社康心血管腦卒中一級預防策略及雙向轉診臨床路徑

莊義浩　李文靜　唐悌　陳海波

[摘要]目的 探討社康中心進行心血管疾病患者腦卒中危險分層的可能性及與三甲醫院雙向轉診的模式。方法 選取社區心血管疾病的腦卒中風險人群2000例為研究對象，在社康中心采用氟明翰卒中風險評估量表進行首次危險分層后轉送三甲醫院進行二次危險分層，比較兩次危險分層差異性，隨機將患者分為兩組，均由心內科醫師制定治療干預方案，其中社康中心干預組1126例后期在社康中心隨訪和調整方案，三甲醫院干預組874例在三甲醫院隨訪和調整方案，觀察比較兩組患者6個月及1年相互轉診狀況及干預治療率，達標率。結果 社康中心與三甲醫院對腦卒中風險分層無統計學差異（x2=0.157，P>0.05），干預隨訪6個月及1年由三甲醫院轉診至社康中心者高于由社康中心轉診至三甲醫院者（x2=42.341、26.570，P<0.05），社康中心血壓控制率為69.8%，三甲醫院血壓控制率為73.1%，差異無統計學意義（x2=0.712，P>0.05）。結論在社康中心對腦卒中風險人群進行危險分層篩查準確率良好，建立與三甲醫院雙向轉診的便利通道，以三甲醫院心內科醫生干預方案為基礎，干預患者后期治療和隨訪，具有良好的社會價值和經濟價值，值得推廣應用。

[關鍵詞]腦卒中；預防；轉診；社康中心

[中圖分類號]R743.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-139-04

腦卒中是目前世界范圍內人口死亡的重要原因和成人殘疾的首要因素，對腦卒中的一級預防是通過對腦卒中風險人群進行監控和危險因素干預，目前國內外在社區中心進行腦卒中危險因素的監控和預防性干預已上升至社會問題，但對社區中心與三甲醫院分層評估和治療干預的模式探討較為少見，本研究即探討了在社康中心進行心血管疾病患者腦卒中危險分層的可能性及與三甲醫院雙向轉診的模式，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月～2014年5月梅林一村篩查的社區心腦血管疾病腦卒中風險人群2000例為研究對象，所有患者均在衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會制定腦卒中8項危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙、體重超重、缺乏運動、卒中家族史）中3項及以上。其中男1246例，女764例，年齡在46～71歲，平均年齡（56.8±5.1）歲。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2風險分層及干預方法

所有患者入選后均在社康中心和健康小屋中采用氟明翰卒中風險評估量表形式對高危人群進行分層評估，將患者劃分為三層，其中低危10年內卒中風險低于6%，中危10年內卒中風險6%～10%，高危10年卒中風險高于10%，然后將患者送至三甲醫院進行二次評估，并由三甲醫院的心內科醫生開處藥物干預方案，其中高血壓患者給予長效鈣拮抗劑或腎素一血管緊張素系統拮抗劑治療。隨機數字表法將患者分為兩組，其中社康中心干預組1126例后期在社康中心隨訪和調整方案，三甲醫院干預組874例在三甲醫院隨訪和調整方案，治療6個月對患者進行定期隨訪，做出治療調整，繼續治療干預6個月，且已取得三甲醫院倫理委員會批準。

1.3觀察指標

觀察比較患者首次在社康中心危險分層結果與三甲醫院危險分層結果差異性，觀察比較兩組患者治療干預6個月、1年中相互轉診狀況，分析其轉診原因，觀察兩組患者中未轉診者治療1年后危險因素治療率、達標率和差異性因素。

1.4統計學方法

數據均用SPSS17.0統計分析軟件包進行處理。計數數據采用x2檢驗，危險分層結果采用配對x2檢驗。且P<0.05時為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1危險分層結果差異比較

