中藥殺胚Ⅰ號方聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察

王謀云

(六安市中醫院婦產科,安徽 六安　237006)

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中藥殺胚Ⅰ號方聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察

王謀云

(六安市中醫院婦產科,安徽 六安237006)

目的探討中藥殺胚Ⅰ號方聯合甲氨蝶呤(MTX)治療剖宮產后瘢痕部位妊娠(CSP)的臨床療效。方法將44例CSP的患者，按分層隨機化分組法分為觀察組與對照組各22例。對照組在超聲引導下將MTX局部注射到孕囊，待血HCG降至2 000 IU·L-1以下，再予清宮術；觀察組在超聲引導下將MTX局部注射到孕囊的基礎上開始口服中藥殺胚Ⅰ號方，待血HCG降至2 000 IU·L-1以下，再予清宮術，比較兩組的臨床療效。 結果觀察組的治療效果顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組的血β-HCG降低至2 000 IU·L-1以下的時間以及子宮下段超聲正常時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)；兩組之間不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論中藥殺胚Ⅰ號方聯合MTX治療CSP療效顯著，突顯中醫優勢，值得臨床推廣應用。

妊娠,異位;瘢痕;流產,治療性/方法;甲氨蝶呤;中藥療法

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 是指胚胎種植于宮體的瘢痕部位的一種特殊部位異位妊娠，臨床上比較少見，是剖宮產遠期并發癥。若診治不及時，常會導致大出血、子宮破裂、胎盤植入等威脅孕婦生命的并發癥。相關文獻報道[1]其發病率約為(45～55)/10萬，在異位妊娠中占6%左右。CSP常見的治療方法有手術治療法(如宮腔鏡、腹腔鏡下手術)、單純藥物法(如甲氨蝶呤MTX)和手術介入法(子宮動脈栓塞聯合MTX)，以及各種方法的聯合治療。近年來，CSP的藥物保守治療獲得了很大的進步，以MTX應用最為廣泛，但單純MTX治療療程較長，療效并不非常滿意，且不良反應較多。目前，我院應用自擬中藥殺胚Ⅰ號方聯合MTX治療CSP獲得了顯著療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇安徽省六安市中醫院2013年5月至2015年11月收治的符合納入標準的患者44例，以分層隨機化分組法分為兩組，分組臨床特征如下：年齡、剖宮產次數、停經時間、血清絨毛膜促性腺激素 β-亞基(β-HCG)水平、膀胱與孕囊間肌層厚度、包塊直徑；觀察組22例，年齡23～39(29.80±4.45)歲，剖宮產次數1～2(1.14±0.35) 次，停經時間36～56(48.55±6.23) d，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平3 091～4 432(3 802.70±446.70) IU·L-1，膀胱與孕囊間肌層厚度1～7(3±0.23) mm，包塊突向宮腔，直徑1～4(3.23± 0.22) cm；對照組22例，年齡20～40(28.7±5)歲，剖宮產次數1～2(1.18±0.40) 次，停經時間36～56(46.68±6.66) d，血β-HCG水平3 027～4 432(3 819.73±439.10) IU·L-1，膀胱與孕囊或包塊間肌層厚度1～7(3.1±0.21) mm，包塊突向宮腔，直徑1～4(3.23±0.20) cm。兩組年齡、停經時間、剖宮產次數、血β-HCG水平、膀胱與孕囊間肌層厚度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，以上超聲數據均采用陰道超聲，有文獻報道陰道超聲在瘢痕妊娠方面的準確率高于腹部超聲[2]。本研究均經安徽省六安市中醫院倫理委員會批準，且經患者或其近親屬同意，對研究方案簽署知情同意書。

1.2納入標準(1)均為未破損型，具有剖宮產史，剖宮產次數1～2次，有或無停經后陰道流血；(2)經陰道超聲檢查提示妊娠囊距切口<1.0 cm，孕囊直徑<4 cm，周邊肌層有豐富血流信號，于子宮峽部前壁瘢痕處可見妊娠囊；(3)經陰道超聲檢查提示膀胱與孕囊之間肌層厚度在>1 mm 以上；(4)孕囊均突向宮腔或子宮狹部；(5)2 500 IU·L-1<血β-HCG水平<4 500 IU·L-1，異位妊娠保守治療適應證中血β-HCG水平<2 000 IU·L-1，近年來屢有文獻報道保守治療高水平血絨毛膜促性腺素異位妊娠成功案例，尚有血β-HCG平均值為4 325 IU·L-1保守成功報道[3]，故此次臨床療效觀察，血β-HCG納入標準為2 500～4 500 IU·L-1；(6)停經天數<60 d；(7)患者均自愿接受藥物保守治療+清宮術，并簽署知情同意書。

