兒童腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發性隱睪原因分析

陳易，王復然，鐘紅繼，趙軍鋒，李炎，施展

（寧波市婦女兒童醫院　小兒泌尿外科，浙江　寧波　315031）

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兒童腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發性隱睪原因分析

陳易，王復然，鐘紅繼，趙軍鋒，李炎，施展

（寧波市婦女兒童醫院小兒泌尿外科，浙江寧波315031）

目的：分析兒童腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發性隱睪的形成原因。方法：回顧性分析2000年1月至2014年12月在我院手術的男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒，鑒別出因隱睪再次手術的患者。誤診和手術操作不當導致的醫源性隱睪及回縮睪丸排除在外。結果：近15年，我院共手術治療男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒12 849例，17 295側。其中，8例患兒共9個繼發性隱睪（占0.052%）符合標準并納入研究。初次手術年齡1～8歲；出生體質量1.6～3.7 kg；術后發現隱睪的時間間隔為5.5～75個月；早產兒2例，足月兒6例；左側4例，右側3例，雙側1例；8個睪丸位于腹股溝下方，1個位于陰囊上極。亞組分析顯示，腹腔鏡和開放手術（分別占0.067%和0.029%）、腹股溝疝和鞘膜積液（分別占0.062%和0.022%）以及左右側（分別占0.074% 和0.038%）之間發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：兒童腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發性隱睪是一種少見并發癥，其發生機制還不完全明確，需要更多的研究來進一步證實。

繼發性隱睪；腹股溝疝；鞘膜積液；腹腔鏡

兒童腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液是最常見的先天性鞘狀突發育異常，無論是開放手術還是腹腔鏡手術，都是小兒腹股溝疝和鞘膜積液的常用治療手段。手術治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液，安全有效且并發癥少，其中繼發性隱睪是比較少見的并發癥之一。繼發性隱睪，又稱上升睪丸，是指一個早期已下降至陰囊的睪丸，在后期又上升形成的隱睪［1-2］。目前，手術后睪丸上升的機制還不完全明確。本研究回顧性分析我院近15年的臨床病例資料，并分析和討論了兒童腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發性隱睪的形成原因，現報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2000年1月至2014年12月在寧波市婦女兒童醫院接受手術治療的所有男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒資料，鑒別出其中因隱睪而再次手術治療的患者。收集患者的一般資料，包括患者初次手術的年齡、手術方式（開放或腹腔鏡）、疾病（腹股溝疝或鞘膜積液）和手術側別（左、右或雙側），以及隱睪患者的胎齡（早產、足月產或過期產）、出生體質量、術后發現的時間以及隱睪的側別和位置（陰囊上極、腹股溝下方、腹股溝中部或腹股溝上方）。排除因漏診和手術操作不當導致的醫源性隱睪以及回縮睪丸。通過對患者和當事醫師的電話隨訪以及回顧性分析患者的門診和住院病例資料，將初次手術前曾明確被診斷過同側隱睪或同側陰囊內未捫及過睪丸的情況認定為漏診的隱睪，將初次手術前未曾被明確診斷但術后早期復查時如術后1個月內被發現的同側隱睪認定為手術操作不當（如睪丸復位操作不到位）導致的醫源性隱睪，而將可被拉入并停留在陰囊內但在緊張或遇到冷刺激時便會回縮至陰囊上方或腹股溝區域的睪丸定義為回縮睪丸。

1.2方法 2000年至2009年，我院主要運用開放的疝囊和鞘狀突結扎術治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液，手術方式參照夏金周［3］的文獻描述；自2006年，我院開始開展腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊和鞘狀突結扎術，并逐漸取代開放手術成為常規和主要的手術方式，手術方式參見鐘紅繼等［4］的文獻描述。出院后，所有患者均進行有規律的門診復查；隨訪期間如有任何不適或異常，也可隨時就診。對于手術后發現的繼發性隱睪，均早期積極地手術治療。

1.3統計學處理方法 運用Stata12.0軟件對數據進行描述性統計分析。2組計量資料的比較采用成組的Wilcoxon秩和檢驗；2組計數資料的比較采用x2或Fisher’s確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

