治療后有好轉。

表1　兩組患者手術時間、VAS及Constant-Murley肩關節功能評分比較

討　論

肩鎖關節脫位是臨床上常見的運動性損傷，好發于男性及運動量大的年輕患者，如不早期進行正確有效的處理，將嚴重影響肩關節功能，尤其對于Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關節脫位的患者。Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脫位相對Ⅲ型脫位發生率低，臨床常見的肩鎖關節脫位以Rockwood Ⅲ型為主。以往對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療選擇有不同的意見。Korsten等[8]認為目前對Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療選擇究竟是手術治療還是非手術治療并沒有達成共識，即便是對于年輕的運動要求高的人群而言也是各有利弊。采取非手術治療后的患者中依然有約17%出現了持續性的肩關節乏力、不穩、僵硬及外觀畸形等情況，仍需手術治療。也有人指出對Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位采取手術治療并沒有取得實質性的改善，反而接受非手術治療的患者能較早返回工作崗位或進行體育運動，而且不會出現手術可能帶來的并發癥。

對于運動要求高、年輕的患者而言，更傾向于手術治療。臨床上常用于治療肩鎖關節脫位的手術方式較多，如1972年Weaver和Dunn[9]使用喙肩韌帶修復肩鎖關節囊撕裂，但由于韌帶薄弱導致較高的手術失敗率。使用克氏針張力帶固定肩鎖關節脫位及經喙突使用螺釘固定肩鎖關節脫位是常用且有效的手術方式，但有研究發現術后出現喙突骨折的風險[10]、血管神經損傷以及內固定物松動、斷裂可能，導致肩鎖關節再次脫位。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位已經在臨床上使用一段時間，是治療肩鎖關節脫位一種常用的手段，被認為能促進喙鎖韌帶的自然愈合[11-12]。使用韌帶修復或鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位均能達到滿意的治療效果，但鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的患者，術后肩關節活動時疼痛評分明顯高于使用韌帶修復方式治療肩鎖關節脫位的患者，筆者認為與術后鎖骨鉤鋼板導致肩峰下滑囊損傷，進而出現滑囊炎有關，而且使用鎖骨鉤鋼板的患者還需進行二次手術取出鋼板。雖然大部分A組患者在取出鎖骨鉤鋼板后，肩關節活動可獲得一定程度的好轉，但與健側肩關節及B組患者比較，肩關節活動相對受限，且伴有少許疼痛不適的癥狀存在。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位在取得令人滿意的效果同時，也有不可忽視的缺點，包括持續肩關節疼痛不適、肩關節功能受限、肩峰骨質溶解及肩關節半脫位，甚至出現一系列并發癥，如鎖骨鉤鋼板由于應力集中及導致關節的運動學改變，常帶來肩峰骨質溶解、鎖骨遠端及肩胛骨骨折等風險[13]。更有報道指出鎖骨鉤鋼板可引起肩峰撞擊，甚至肩袖損傷可能[14]。有研究[15]發現采取鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的患者中有37.5%出現輕度至中重度不等的肩峰下骨質侵蝕，雖然在影像學沒有明顯的表現，但這也是鎖骨鉤鋼板的一個不可避免的潛在風險因素。

隨著運動醫學理念的發展及普及，臨床上治療肩鎖關節脫位的思路逐漸發生了轉變，更多人傾向于選擇重建喙鎖韌帶的手術方法，治療肩鎖關節脫位。已經有研究發現采用縫線、自體肌腱或人工合成材料重建喙鎖韌帶，能從解剖及生物力學方面解決肩鎖關節脫位，恢復肩鎖關節穩定，而且不需要再次手術取出，是更好、更有效的一種手術方式[16]。Acar等[17]采取經皮雙鈕扣固定治療肩鎖關節脫位，既能用于關節鏡下治療肩鎖關節脫位，也能用于切開手術，被認為是一項安全、有效的手術技術。

Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位是肩鎖關節韌帶及喙鎖韌帶均發生撕裂，鎖骨遠端明顯向上脫位。而喙鎖韌帶是穩定肩鎖關節的重要結構，對維持鎖骨正常的解剖位置及肩鎖關節的穩定及功能起著非常重要的作用。因此在治療此類肩鎖關節脫位時要考慮到喙鎖韌帶功能重建問題。解剖學發現喙鎖韌帶由外側的斜方韌帶及內側的錐狀韌帶構成，長度1.1～1.3cm，其中斜方韌帶較錐狀韌帶更靠前方，其止點位于鎖骨下表面皮質，距離肩鎖關節約2.5cm；而錐狀韌帶則起于喙突后方，止于鎖骨后下錐狀結節處皮質，距離肩鎖關節約4.6cm[18]。盡管肩鎖關節屬于微動關節，但它對維持正常肩關節功能起著非常重要的作用。在上肢上舉的過程中，鎖骨發生了近40°旋轉運動，同時還合并有鎖骨與肩胛骨的協同運動，而這些運動與喙鎖韌帶的完整密不可分。因此使用喙鎖韌帶螺釘及鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位的手術方式將限制鎖骨與肩胛骨的協同運動，影響肩關節功能，甚至出現內固定物斷裂及手術失敗。因此選擇治療肩鎖關節脫位的方法時，不能忽略喙鎖韌帶的重要作用?；卩规i韌帶功能重要性的考慮，筆者采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能，固定肩鎖關節脫位，恢復了肩鎖關節作為微動關節的生物力學及解剖功能，取得滿意的手術效果。

筆者認為任何一種手術及固定方式想要獲得良好的手術效果就一定要最大限度地恢復肩鎖關節作為微動關節的生物力學及運動軌跡。而鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位時必須將鎖骨鉤鋼板置于肩峰下，也就不可避免對肩峰下滑囊甚至肩袖組織造成損傷。有研究[19]發現肩峰及三角肌下滑囊積液及炎癥是肩關節疼痛常見的原因，這也正是鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的患者術后容易出現持續的肩關節疼痛及外展活動受限的原因所在。

Saccomanno等[20]使用自體半腱肌同時重建喙鎖韌帶及肩鎖關節韌帶手術成功率高，取得了滿意的臨床及影像學效果，但采取自體肌腱修復喙鎖韌帶需取自體肌腱，不可避免造成供區組織損傷。而筆者采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能固定肩鎖關節脫位，則避免了對自體組織二次損傷，更不會有異體肌腱帶來的排異反應等并發癥，相對于鎖骨鉤鋼板而言，不需再次手術取出內固定物，更好地恢復了肩鎖關節作為微動關節的生物力學及運動軌跡，而且沒有增加手術時間及導致創傷，手術后效果滿意，肩關節功能恢復良好，是一種理想的手術方式。

[1] Willimon SC,Gaskill TR,Millett PJ.Acromioclavicular joint injuries: anatomy,diagnosis,and treatment[J].Phys Sportsmed，2011，39(1):116-122.

[2] Turman K,Miller C,Miller D.Clavicular fractures following coracoclavicular ligament reconstruction with tendon graft：a report of three cases[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(6):1526-1532.

[3] Tauber M.Management of acute acromioclavicular joint dislocations: current concepts[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(7):985-995.

[4] Gstettner C,Tauber M,Hitzl W,et al.Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical versus conservative treatment[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(2):220-225.

[5] Johansen JA,Grutter PW,McFarland EG,et al.Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2S):S70-82.

[6] Smith TO,Chester R,Pearse EO,et al.Operative versus non-operative management following Rockwood grade III acromioclavicular separation: a meta-analysis of the current evidence base[J].J Orthop Traumatol,2011,12(1):19-27.

[7] Beitzel K,Cote MP,Apostolakos J,et al.Current concepts in the treatment of acromioclavicular joint dislocations[J].Arthroscopy,2013,29(2):387-397.

[8] Korsten K,Gunning AC,Leenen LP.Operative or conservative treatment in patients with Rockwood type III acromioclavicular dislocation: a systematic review and update of current literature[J].Int Orthop,2014,38(4):831-838.