1.3排除標準肝、腎功能不全者，心臟病患者，對中藥過敏者，中途退出治療者。

1.4方法所有患者藥物治療前均要完成規定的檢查，包括血常規、肝腎功能、尿液分析、心電圖、陰道超聲以及血β-HCG 檢測等。(1)對照組：常規消毒鋪巾，并在陰道超聲引導下，采用12號腰椎穿刺針經陰道于宮頸前唇刺入孕囊及其周圍注射MTX，每次50 mg。術后常規消毒，并檢查宮頸是否有出血。注射MTX后第4、7天各監測1次血β-HCG，注射MTX一周后行陰道超聲檢查，若血β-HCG下降至2 000 IU·L-1以下，并且陰超下孕囊內部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮術；血β-HCG>2 000 IU·L-1或陰超下孕囊內部及周邊肌層有明顯血流信號，再重復前面治療。(2)觀察組：在上述對照組注射MTX的基礎上，同時口服殺胚Ⅰ號方，藥物組成：桃仁15 g、赤芍15 g、丹參15 g、紫草15 g，炒蒲黃12 g、茜草12 g、小薊12 g，蜈蚣(去頭足)3條，天花粉24 g，根據是否有陰道流血及量多少酌加三七粉(沖服)12 g，一日一劑，水煎2次，各取汁150 mL，混勻，分早晚2次口服，連續服用7 d為一個療程，注射MTX后第4、7天各監測1次血β-HCG,1周后行陰道超聲檢查，若血β-HCG下降至2 000 IU·L-1以下并且陰超下孕囊內部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮術；血β-HCG>2 000 IU·L-1或陰超下孕囊內部及周邊肌層有明顯血流信號，再重復前面治療。(3)觀測記錄：分別于治療前和注射MTX后第4、7天各監測1次血β-HCG；治療前及注射MTX后第7天各進行1次陰道超聲檢查觀察孕囊大小、孕囊內部及周邊肌層有無明顯血流信號、肝腎功能以及血、尿常規。用藥期間及清宮后密切觀察患者的生命體征及陰道流血情況，以及有無腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。

1.5評價標準(1)顯效：治療2周內血β-HCG水平降低至2000 IU·L-1以下，經陰道超聲檢查顯示子宮下段孕囊直徑縮小>50%或完全消失，未發生內出血，孕囊內部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮后陰道出血小于100 mL，臨床癥狀與體征消失或顯著改善，轉門診隨訪月經恢復至正常；(2)有效： 治療3周內血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下，經陰道超聲檢查顯示孕囊直徑縮小范圍為30%～50%，未發生內出血，孕囊內部及周邊肌層無明顯血流信號，行清宮后陰道出血>100 mL，且<500 mL，臨床癥狀與體征略改善，轉門診隨訪月經恢復至正常；(3)無效：治療3周后血β-HCG 水平無降低、降低緩慢甚至持續上升，或陰道超聲顯示孕囊較治療前顯著增大，并可觀察到胎芽以及胎心搏動，孕囊周圍血流豐富，或各項癥狀與體征加重甚至出現子宮破裂，或清宮過程中陰道流血>500 mL等而需手術治療。

2　結果

2.1血β-HCG及B超恢復正常時間血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下所需時間(表1中的“下降所需時間”)，以及B超恢復正常所需的時間，組間相比，觀察組所需時間均明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1及B超恢復正常所需時間±s)

2.2不良反應比較兩組發生不良反應(主要是胃腸道反應)的例數接近，經比較差異無統計學意義，見表2。

表2　兩組不良反應比較/例

2.3治療效果兩組療效資料，經秩和檢驗差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組臨床療效比較/例(%)

