鎖定鋼板及普通T型鋼板治療

李樹(shù)偉+崔光輝+趙幸熬

[摘要]目的比較鎖定鋼板和普通T型鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法回歸性分析2013年6月～2014年12月在我院治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折58的臨床資料。其中23例患者采用鎖定鋼板治療，為鎖定鋼板組，35例患者采用普通T型鋼板治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果普通T型鋼板組優(yōu)良率為62.9%，鎖定鋼板組優(yōu)良率為91.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，鎖定鋼板組掌傾角、尺偏角顯著高于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折與普通T型鋼板比較具有更好的臨床療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]鎖定鋼板；普通T型鋼板；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折如果復(fù)位不良，會(huì)影響患者腕關(guān)節(jié)功能，容易并發(fā)多種并發(fā)癥。內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的優(yōu)點(diǎn)是能夠盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。鎖定鋼板與普通T型鋼板是目前臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的常用方法。本研究回顧性分析兩種方法的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年12月在我院治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折58的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均診斷明確，均為閉合型骨折，未合并神經(jīng)、血管損傷，手術(shù)順利，未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，無(wú)惡性腫瘤疾病，無(wú)其他影響腕關(guān)節(jié)功能疾病。臨床資料及隨訪資料完整。其中23例患者采用鎖定鋼板治療，為鎖定鋼板組，35例患者采用普通T型鋼板治療為普通T型鋼板組。鎖定鋼板組男14例，女9例，年齡18～64歲，平均（40.1±11.7）歲；左側(cè)12例，右側(cè)11例；交通意外15例，高出墜落6例，摔傷2例；A0分型：4例B3型，9例c1型，8例c2型，2例c3型。普通T型鋼板組男20例，女15例，年齡20～66歲，平均（40.9±12.1）歲；左側(cè)19例，右側(cè)16例；交通意外23例，高出墜落9例，摔傷4例；A0分型：6例B3型，14例c1型，12例c2型，3例c3型。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

普通T型鋼板組采用普通型T型鋼板內(nèi)固定治療，鎖定鋼板組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。根據(jù)患者情況選擇掌側(cè)或者背側(cè)入路，分離皮下組織，探查正中神經(jīng)，并進(jìn)行松解及修復(fù)。切開(kāi)旋前方肌至橈骨掌側(cè)，根據(jù)情況決定是否切開(kāi)腕關(guān)節(jié)囊。直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度至解剖位。克氏針臨時(shí)固定，采用T型鋼板或者鎖定鋼板置于遠(yuǎn)端掌側(cè)距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)大約3mm處進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)于骨折嚴(yán)重缺損患者，復(fù)位后間隙超過(guò)5cm者，行植骨治療。鎖定鋼板固定的患者，c臂機(jī)下觀察復(fù)位良好，打人鎖定螺釘。復(fù)位固定后，在c臂機(jī)下觀察復(fù)位良好，清晰傷口，逐層關(guān)閉。創(chuàng)口可放置膠片引流。術(shù)后掌側(cè)用石膏固定保護(hù)，嚴(yán)密觀察循環(huán)情況。常規(guī)抗感染治療。術(shù)后2～3d逐漸開(kāi)始功能鍛煉，拆除石膏后逐漸增加腕關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月取出鋼板。

1.3評(píng)價(jià)方法

臨床療效：優(yōu)為腕關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，無(wú)活動(dòng)及功能受限，握力與對(duì)側(cè)相通，x線復(fù)查關(guān)節(jié)面憑證，骨折達(dá)到解剖或者接近解剖愈合；良為腕關(guān)節(jié)偶爾疼痛，活動(dòng)度較對(duì)策下降15°～30°，功能及握力與對(duì)側(cè)相似，x先顯示關(guān)節(jié)面平整，骨折無(wú)縮短，基本達(dá)到解剖復(fù)位；可為腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，活動(dòng)度較健側(cè)下降>30°且≤50°，握力及功能較健側(cè)下降，x線顯示關(guān)節(jié)面不平整，骨折未達(dá)到功能對(duì)位，有所縮短；差為達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)疼痛呈持續(xù)性，活動(dòng)度較健側(cè)下降超過(guò)50。，握力、功能較健側(cè)顯著下降，x線顯示關(guān)節(jié)面不平整，骨折對(duì)位差，縮短>2cm。比較治療后兩組患者的掌傾角、尺偏角以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