近15年間，我院手術治療男性兒童腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液患者12 849例，17 295側。患者年齡范圍為10 d～12歲，中位年齡3.19歲；其中腹股溝疝9 388例，鞘膜積液3 461例；右側7 793例，左側3 118例，雙側1 968例；開放手術6 500例（6 801側），腹腔鏡手術6 349例（10 494側）；開放手術的隨訪時間為5～15年，腹腔鏡手術為9個月～8.5年，中位隨訪時間為7.83年。

研究期間，一共鑒別出了19名腹股溝疝和鞘膜積液術后繼發隱睪的患兒。然而，其中4名患兒入院前門診曾明確診斷為隱睪伴腹股溝疝但入院后其隱睪均被漏診而僅完成了腹腔鏡下的疝囊結扎術，這其中3人是在出院前發現了隱睪漏診而1人在出院后首次復查時（術后1～2周）發現，這些患者隨即又進行了睪丸下降固定術。另5名患者的入院前門診記錄和入院后病歷記錄均顯示睪丸位于陰囊低位，其中4人完成了開放的疝囊高位結扎術而1人進行了腹腔鏡下的鞘狀突結扎術，出院后首次復查時發現3個睪丸位于腹股溝下方而2個睪丸固定于陰囊上極，均考慮系術中睪丸被牽拉至高位而術后未能完全復位至陰囊所致。此外，2個術后的“隱睪”可被拉入陰囊底部并長時間停留而實際診斷為回縮睪丸，因稍微刺激便回縮至腹股溝下方區域，在其家屬強烈要求下而進行了睪丸固定術。

最后，8例患兒共9個術后繼發性隱睪（占0.052%）符合標準并納入了本研究。初次手術年齡為1～8歲；早產兒2例，足月兒6例；出生體質量1.6～3.7 kg；腹股溝疝術后7例，鞘膜積液術后1例；開放手術后2例，腹腔鏡手術后6例；左側4例，右側3例，雙側1例；8個睪丸位于腹股溝下方，1個位于陰囊上極；術后發現隱睪的時間間隔為5.5～75個月。亞組之間繼發性隱睪發生率的比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

3　討論

小兒腹股溝疝和鞘膜積液術后的繼發性隱睪非常罕見，本研究報告了一個極低的發生率（占0.052%）。亞組分析顯示，腹腔鏡和開放手術（分別占0.067%和0.029%）、腹股溝疝和鞘膜積液（分別占0.062%和0.022%）以及左右側（分別占0.074%和0.038%）之間繼發性隱睪發生率均無統計學差異。經檢索文獻，這是目前關于小兒腹股溝疝和鞘膜積液樣本量最大的研究。本研究集中評估了術后繼發性隱睪的發生，并重點關注了開放手術與腹腔鏡手術后其發生率的差異。

表1　亞組之間繼發性隱睪發生率的比較

流行病學調查顯示，在所有男性中繼發性隱睪的發生率約為1%～2%［5］。目前，很多研究者［2，6-7］認為殘余的鞘狀突干擾了精索延伸并誘導了睪丸上升。Smith等［8］認為，提睪肌痙攣也可能是導致睪丸上升的原因，Gray等［9］認為可能是外界環境中的化學物質影響了青少年雄性激素的產生和活動，引起提睪肌功能亢進，從而增加了睪丸上升風險。此外，動物研究［10］顯示異常發育的生殖股神經也可導致嚙齒動物的睪丸上升。目前，睪丸上升的形成機制還不完全明確，對腹股溝疝和鞘膜積液術后睪丸上升的文獻報道也非常少。

既往研究［11-12］認為，開放手術對精索的廣泛游離造成了術后的精索粘連，增加了睪丸上升風險；而腹腔鏡手術避免了對精索的操作，不會顯著增加精索粘連，故認為睪丸上升的風險較小。然而，文獻［13-14］報告顯示開放手術后繼發性隱睪的發生率約為0.034%～0.290%，而腹腔鏡手術后的發生率卻高達1.6%［15-16］。本研究結果也顯示腹腔鏡術后的發生率稍高于開放手術，但均低于之前的流行病學調查［5］，考慮疝囊和鞘狀突本身可能對睪丸上升起著更大的作用。開放手術需要游離并切除部分疝囊和鞘狀突，使睪丸得到了進一步下降，同時也解除了它們對精索延伸的限制和干擾［2，6-7］，因而術后睪丸上升發生率極低；腹腔鏡手術并不游離和切除疝囊和鞘狀突，故其發生率高于開放手術。

