血清胱抑素C、TNF—a及血尿酸在2型糖尿病腎病檢測中的意義

李俊巖　董進　牛曉紅

[摘要]目的 探討血清胱抑素C，TNF-a及血尿酸在2型糖尿病腎病檢測中的意義，以供臨床參考。方法

對我院278例糖尿病患者，據糖尿病腎病分期標準分為：糖尿病正常蛋白尿98例，糖尿病腎病Ⅲ期61例，糖尿病腎病Ⅳ期65例，糖尿病腎病V期組54例，并選取我院同期健康體檢者5l例作為對照組。所有試驗者均進行血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸檢測，對比各組之間有無差異。同時對尿微量白蛋白/肌酐、血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸進行相關性分析及診斷性能評價。結果經分析，血清胱抑素C、血尿酸在正常對照組、糖尿病正常蛋白尿組、糖尿病腎病Ⅲ期逐漸升高，但無統計學差異（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。TNF-a隨著疾病的進展逐漸升高，糖尿病正常蛋白尿組與糖尿病腎病Ⅲ期組無統計學差異，其余各組兩兩相比均有統計學差異。以上3指標兩兩呈正相關（P<0.01）。ROC曲線分析表明，尿微量白蛋白/肌酐、TNF-a、血清胱抑素c及血尿酸的曲線下面積分別為1.000、0.909、0.816、0.687。結論尿微量白蛋白/肌酐對糖尿病腎病診斷價值最高，并且已列入指南。TNF-a濃度的變化在糖尿病腎病病程中更敏感，臨床上可參考血清TNF-a濃度或同時檢測血清血清胱抑素c來判斷糖尿病腎臟的損傷程度。

[關鍵詞]糖尿病腎病；血清胱抑素c；腫瘤壞死因子-a；血尿酸；尿微量白蛋白/肌酐

[中圖分類號]R587.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）02-30-05

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發癥，又是終末期腎病主要原因，其所致的腎損傷是一種非常隱匿的病理過程，早期進行綜合治療，會給腎臟帶來康復的機會，而一旦出現明顯的癥狀、體征，往往已經錯過最佳治療時機，因此糖尿病腎病的早期診斷和治療尤為重要。近年，“炎癥發病機制”越來越受到重視，其中TNF-a作為一重要的炎性介質，在糖尿病及其血管并發癥患者中明顯升高。同時血清胱抑素c（cvs c）及血尿酸（uric Aeid，uA）做為糖尿病腎病風險因素備受關注。因此本研究通過檢測不同階段糖尿病腎病患者的血清胱抑素c、TNF-a、血尿酸濃度及尿微量白蛋白/肌酐，探討其對糖尿病腎病的診斷價值。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2014年4月我院內分泌科及腎內科住院患者病例，共278例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病專家委員會的診斷標準確診為2型糖尿病，均排除急慢性腎炎、泌尿系統感染，無嚴重基礎疾病及重要臟器疾病，無惡性腫瘤，無高熱，未使用腎毒性藥物，無糖尿病急性代謝紊亂。糖尿病腎病的分期參照Mogensen分期標準將其分為四組，其中糖尿病正常蛋白尿組（UAER<20ug/min）98例，糖尿病腎病Ⅲ期（UAER20～199.9ug/min）61例，糖尿病腎病Ⅳ期（UAER≥200ug/min）65例，糖尿病腎病V期組54例。并選取同期我院健康體檢者51例作為對照組。各組患者之間性別、年齡一般情況無明顯差異，具有可比性。詳細詢問病史，測量患者血壓及身高，體重計算BMI。

