“體外碎石”的誤解和真相

章宗武

體外沖擊波碎石術，英文縮寫為ESWL，目前被公認為尿路結石的首選治療方式。但是，如同硬幣有兩個面，有真正懂它的，也有似是而非或根本就不懂它的，于是在治療時常常會產生一些本不應該有的誤解，導致患者與接診醫生的訇然紅臉。下面這些誤解，您是不是也有呢？

誤解一、“體外碎石做過了，結石就沒有了”

真相：結石只是被粉碎，仍然在體內等待被排出。

顯然這是對ESWL常識的欠缺。ESWL治療原理是利用體外沖擊波聚焦后把停留在體內（腎，或輸尿管，或膀胱）的結石粉碎，使之隨尿液排出體外。換句話說，ESWL雖然做了，但不是直接把結石從體內“趕跑”，而是將體積大的結石粉碎成體積小的顆粒狀結石（碎石顆粒）。這些碎石顆粒仍可能停留在原來部位，或可能從梗阻位置移至非梗阻位置，術后需配合輔助排石方法，才能促使碎石隨尿液部分或完全排出體外。

這種輔助排石方法包括：（1）患者多飲水、多排尿，口服排石藥物，可起到加強尿流產生的沖刷力和促進輸尿管蠕動產生的推力；（2）給予解痙藥物治療，減輕輸尿管管壁對碎石顆粒的阻力影響；（3）加強跳躍運動、調整合適排石體位等，使碎石顆粒間相互分離。最大限度利用碎石顆粒的自身重力作用，順應尿路自然走行的曲線特征，促使結石排出。

整個排石過程，時間有長有短，因不同患者而異，多數在1～2周內排出，約1/3的患者在ESWL治療3周后才有碎石陸續排出。若對術后輔助排石方法“重視不夠”，或者“知而不行”，是不可能達到理想的治療效果的。

誤解二、“一次交費碎石，能不能包好？”

真相：再多的錢也沒用，神仙也不能包治百病。

（1）ESWL并非對所有的泌尿系結石都有效，目前仍然存在一定的失敗率。

（2）ESWL療效預測，具體到每位患者有很大的不確定性。

（3）ESWL后個體的排石差異會很大。

（4）ESWL也有一定的局限性。

（5）ESWL后仍有再生或復發可能。目前成人結石的復發率為8%～10%，10年復發率可高達50%，而且大多數患者的確切發病原因仍不十分清楚，預防結石復發任重道遠。

誤解三、“震后好幾天了，未見結石排出，就接著再震”

真相：碎石術不是按摩，想做就做。

震石后，患者通常會被告知：震后2～3周需要常規隨訪。但部分患者有時震后1周內進行B超或X線檢查，發現結石未排出，就認定是碎石效果不佳，甚至有時“強迫”醫生施以不必要的再次碎石。

其實，很多情況下是患者對上一次的碎石效果認識有悖。

（1）單用B超復查易造成對碎石狀態的錯誤判斷。

（2）對碎石成功的標準認識不足。目前普遍把碎石顆粒直徑<4毫米（自排率可達到94%）作為碎石成功的標準。而碎石成功并不表示尿路已沒有結石了，這些碎石顆粒還有待隨尿液逐漸排出。

（3）對耐心等待碎石自行排出缺乏信心。如果找不到急需處理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重復碎石，反而會加重組織水腫，欲速而不達。

誤解四、“不用再檢查了，以往震過，我就是結石，直接震”

真相：貪小便宜吃大虧，自以為是禍害自己。

臨床上不時碰到這樣的患者，由于經濟或其他原因，必要的檢查項目不愿意做，除了誤導醫生造成治療不當，出現嚴重并發癥外，自己也容易成為一些機構或個人濫用ESWL技術的目標，導致：

（1）無結石或結石較小卻給予碎石。一些患者結石直徑小于4 毫米，多數可自排，不需碎石治療，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易導致組織、器官損傷。

（2）誤當成結石去治療。

（3）不必治療的結石卻進行碎石。一些無癥狀的腎盞結石，本身可不需要治療。

（4）不能治療的結石卻進行碎石。結石與輸尿管黏膜粘連的時間長，腎積水嚴重，腎功能差，尿液分泌少，碎石效果顯然不理想；對一些直徑大于3厘米的較大結石或鹿角型結石，不適合碎石卻一味反復治療。

（5）只治標卻忽視治本。前列腺增生合并膀胱結石，該結石擊碎后由于增生的前列腺壓迫尿道，結石不易排出，即使排出也會因前列腺增生而容易復發。

可見，在治療前，首要的是診斷明確，對必須要檢查的項目絕不能吝嗇。

誤解五、“我過去經常震，腰痛時就來震一下，忙著呢”

真相：任何“借口”都不能當作治療依據。

此類情況大多數發生于依從性差的患者。可能因為“工作忙”，可能因為“疼痛難忍”，有些患者一來就只是要求醫生怎么怎么做就行了，并“聲稱”一切后果自己承擔。往往導致一些“原則性不強”或“怕事”的醫生被動犯錯：要么是ESWL術前檢查沒完善；要么是ESWL適應癥掌握不嚴。

首先，在ESWL前必須完善術前必要的檢查，以便醫生能對病情作出總體的評估。其次，ESWL治療并非無副作用，必須合理選擇有適應證的患者。如對于有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流；通過延長治療間隔時間（一般為10～14天）、減少沖擊次數（不超過3～5次）、一次粉碎結石不宜過多（盡量粉碎為很小的顆粒）；對較大或多發結石實行分次按順序碎石（或預置雙J管）；對于結石較大或復雜性結石需聯合URS、PNL等措施，均在于盡量減少并發癥，避免嚴重事件的發生。

誤解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”

真相：藥物治療無效的頑固性腎絞痛才用ESWL治療。

多數伴有腎絞痛的輸尿管結石患者，往往認為結石震過了，就不會再疼痛了。可是結石震后再發絞痛時，他們會很不理解地找醫生“興師問罪”：怎么震后還會疼痛？

其原因有以下可能：（1）與絞痛發作時診斷不清、定位不準有關；（2）與碎石顆粒難以迅速排出，短期結石梗阻仍然存在有關；（3）與絞痛時繼發炎癥的刺激作用有關。

因此，我們主張對于腎絞痛發作者，還是應該遵循先藥物鎮痛、解痙，大部分癥狀都可得到緩解。只有在藥物治療無效的情況下（頑固性腎絞痛）首選ESWL治療，可盡快緩解疼痛，但治療后3天內仍需密切觀察，常規使用抗生素，并限制排石速度，以預防再發絞痛和腎內感染的發生。需要提醒的是，千萬不能因為一時不痛了就忽視此后的復查，下一步的診斷和治療還沒完。