社康中心與三甲醫院危險分層結果比較見表1。由此可見兩危險分層結果經配對x2檢驗，差異無統計學意義（x2=0.157，P>0.05）。

2.2社康中心一三甲醫院相互轉診分析

社康中心干預組與三甲醫院干預組患者干預隨訪6個月及1年相互轉診情況分析見表2。由此可見干預隨訪6個月及1年由三甲醫院轉診至社康中心者高于由社康中心轉診至三甲醫院者（P<0.05），患者由社康中心轉診至三甲醫院主要原因包括血壓控制不穩定、干預藥物方案調整等，患者由三甲醫院轉診至社康中心主要原因包括就診不便、醫保問顥等。

2.3治療干預結果及相關因素分析

兩組患者治療干預結果及相關因素分析見表3。由此可見社康中心治療率為91.0%，略低于三甲醫院干預治療率的92.5%，但無統計學差異（x2=0.581，P>0.05），社康中心血壓控制率為69.8%，三甲醫院血壓控制率為73.1%，差異無統計學意義（x2=0.712，P>0.05），兩組患者血壓控制情況與患者文化程度、醫療保險是否享受、健康教育、首選固定復方制劑降壓藥物、聯合用藥等因素有關。

3.討論

近年來隨著我國社會快速發展、城市化進程加快，體力活動越來越少，久坐少動的生活方式逐漸增加，同時我國人口的逐漸走向老齡化，老年人口增多，腦卒中已經上升為全國致死率第二的常見病、多發病，其高致殘、高致死率嚴重的危害患者的生命健康，影響其生活質量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的醫療、經濟和社會負擔。對腦卒中患者進行大范圍風險篩查和早期危險因素干預控制是減少腦卒中發生的必要手段，但是由于腦卒中基礎高危人群數量大幅度增長的趨勢，對腦卒中患者進行三甲醫院篩查和干預治療，需要耗費大量的醫療資源和成本，社康中心的建立以社區為中心的醫療服務為腦卒中高危人群篩查和干預隨訪的新途徑。

社康中心與三甲醫院分層評估和治療干預模式建立的可行性關鍵點在于危險分層的準確性和敏感性、治療干預效果的可保障性，同時了解患者在社康中心與三甲醫院治療干預中的雙向轉診臨床路徑也為合理的分配醫療資源和滿足患者需求提供了理論基礎，本研究顯示，通過社康中心和健康小屋的一次腦卒中危險分層后將患者送至三甲醫院進行二次危險分層，兩次評估風險分級無顯著性差異，采用氟明翰卒中風險評估量表量化評估風險分層中，患者基本信息、合并癥情況、血壓水平、心血管疾病情況均可得到良好的測量和信息收集，準確率高，三甲醫院二次危險分層中高危，非高危人群變異少，由此可見在社康中心對腦卒中危險因素人群進行風險分級有較強的可行性和準確性。而在三甲醫院心內科醫生開處藥物干預治療控制腦卒中危險因素的隨訪治療干預中，由于三甲醫院就診人數較多，患者就診不便的情況較為嚴重，很多患者在經過以月為頻率的隨訪治療后，藥物治療方案變化較少，在血壓、血脂、血糖控制平穩的基礎上，較多患者選擇轉為社康中心進行治療和隨診，而只有少部分社康中心干預患者在突發血壓控制不穩，或其他疾病合并發生時，選擇轉診至三甲醫院，兩種轉診案例發生率較少。

從社康中心干預患者治療率及核心危險因素血壓控制的情況與三甲醫院干預結果比較可以看出，二者干預效果無明顯差異，由于社康中心醫療資源較為充足，患者就診較為方便，因此與患者溝通過程更為便捷，對患者治療率的控制主動性更強，而更為頻繁的血壓、血糖監測能夠較為全面的為患者平穩的控制危險因素提供全面和及時的調整，雖然醫療設備和經驗略低于三甲醫院，但整體治療率與血壓控制率與三甲醫院無明顯差異。由此可見，在社康中心對腦卒中風險人群進行危險分層篩查可行性佳，建立與三甲醫院雙向轉診的便利通道，以三甲醫院心內科醫生干預方案為基礎，干預患者后期治療和隨訪，具有良好的社會價值和經濟價值，值得推廣應用。