1.2檢測方法

1.2.1血清指標檢測（1）生化指標：素食3d后取空腹靜脈血3-5mL，立即3500r/min，離心10min取上清液，上機測各項常規指標，Cys c采用顆粒增強免疫比濁法，血尿酸采用尿酸酶法紫外法，BUN采用脲酶電導法，肌酐采用堿性苦味酸法，空腹血糖采用氧電極法，HbAlC采用HPLC法。儀器為美國貝克曼DXC-800，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書的要求進行。（2）TNF-a測定：受試者禁食8～10h后，晨起抽取空腹靜脈非抗凝血，分離血清，-80℃保存，統一測TNF-a；采用美國IND公司生產的酶聯免疫吸附法（ELISA）試劑盒進行檢測，儀器為美國德靈BEP2000全自動酶標儀，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書的要求進行。

1.2.2尿微量白蛋白/肌酐及UAER測量 留取晨尿，清潔中段尿10mL，留取尿液前避免劇烈運動，尿微量白蛋白采用免疫比濁法，尿肌酐采用酶法，計算尿微量白蛋白/肌酐。UAER測量：留取24h尿液，從晨起7時到次日7時，留取前先排空膀胱，將尿液收集在一干凈塑料容器中，記下尿量，混勻取10mL送檢測尿白蛋白，計算UAER。所有指標均按儀器及試劑盒說明進行。

1.3統計學處理

所得數據分析計算均應用SPSSl3.0軟件包完成，計量資料以（x±s）表示，多個指標分析采用ANOVA檢驗，分類變量進行x2檢驗，相關分析采用Pearson回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。同時對血清胱抑素c、尿微量白蛋白/肌酐，TNF-a及血尿酸之間進行ROC診斷陛能評價。

2.結果

2.1對照組和觀察組基本實驗數據比較

（1）各組患者之間性別、年齡、體重指數無統計學差異，病程差異有統計學意義。見表1。

HbAlC、尿素及肌酐尿白蛋白排泄率隨著疾病的進展逐漸升高。血清胱抑素c、血尿酸在正常對照組、單純糖尿病組、糖尿病腎病Ⅲ期逐漸升高，但三組之間無統計學差異（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。TNF-a隨著疾病的進展逐漸升高，糖尿病正常蛋白尿組與糖尿病腎病Ⅲ期組無統計學差異，其余各組兩兩比較差異均有統計學意義。見表2。

2.2相關性和回歸分析

通過對尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸、TNF-a四個指標進行相關性分析，結果顯示尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸及TNF-a指標兩兩正相關，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 ROC診斷性能評價

對各組尿微量白蛋白，肌酐（ACR）、TNF-a、胱抑素（Cys c）及尿酸（UA）進行診斷性性能評價，據ROC曲線（圖1），ACR、TNF-a、Cysc及UA的曲線下面積分別為1.000、0.909、0.816、0.687。

3.討論

微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，也是診斷糖尿病腎病的主要依據。其評價指標為尿白蛋白排泄率（UAER）或ACR。個體間UAE的差異系數較大，與之相比ACR更加穩定且檢測方法方便，本研究通過ROC診斷性能評價發現ACR曲線下面積為1.000，診斷價值高，與其他指標的相關性較高，并且已于2013年寫入糖尿病指南，故推薦使用ACR。但建議需在3～6個月內復查，3次結果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如24h內劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷。

胱抑素c（Cys c），又名y2痕跡堿性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質中的一種。其分子量小（13KD），生理條件下帶正電荷，能自由從腎小球濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收并于細胞內降解，不重新回到血液中，同時腎小管上皮細胞也不分泌Cys c至管腔內。因此，其血清濃度主要由GFR決定，基本滿足理想內源性GFR標志物要求，是新近發展起來的評估腎功能的一種敏感性好、特異性強的指標。本研究中我們發現胱抑素c在正常對照組，糖尿病正常蛋白尿組及糖尿病腎病Ⅲ期無明顯差異，而只是在出現大量蛋白尿時才表現為統計學差異，提示胱抑素c做為預測糖尿病腎病風險的一個標志物，其靈敏度不高，與Ogawa Y等研究結果一致。而Heba s等則報道胱抑素c在糖尿病腎病早期即表現為明顯升高。據此，我們分析胱抑素c與GFR有很好的相關性，但是糖尿病腎病分期主要是以尿蛋白來分期的，早期糖尿病腎病患者雖然出現尿微量白蛋白，但GFR不一定下降；本試驗我們未能進一步計算GFR，亦沒有考慮吸煙、喝酒、c反應蛋白、甲狀腺功能亢進等因素的影響Pavkov，且樣本量較小，還有待進一步大樣本試驗證實。同時建議糖尿病腎病的分期應該兼顧尿白蛋白排泄和GFR兩方面。