[9] Weaver JK,Dunn HK.Treatment of acromioclavicular injuries,especially complete acromioclavicular separation[J].J Bone Joint Surg(Am),1972,54(6):1187-1194.

[10] Gerhardt DC,VanDerWerf JD,Rylander LS,et al.Postoperative coracoid fracture after transcoracoid acromioclavicular joint reconstruction[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(5):e6-10.

[11] Di Francesco A,Zoccali C,Colafarina O,et al.The use of hook plate in type III and V acromioclavicular Rockwood dislocations: clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients[J].Injury,2012,43(2):147-152.

[12] Heideken J,Bostrom Windhamre H,Une-Larsson V,et al.Acute surgical treatment of acromioclavicular dislocation type V with a hook plate: superiority to late reconstruction[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):9-17.

[13] Chiang CL,Yang SW,Tsai MY,et al.Acromion osteolysis and fracture after hook plate fixation for cromioclavicular joint dislocation: a case report[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4):e13-15.

[14] Steinbacher G,Sallent A,Seijas R,et al.Clavicular hook plate for grade-III acromioclavicular dislocation[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(3):329-332.

[15] Yoon JP,Lee BJ,Nam SJ,et al.Comparison of results between hook plate fixation and ligament reconstruction for acute unstable acromioclavicular joint dislocation[J].Clin Orthop Surg,2015,7(1):97-103.

[16] Wright J,Osarumwense D,Ismail F,et al.Stabilization for the disrupted acromioclavicular joint using a braided polyester prosthetic ligament[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2015,23(2):223-228.

[17] Acar MA,Güle? A,Erko?ak ?F,et al.Percutaneous double-button fixation method for treatment of acute type III acromioclavicular joint dislocation[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(3):241-248.

[18] Salzmann GM,Paul J,Sandmann GH,et al.The coracoidal insertion of the coracoclavicular ligaments: an anatomic study[J].Am J Sports Med,2008,36(12):2392-2397.

[19] Draghi F,Scudeller L,Draghi AG,et al.Prevalence of subacromial-subdeltoid bursitis in shoulder pain: an ultrasonographic study[J].J Ultrasound,2015,18(2):151-158.

[20] Saccomanno MF,Fodale M,Capasso L,et al.Reconstruction of the coracoclavicular and acromioclavicular ligaments with semitendinosus tendon graft: a pilot study[J].Joints,2014,2(1):6-14.

(本文編輯： 秦楠)

Comparison of the surgical effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation

YUMin,LIYu-jia,NIUKe

(Department of Joint Surgery,Changsha Central Hospital,Changsha410004,China)

ObjectiveTo observe the effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation. MethodsTotally 36 cases of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation from Mar.2013 to Feb.2015 were retrospectively analyzed. Among them 27 were male and 9 were female (age 19-32 years,mean 24.7 years). Eighteen cases (Group A) accepted the surgery of coracoclavicular ligament reconstruction with the endobutton,and 18 cases (Group B) accepted the surgery of hook plate fixation to reduct the dialocation of the acromioclavicular joint. The operation time,the VAS and the Constant-Murley score 12 weeks after surgery were analyzed and compared. ResultsThe average operation time was (59±4) minutes in Group A and (54±6) minutes in Group B without significant difference between the two groups;the VAS was(1.8±0.7)points in Group A and (1.5±1.1)points in Group B and the difference between the two groups was not significant；the Constant-Murley score was (91±3.7)points in Group A and (83±6.2)points in Group B and the difference between the two groups was significant(P=0.027). ConclusionReduction of the acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament using the endbutton suspension can restore the biomechanics and moving track of the amphiarthrosis of acromioclavicular joint without increasing the operation time and the wound. It is an ideal surgery for its excellent recovery of the function of the shoulder.

acromioclavicular joint; dislocation; coracoclavicular ligament; plate

1009-4237(2016)05-0277-04

410004 湖南，長沙市中心醫院關節外科

R 684.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.006

2015-10-22；

2015-11-23)