普通T型鋼板組優(yōu)良率62.9%，鎖定鋼板組優(yōu)良率91.3%，鎖定鋼板組優(yōu)良率顯著高于普通T型鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.468，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組掌傾角、尺偏角以及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥主要觀察術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合、螺釘松動(dòng)等。治療后，鎖定鋼板組掌傾角、尺偏角顯著高于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見(jiàn)，約占平時(shí)骨折的1/10。多見(jiàn)于老年婦女，青壯年發(fā)生均為外傷暴力較大者。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)。常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。伸直型骨折（Colles骨折）最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸及前臂旋前位、手掌著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。兒童可為骨骺分離；老年人由于骨質(zhì)疏松，輕微外力即可造成骨折且常為粉碎骨折，骨折端因嵌壓而短縮。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折（Smith骨折）較少見(jiàn)，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折發(fā)生原因與伸直型骨折相反，故又稱(chēng)反Colles骨折。跌倒時(shí)手背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。巴爾通骨折（Barton骨折）系指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜型骨折，伴有腕關(guān)節(jié)脫位者。由J.R.Bartonl838年首次描述。跌倒時(shí)手掌或手背著地，暴力向上傳遞，通過(guò)近排腕骨的撞擊引起橈骨關(guān)節(jié)面骨折，在橈骨下端掌側(cè)或背側(cè)形成一帶關(guān)節(jié)面軟骨的骨折塊，骨塊常向近側(cè)移位，并腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，治療棘手，術(shù)后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙等，影響患者生活質(zhì)量。橈骨骨折，長(zhǎng)度丟失，導(dǎo)致尺骨相對(duì)較長(zhǎng)，可導(dǎo)致尺骨撞擊綜合征，是橈骨不穩(wěn)定骨折的主要并發(fā)癥之一。因此，臨床上在手術(shù)前，要詳細(xì)閱片，準(zhǔn)確了解骨折情況及脫位情況，術(shù)中注意恢復(fù)掌傾角、尺偏角解剖關(guān)系，確定橈骨長(zhǎng)度，下尺橈關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后石膏固定，能夠減輕術(shù)后的疼痛，改善功能恢復(fù)。一般情況下，中青年患者對(duì)治療后的功能恢復(fù)要求較高，對(duì)復(fù)位要求也較高，因此盡量選擇手術(shù)治療，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，以期達(dá)到最佳的功能恢復(fù)。手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥主要是肩周關(guān)節(jié)僵直，主要是術(shù)后未能盡早積極活動(dòng)而導(dǎo)致，因此術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。其他還有反射性交感性骨萎縮、伸拇長(zhǎng)肌腱斷裂等，前者主要是因術(shù)后缺乏鍛煉，后者主要發(fā)生在受傷后1個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間，主要因原發(fā)損傷傷及肌腱血供，導(dǎo)致缺血壞死，也肯能為骨折導(dǎo)致Lister結(jié)節(jié)，幾番反復(fù)摩擦而導(dǎo)致斷裂。本次研究中有肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，但是反射性交感性骨萎縮、伸拇長(zhǎng)肌腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。其他還有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括術(shù)后疼痛、延遲愈合、螺釘松動(dòng)等。

鎖定鋼板及普通T型鋼板內(nèi)固定是兩種主要的內(nèi)固定方式。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，鎖定鋼板可同時(shí)具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入。鎖定鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)，可以保證螺釘和鋼板通過(guò)鎖定螺紋孔成為一體，達(dá)到角穩(wěn)定作用，鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴(lài)于骨-鋼板界面的摩擦力來(lái)完成鋼板對(duì)骨的加壓。普通鋼板在生物學(xué)上的缺陷是它對(duì)骨膜加壓，影響骨折斷端的血運(yùn)，較易發(fā)生感染、內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥。鎖定鋼板遵循外固定的生物學(xué)原則，不依賴(lài)鋼板與骨骼間的摩擦力，由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，因此是符合生物學(xué)觀點(diǎn)的內(nèi)固定器。從本質(zhì)上講，鎖定鋼板可以被看作皮下的外固定器。鎖定鋼板主要的適應(yīng)證包括四項(xiàng)不同的“經(jīng)典”原則：（1）加壓原則，用于骨質(zhì)疏松的骨干骨折；利用加壓螺釘；（2）中和原則，也用于骨質(zhì)疏松的骨干骨折；（3）橋接原則（“鎖定內(nèi)固定”原則），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的關(guān)節(jié)外骨折；（4）結(jié)合原則（“結(jié)合鋼板”原則），用于粉碎性干骺端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)是成角穩(wěn)定性可以用于骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折，內(nèi)外固定支架使鋼板不貼近骨膜可以保護(hù)骨的血液供應(yīng)，微創(chuàng)置人等。本次研究中，23例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，患者臨床療效顯著優(yōu)于普通T型鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪，患者掌傾角、尺偏角恢復(fù)更好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折與普通T型鋼板比較具強(qiáng)好的臨床療效，值得臨床推廣。