急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析

陳大紅，汪泳，王健，陳方駿，孟杰

(1.六安市第四人民醫院普外科，安徽 六安　237006;2.安徽醫科大學第二附屬醫院普外科，安徽 合肥　230601)

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急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析

陳大紅1，汪泳2，王健1，陳方駿1，孟杰1

(1.六安市第四人民醫院普外科，安徽 六安237006;2.安徽醫科大學第二附屬醫院普外科，安徽 合肥230601)

目的探討急性膽囊炎性腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素。方法回顧分析507例急性膽囊炎患者的臨床資料，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析，探討影響中轉開腹的危險因素。結果194例患者中，29例中轉開腹，中轉率為14.9% ；微創組與中轉開腹組在手術時間、術中出血量、術后通氣時間及術后住院時間方面差異有統計學意義(P<0.05)；單因素分析結果提示：炎癥發作時間、既往腹部手術史、炎癥發作次數、膽囊壁厚度、術者手術經驗及白細胞計數與腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹相關(P<0.05)；多因素分析結果提示：既往腹部手術史、膽囊壁的厚度、炎癥發作次數及術者手術經驗是影響微創膽囊切除手術中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05)。結論術前正確評估腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的相關危險因素，可為外科醫生術中決策提供一定的參考，并可減少手術并發癥。

膽囊炎,急性;膽囊切除術,腹腔鏡；再手術；危險因素

自從1986年首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)開展以來，LC具有創傷小、術后恢復快等特點，已經成為治療慢性膽囊炎的首選方法。由于近年來腹腔鏡材料的不斷創新和術者應用水平的提升、術者經驗的豐富，LC的適應證逐漸擴大，一度視為腔鏡手術禁忌證的急性膽囊炎也被納入LC的適應證。因為LC操作細致、解剖結構復雜、術者經驗有限等問題，仍存在0～27.7%的患者需要中轉開腹[1]，從而延長了住院時間，增加手術風險。如果在手術前做好確切的評價急性膽囊炎LC中轉開腹的風險因素，能明顯減少中轉開腹。本研究回顧性分析近幾年行LC的急性膽囊炎患者，評估中轉開腹的危險因素，從而為同行提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2008年1月至2014年12月期間于六安市第四人民醫院普外科就診并行LC的急性膽囊炎患者194例，其中男性110例、女性84例；年齡16～77歲，平均年齡(51.2±13.3)歲。其中165例成功完成LC，29例中轉開腹。全部患者術后病理學檢查均為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作。急性膽囊炎術前臨床診斷依據是：右上腹放射性疼痛或上腹痛，伴或不伴有發熱和白細胞計數升高。術前均行B超或CT檢查提示：膽囊增大、膽囊結石或膽囊壁炎癥水腫、增厚。

1.2方法回顧性分析LC組與中轉開腹組患者的臨床資料，包括一般資料、手術及圍手術期情況、化驗指標等，對可能影響中轉開腹的因素進行初步的單因素分析。再將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素分析，評估LC中轉的獨立危險因素。

2　結果

2.1手術情況比較194例患者中29例中轉開腹，中轉率14.9%。中轉組手術時間、術中出血量及術后住院時間均明顯高于LC組，差異有統計學意義(P<0.05)；中轉組術后排氣時間晚于LC組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　LC組與中轉組手術情況比較±s

2.2臨床資料單因素分析結果LC組與中轉組患者在膽囊炎發作時間、腹部手術史、膽囊炎發作次數、膽囊壁厚度、術者手術經驗以及白細胞計數方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3影響LC中轉的多因素分析結果將上述單因素分析結果顯示有明確統計學意義的因素再納入Logistic回歸模型做多因素統計分析。統計分析顯示只有腹部手術史、膽囊壁的厚度、膽囊炎發作次數及術者手術經驗是影響腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3　影響LC中轉的多因素分析結果

3　討論

膽囊急性炎癥過去被認為是LC的禁忌證[2]。由于外科醫學的發展和臨床實踐的不斷積累，LC治療急性膽囊炎逐漸成為一種可行的手段。但由于急性膽囊炎病情復雜、術者技巧和經驗有較大差異，仍有部分患者需中轉開腹，增加了術后并發癥的發生率，加重了患者的負擔。本組資料顯示，對于急性膽囊炎患者行LC治療，有14.9%的患者中轉開腹手術治療。中轉開腹組患者術中出血量大，術后恢復慢，手術時間及住院時間均較LC組患者延長。這與以往的報道基本一致[3-4]。