當前研究還顯示，腹股溝疝術后繼發性隱睪發生率稍高于鞘膜積液手術，可能是由于疝囊的幾何形態通常大于鞘狀突，其質地也更加堅韌，因而對精索的限制和束縛作用更大。本研究還發現，左側手術后繼發性隱睪發生率比右側稍高。一般情況下，右側睪丸下降比左側更晚，這就意味著手術后右側睪丸可能還存在一個相對的下降過程。此外，也有腹腔鏡術后無睪丸上升發生的報道［14，17］，且本研究報告的腹腔鏡術后發生率也顯著低于普通人群［5］，可能是由于這些研究隨訪時間較短，尚不足以觀察到所有繼發性隱睪的發生［18］。

Shono等［15］報告了10例術后的繼發性隱睪患者，其中5人（占50%）為極低出生體質量兒。Turial等［19］和Nagraj等［20］的研究顯示體質量不超過5 kg的嬰兒術后睪丸上升風險明顯升高（發生率均＞4%）。Baird等［21］和Cho等［22］的報告顯示手術年齡越小，術后繼發性隱睪的發生率越高（＜1歲和＜2歲的男嬰發生率分別為3.23%和2.06%）。此外，Baird等［21］的報告顯示早產兒術后繼發性隱睪的發生率也明顯更高（為4.1%）。由于所能獲得的數據有限，本研究未能證實上述現象。出生體質量、年齡和早產三者之間存在某種聯系，而這種聯系可能與睪丸上升的形成有關。然而，手術后睪丸上升的機制還不明確，有待進一步的研究。

本研究還存在一些局限。首先，由于為回顧性研究，不可避免地存在回顧性偏倚，所能獲得的數據也不夠全面。其次，由于各種原因，一些術后發生睪丸上升的患者未能返回我院進行進一步診治，這就造成了術后繼發性隱睪的發生率被低估，因此，這就需要繼續增加隨訪，以便更確切地了解本組病例的實際情況。最后，由于術后繼發性隱睪的發生率極低，這很可能導致不同亞組之間差異的比較失去了統計學意義，因而當前的結論趨于保守。所幸當前研究的重點在于如何排除漏診和手術操作不當導致的隱睪并證實臨床上確有手術后睪丸上升的病例存在，以及描述此類繼發性隱睪的大致發生率并探討其可能的發生機制。

總之，小兒腹股溝疝和鞘膜積液術后的繼發性隱睪是一種少見并發癥，其發生機制還不完全明確，未來還需要更多的研究來進一步證實。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

Analysis of acquired cryptorchidism after repair of inguinal hernia and hydrocele in children

CHEN Yi，WANG FuranZHONG HongjiZHAO JunfengLI YanSHI Zhan.Department of Pediatric UrologyNingbo Women & Children's HospitalNingbo315031

ObjectiveTo analyze the mechanism associated with the testicular ascent after repair of pediatric inguinal hernia and hydrocele.MethodsMale pediatric patients who underwent inguinal hernia and hydrocele repair in our hospital between January 2000 and December 2014 were reviewedand patients who underwent ipsilateral orchiopexies after initial repairs were identified.Undescended testes misdiagnosed or caused by improper operation and retractile testes were excluded.ResultsIn recent 15 yearsa total of 17 295 inguinal hernias and hydroceles were repaired on 12 849 males in our institution.Of these8 individuals including 9 testes （0.052%） met the inclusion criteria and were included in the analysis.The age at initial operation ranged from 1 to 8 years.The birth weight was between 1.6 to 3.7 kg.The time from initial repair to orchiopexy was 5.5 to 75 months.Of these patients2 were preterm and 6 term.There were left-sided in 4 testesright-sided in 3 and bilateral in 1respectively.Eight testes located in low inguinal region and 1 in high scrotum.Subgroup analyses showed that there was no significant difference of acquired cryptorchidism incidence between laparoscopic and open surgery （0.067% and 0.029%respectively）between inguinal hernia and hydrocele repairs （0.062% and 0.022%respectively） and between left-sided and right-sided （0.074% and 0.038%respectively） repairs （P＞0.05）.ConclusionAcquired cryptorchidism is a rare complication after repair of pediatric inguinal hernia and hydroceleof which the mechanism was still unclear and should be further investigated.

acquired cryptorchidism； inguinal hernia； hydrocele； laparoscopy

R726.9

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.015

2015-10-26

陳易（1982-），男，浙江寧波人，主治醫師。