腦梗死患者溶栓治療前后血脂和凝血功能參數變化

蔡潔丹+唐萬兵+鄭楚忠+高洪麗+張萬霖+胡潤濤+麥美容

[摘要]目的探討腦梗死患者溶栓治療前后血脂水平和凝血功能參數的變化，為臨床治療腦梗死提供科學依據。方法（1）對81腦梗死患者根據頭部CT或MRI病灶大小，梗死體積按Pullicino公式（長×寬×層數/2）計算進行分組：大梗死組（病灶體積>10cm²）10例，中梗死組（病灶體積4～10cm²）22例，小梗死組（病灶體積<4cm²）49例，設健康對照組50例。（2）分別在溶栓治療前24小時內、溶栓治療后24h內、第3天和第7天采集腦梗死組血標本，進行血脂指標：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白AI（APOAI）、載脂蛋白B（APOB）和脂蛋白（a）[Lp（a）]；凝血功能指標：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和血漿D二聚體（D-D）檢測及統計學分析。結果（1）大、中、小梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對照組（P<0，01），HDL-C低于對照組（P<0.05）；大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于小梗死組（P<0.05）。（2）大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）與溶栓治療后24h內、第3天和第7天比較差異無統計學意義（P>0.05）。（3）大、中、小梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于對照組（P<0.01），PT和APTT低于對照組（P<0.05），TT無統計學差異（P>0.05）。（4）大梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT較小梗死組無統計學差異（P>0.05）。（5）大梗死組溶栓治療后24h內、第3天和第7天D-D、PT和APTT明顯高于溶栓治療前24h內水平（P<0.01）。結論腦梗死患者溶栓治療前后血脂水平和凝血功能指標有明顯變化，其水平變化可作為腦梗死治療及預后的判斷指標。

[關健詞]腦梗死；血脂；凝血功能；溶栓；預后

腦梗死（cerebral infarction，CI）是由于腦局部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，具有較高的致殘率和致死率，目前最有效的治療方法是溶栓治療，其診斷主要依靠核磁共振、頭部CT、多普勒腦血流與腦電圖等檢查，血脂和凝血功能指標對腦梗死的輔助診斷和療效觀察具有一定的臨床意義，本研究對本院81腦梗死患者溶栓前后血脂和凝血功能參數進行了檢測和分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年5月～2015年10月本院神經內科住院的81例腦梗死患者，男59例，女22例，年齡37～89歲，平均（65.1±21.7）歲，發病24h內根據頭部CT或MRI病灶大小，梗死體積按Pullicino公式（長×寬×層數/2）計算，分為大梗死組（梗死病灶體積>10cm³）：10例，中梗死組（梗死病灶體積4～10cm³）：22例，小梗死組（梗死病灶體積<4cm³）：49例。發病為首次或上次未留后遺癥，無短暫缺血發作，無心臟病和腎臟等病史；設健康對照組50例，為我院體檢中心體檢者，均排除腦血管病、心肌梗死、周圍血管病、甲狀腺疾病、結核、肝腎臟疾病等。各組資料無統計學意義，具有可比性。

腦梗死溶栓治療排除標準：（1）不愿接受溶栓治療；（2）3周內有消化和泌尿系統出血者；（3）近期服用抗凝藥物且國際標準化比值INR>1.5；（4）2d內接受過肝素治療且APTT超出正常范圍；（5）3個月內患者有嚴重頭部外傷史或顱內出血者；（6）2周內需要外科手術治療；（7）近期心肌梗死、妊娠及其他溶栓治療禁忌癥者；（8）腦梗死發作伴癲癇發作者等。溶栓治療方法：所有符合溶栓治療的腦梗死患者在發病3h內，采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療。

1.2檢測方法

1.2.1標本采集和處理腦梗死組分別空腹在溶栓治療前24h內、溶栓治療后24h內、第3天和第7天靜脈采集一次檸檬酸鈉（1：9）抗凝管2mL和促凝管4mL；健康對照組空腹靜脈采集抗凝血2mL和促凝血4mL，抗凝標本充分混勻，以3000r/min離心15min。

1.2.2儀器和試劑（1）Sysmex CA-7000全自動血凝儀及Dade Behring試劑，檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）和D-二聚體（D-D），檢測前做室內質控，質控符合要求后再檢測標本，所有項目必須在4h內檢測完畢。

（2）OLYMPUS AU640全自動生化分析儀及配套試劑，檢測血脂指標：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白AI（APOAI）、載脂蛋白B（APOB）和脂蛋白（a）[Lp（a）]，檢測前做室內質控，質控符合要求后再檢測標本，所有項目必須在6h內檢測完畢。

1.3統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，檢測值以（x±s）的形式表示，多組間差異性比較采用方差分析，多個樣本均數兩兩之間的比較采用SNK-q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各梗死組和對照組血脂水平變化比較

大、中、小梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對照組（P<0.01），HDL-C低于對照組（P<0.05）。見表1。