注：兩組比較Uc=2.029,P=0.043。

3　討論

關于CSP的確切病因尚不完全清楚。其發病原因，有學者提出剖宮產術后室形成學說和子宮切口缺損學說[4]，多數學者認為，剖宮產子宮切口位置過低、子宮切口縫合方式、瘢痕組織寬大等是CSP發病的誘發因素[5]。藥物(如MTX)、手術 (如宮腔鏡腹腔鏡下手術)、介入(如子宮動脈栓塞聯合MTX)等治療都是常見的CSP治療方法。手術治療效果雖然很好，但會給患者造成較大創傷[6]，往往難以被患者接受。藥物保守治療不僅可以去除妊娠囊，有效預防大出血，而且可以保留女性生育功能[7]。目前常用的藥物有MTX、米非司酮等。MTX可有選擇性作用于增殖中的細胞，具有較強殺胚效果[8]，對于滋養細胞具有強效抑制作用，但單一應用MTX治療療程較長，故患者的依從性較低。本研究應用中藥聯合治療，可增強殺胚效果，縮短住院時間，對于基層患者可減少住院費用，經濟簡便，創傷小。CSP中醫無專用病名，主要認為是由于金刃傷及胞宮，導致胞絡瘀阻，氣血運行不暢所致，長此以往可損傷沖任胞脈，致胞脈不暢，或產婦先天腎氣不足，剖宮產術后胞宮切口愈合不良，致使脾氣損傷，胞脈破裂，致血外溢聚集而成包塊，產生少腹血瘀，誘發胎孕位置異常，隨著病程進展還可誘發血虛及厥脫等等癥狀，因此，中醫認為CSP屬于少腹血瘀之證。治療予活血化瘀，消癓殺胚，中藥殺胚Ⅰ號方中，赤芍、丹參、炒地榆有活血化瘀之功，紫草具有涼血活血，清熱解毒之效，并具有一定抑制滋養細胞生長和分化的作用，炒蒲黃、茜草、小薊具有活血化瘀、涼血止血之效，三七祛瘀不傷正，止血而不留瘀，天花粉有較強的抗原性的植物蛋白，破壞合體滋養細胞，對滋養葉細胞具有特異性殺傷作用，可提高殺胚效果，并可促進滋養層細胞的壞死，導致胚胎血液循環受阻，進而殺死胚胎，并逐漸吸收[9]，蜈蚣也有抑制滋養葉細胞作用，共同殺死胚胎。現代藥理學研究表明，本方可提高膠原酶與纖溶酶的活性，從而促進盆腔血腫的分解與吸收，加入敗醬草、夏枯草以及炙甘草，具有協同作用，可活血化瘀并消癥殺胚，提高治療效果。本方結合MTX更有利于后者發揮作用，比單純應用MTX總有效率明顯增加，避免了手術痛苦以及由手術引發的各種并發癥，且縮短了療程。本次研究顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，觀察組血β-HCG水平降低至2 000 IU·L-1以下所需時間同時明顯少于對照組，且兩組治療期間的不良反應發生率差異無統計學意義，表明中西醫結合并不明顯增加患者不良反應，是一種安全可靠的綜合治療方案。

綜上所述，中藥殺胚Ⅰ號方聯合MTX治療CSP可提高保守治療成功率，縮短療程，且無明顯不良反應，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床中推廣應用。盡管研究表明，中藥殺胚Ⅰ號方聯合MTX治療CSP效果明顯，但預防CSP的發生仍是重點工作，鼓勵自然分娩，減少CSP形成的條件，剖宮產術后尤其要開展健康教育與健康促進，落實各項預防措施，減少CSP的危險因素[10]。

[1]趙虎，林永紅.對于剖宮產瘢痕妊娠不同治療方法的分析[J].華西醫學，2015，30(9)：1658-1661.

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[5]何雙，顧向應.剖宮產瘢痕妊娠的發病率及發病原因分析[J].中國計劃生育和婦產科，2013，5(4)：15-16，23.

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Clinical efficacy of early pregnancy in cesarean section scar patients treated by traditional Chinese medicine killing embryos formula Ⅰ with methotrexate

WANG Mouyun

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,Lu′anTraditionalChineseMedicineHospital,Lu′an,Anhui237006,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of traditional Chinese medicine killing embryos formula Ⅰ combined with methotrexate(MTX) on treating patients of early pregnancy with cesarean section scar(CSP).MethodsTotally44 CSP patients were randomized into two groups.The control group(n=22) was prescribed with conventional treatment alone,injected with methotrexate(MTX) into the gestational sac guided by ultrasound technique,then uterine curettage was carried out when β-HCG decreased to less than 2 000 IU·L-1.The treatment group (n=22) received conventional medical therapy plus killing embryos formula Ⅰ,then uterine curettage was carried out whenβ-HCG decreased to less than 2 000 IU·L-1.ResultsThe clinical efficacy rate of the treatment group was significantly higher than the control group (P<0.05).The time needed for the β-HCG in the treatment group decreased to less than 2 000 IU·L-1and the time needed for ultrasonic detection of lower uterine segment displaying normal were significantly shorter than those in the control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups.ConclusionsKilling embryos formula Ⅰ combined with MTX showed favorable effect on the treatment of CSP,which is worthy of clinical promotion.

Pregnancy,ectopic;Cicatrix；Abortion,therapeutic/methods;Methotrexate;Drug therapy(TCD)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.048

2016-03-23，

2016-07-04)