腫瘤壞死因子a（tumor necrosis factor alpha，TNF-a）是由單核一巨噬細胞活化產生的一種細胞因子，亦可由腎臟系膜細胞，小管上皮細胞產生，參與機體多種炎癥和免疫過程，TNF-a通過促使炎性反應細胞因子的合成與釋放，促使細胞黏附因子的表達以及促進前列腺素E，血小板活化因子的合成與釋放，使炎性反應細胞聚集與黏附，循環微血管擴張，通透性增強，參與了腎小球組織損傷。TNF-a能刺激系膜細胞產生氧自由基，從而使過氧化脂質代謝產物增多，造成細胞內膜損傷，損傷基底膜，產生蛋白尿。對臨床患者研究的結果提示，在糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）狀態下血清TNF-a含量升高，在DN早期即可出現，其水平隨病情進展而升高。本研究結果表明與對照組相比，糖尿病正常蛋白尿組與DN各組血清TNF-a水平升高，差異有統計學意義，提示TNF-a與DN的發生、發展可能有關。且在糖尿病正常蛋白尿組就明顯升高，分析原因可能為糖尿病患者雖尚未出現蛋白尿，但在高糖刺激下的血流動力學的改變，非酶糖基化終末產物（AGEs）及其與IgG的交聯產物、代謝紊亂等亦可刺激TNF-a分泌。但糖尿病正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組無統計學差異，對此Niewczas等報道TNFa是GFR下降的一個強有力的預測因子，甚至優于尿蛋白，因此推測本實驗中糖尿病正常蛋白尿組與微量白蛋白尿組GFR并無明顯下降。

目前有觀察指出，血尿酸是腎功能異常的獨立危險因素。高尿酸對機體的影響分直接和間接作用，直接致病可能表現在兩方面：一是高尿酸促進尿酸晶體形成并可刺激活化白細胞，后釋放炎性細胞因子引起炎癥；二是直接刺激血管壁，導致血管緊張性升高從而導致皮質血管收縮和腎小球性高血壓，高尿酸可惡化腎損害，誘發內皮功能障礙，加重腎小管的損害和增生。高尿酸間接致病可產生獨立促炎效應，致組織損傷。本研究發現尿酸在正常對照組及糖尿病腎病Ⅲ期前無統計學差異，而在糖尿病腎病Ⅳ-V期明顯升高，這與Steno糖尿病中心的研究相一致，提示基線尿酸水平是預測大量而不是微量白蛋白尿，其與慢性腎臟病的發展相關。

另外，對ROC曲線面積分析，TNF-a、胱抑素C的曲線面積為0.909、0.816，顯示TNF-a對糖尿病腎病診斷有較高的準確性，胱抑素c對糖尿病腎病診斷有一定的準確性。對以上4個指標進行相關性分析，發現血清胱抑素c、TNF-a、尿微量白蛋白/肌酐及血尿酸為兩兩正相關，結合以上數據提示它們與糖尿病腎病的發展密切相關。但是，血清胱抑素C、尿酸做為糖尿病腎病早期風險因素均有一定局限性，臨床上可參考血清TNF-a濃度或同時檢測血清血清胱抑素c來判斷糖尿病腎臟的損傷程度，以確定哪些糖尿病腎病個體進展到終末期腎病的風險更大，便于早期預防。