Banz等[5]研究發現，急性膽囊炎發作時間越長，LC需中轉開腹的概率越大。

劉恒等[6]研究發現，急性膽囊炎發作時間超過72 h的患者行LC中轉開腹的概率為13.5%，明顯高于72 h以內的患者。同時，研究還發現，膽囊炎發作次數超過3次以及膽囊壁厚度超過5 mm的患者行LC中轉開腹的概率也明顯較高。由于膽囊炎癥在發作3 d內主要表現為膽囊壁的水腫，組織間粘連不明顯，膽囊三角之間的解剖相對清晰，手術難度不大，因此LC中轉開腹很少。而3 d后組織間粘連和膽囊壁水腫明顯，致使分離困難，腔鏡易導致周圍重要血管和臟器的損傷，造成中轉開腹顯著增加[7]；術前有多次膽囊炎急性發作病史的患者膽囊周圍出現粘連、組織包裹甚至纖維化，導致腔鏡下操作困難，迫使中轉開腹[8]。另外，膽囊壁增厚往往提示有較長期的慢性炎癥，多存在膽囊纖維化，常伴有膽囊收縮或萎縮，致使手術難度增加，導致中轉率提高。本組研究資料顯示，LC中轉開腹與急性膽囊炎發作時間、發作次數及膽囊壁厚度均有關，且多因素分析顯示，膽囊炎發作次數以及膽囊壁厚度是影響LC中轉開腹的獨立危險因素。

表2　LC組與中轉組臨床病例資料單因素分析結果/例

多數學者研究均發現[3,6]，腹部手術史是影響LC中轉開腹的重要因素。本組資料亦顯示，既往有腹部手術史的急性膽囊炎患者行LC的中轉率明顯較高，且多因素分析結果提示腹部手術史是影響LC中轉開腹的獨立危險因素。由于腹腔手術后，尤其腹腔上部手術后多造成腹腔顯著粘連，少數還無法建立氣腹，甚至置入Troca時易損傷胃腸道。所以既往有腹腔手術史時，應慎重選擇行LC治療，發現操作困難時，及時中轉開腹，盡量避免副損傷的出現。

研究認為[9]，術前白細胞計數可以在一定的程度上反映膽囊急性炎癥的嚴重程度。在急性膽囊炎病例中，術前白細胞計數較高者合并膽囊壞疽或穿孔的可能相對較大，因而具有較高的中轉開腹率。本組資料顯示，白細胞計數較高的患者中轉率較高，與此前研究結果一致。但Lipman等[10]認為，急性膽囊炎的臨床表現及白細胞的計數與膽囊的炎癥程度偶有不符。我們認為白細胞計數升高可以視為一個參考因素，作為預測中轉開腹的危險因素之一。

Steeg等[11]研究發現術者經驗水平是影響LC中轉開腹的危險因素。Ibrahim等[12]也發現，經驗豐富的醫師行LC的中轉率明顯低于低年資住院醫師，且術者經驗是影響LC中轉開腹的獨立危險因素。而Lim等[13]所在醫學中心注重對年輕醫師腹腔鏡操作技術的培訓，他們的結果顯示住院醫師主刀LC的中轉開腹率較高年資醫師并沒有顯著提高。本組資料顯示，5年內手術經驗的主刀醫師中轉率明顯較高，且多因素分析提示術者手術經驗是影響LC中轉的獨立因素。我們認為應加強對年輕醫師的鍛煉和培訓，不斷積累經驗，中轉開腹及手術并發癥會逐漸減少。

綜上所述，盡管急性膽囊炎適合行LC治療，但我們不能一味追求腹腔鏡手術，對高風險的患者盡量避免嘗試行LC治療。中轉開腹不是微創手術的失敗，而是防治并發癥的發生。只要做到充分的術前評估，穩步、規范地開展腹腔鏡技術的操作，患者才能獲益最大。

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Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis

CHEN Dahong1,WANG Yong2,WANG Jian1,et al

(1.DepartmentofGeneralSurgery,FourthRenminHospital,Lu′an,Anhui237006,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of intraoperative conversion from laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 194 patients with acute cholecystitis was performed.Risk factors were evaluated by univariate analysis and Logistic multiple regression analysis.ResultsOf the 194 patients,29 were converted to open cholecystectomy,with an overall conversion rate of 14.9%.The operative time,blood loss,exsufflation time and postoperative hospital stay were significantly different between conversion and laparoscopy group(P<0.05).Univariate analysis indicated that cholecystitis seizure time,abdominal surgery history,seizure frequency of acute cholecystitis,gallbladder wall thickness,experience of operator and white blood cell count were closely associated with intraoperative conversion(P<0.05).Multivariate analysis showed that abdominal surgery history,gallbladder wall thickness,seizure frequency of acute cholecystitis and experience of operator were independent risk factors of laparoscopic cholecystectomy converted to open surgery(P<0.05).ConclusionsCorrect assessment of risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy can provide a reference for surgeons,and reduce complications.

Cholecystitis,acute;Cholecystectomy,laparoscopic；Reoperation;Risk factors

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.029

2016-02-01，

2016-07-07)