大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于小梗死組（P<0.05）。見表1。

大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）與溶栓治療后24小時內，第3天，第7天比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2各梗死組和對照組血脂水平變化比較

大、中、小梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于對照組（P<0.01），PT和APTT低于對照組（P<0.05），TT無差異（P>0.05）。見表2。

大梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT無差異（P>0.05）。見表2。

大梗死組溶栓治療后24h內、第3天和第7天D-D、PT和APTT高于溶栓治療前24h內水平（P<0.01）。見表2。

3討論

腦梗死是最常見的腦血管疾病，約占腦血管疾病的70%～80%。近年來，腦梗死的發病率呈上升趨勢。腦梗死的發生涉及許多因素，其中血脂和凝血功能參數異常是腦梗死發生發展的重要原因之一。

本研究結果顯示，大、中、小梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對照組（P<0.01），HDL-C低于對照組（P<0.05）；提示血脂代謝紊亂與腦梗死關系密切，高血脂是腦梗死的獨立危險因素之一。甘油三酯（TG）是人體內含量最多的脂類，有些研究認為：TG增高與動脈粥樣硬化性心血管疾病風險密切相關，當血清中TG含量增加時，可誘發某些凝血因子濃度增加，凝血活性增強，促進血小板聚集，易形成動脈血栓；膽固醇（TC）是一種環戊烷多氫菲的衍生物，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇幾種；HDL-C有助于清除細胞中的膽固醇，有助于防止腦血管疾病的發生；LDL-C水平與TC濃度呈正相關，超標將增加腦梗死發生發展的危險性；大量研究證實，LDL-C是動脈粥樣硬化的促發因子，抑制內皮舒張因子的合成及釋放；載脂蛋白（APO）是構成血漿脂蛋白的蛋白質組分，在血漿脂蛋白代謝中起重要作用：（1）促進脂類運輸；（2）調節酶活性；（3）引導血漿脂蛋白同細胞表面受體結合。本研究結果表明各腦梗死組發生梗死前血清脂類代謝已處于紊亂狀態，平時應動態監測血清脂類水平，使其保持在合理水平以預防心血管疾病的發生。大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）畝于小梗死組（P<0.05），結果表明梗死體積大小可能與血脂水平呈正相關，有待進一步研究。

大梗死組溶栓治療前24h內TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和LV（a）與溶栓治療后24h內、第3天、第7天比較差異無統計學意義（P>0.05），梗死患者治療前后比較血脂水平無差異，說明雖然經過溶栓治療，短期內患者血脂水平仍無較大改變，高血脂危險因素的去除需要針對性治療、長期飲食調節和運動消耗來完成。

本研究結果還顯示，大、中、小梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于對照組（P<0.01），PT和APTT低于對照組（P<0.05），TT無統計學差異（P>0.05）。FIB是一種肝細胞合成的血漿糖蛋白，相對分子質量較大，在凝血酶作用下脫去纖維蛋白肽A和B而形成網狀的纖維蛋白，FIB在動脈內形成血栓阻斷血流，FIB和纖維蛋白是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分。D-D是反映凝血與纖維蛋白溶解功能的分子標志物，其含量的變化能反映腦組織損傷的程度，可作為腦梗死患者預后評估及指導治療的可靠指標。PT是反映外源性凝血系統凝血因子的篩選實驗，與纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅶ、X水平有關；APTT是反映內源性凝血系統Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子水平的篩選實驗；TT是反映凝血共同途經是否存在異常的抗凝指標。本研究結果表明腦梗死患者與健康對照組比較，其血液處于高凝狀態，凝血因子的活性增加，高凝狀態正是腦梗死發生和發展的重要環節。

大梗死組溶栓治療前24h內FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT無統計學差異（P>0.05）。研究結果表明梗死體積與機體凝血和纖溶糸統的異常改變程度可能呈正相關；FIB和D-D比PT、APTT和TT能更敏感地反映梗死發生情況。大梗死組溶栓治療后24h內、第3天和第7天D-D、PT和APTT高于溶栓治療前24h內水平（P<0.01），腦梗死患者經過降纖酶等藥物溶栓治療，其FIB濃度降低、纖維蛋白形成受到抑制、部分凝血因子被滅活、血小板聚集減少和抑制血管收縮而發揮抗凝血作用。溶栓治療過程中機體纖溶更加活躍，釋放的D-D片段明顯增加，有研究還把D-D增高的倍數作為溶栓治療效果的評價指標。有研究顯示溶栓治療能提高急性腦梗死的生存率和預后質量，但腦出血發生率也相應增加，溶栓治療過程中應密切注意凝血功能下降而發生的出血。

綜上所述，血脂和凝血功能指標異常與腦梗死發生發展及恢復密切相關，因此臨床上除對患者進行CT或MRI等影像學檢查外，還應動態監測患者血脂水平和凝血功能參數的改變，這對腦梗死患者的輔助診斷、療效觀察和預后監測具有重要的臨床價值。