藥品定價到底該由誰說了算

進入21世紀以來，國家發改委已經進行了近30輪的藥品價格調整，但藥價虛高的問題依然存在。輿論認為，長期難解的藥價虛高問題，與發改委的藥品定價機制有關，更與“定價權力”缺乏監督有關……

2016年5月，原發改委價格司醫藥價格處處長郭劍英，因為涉腐被提起公訴。據澎湃新聞和中國經營報最新報道，郭劍英涉嫌收受賄賂1064萬元，涉及包括云南白藥、千金藥業、正大青春寶、五糧液集團宜賓制藥廠、貴州信邦、宜昌人福藥業和雙鶴藥業等58家醫藥企業。這位藥價“判”官的故事折射出非常不合理的藥品定價漏洞……

藥價虛高老大難緣由可見一斑

郭劍英涉嫌收受賄賂主要基于藥品定價權。根據相關企業供述，郭劍英曾承諾對藥品定價給予幫助，或者表示可能提供幫助。而這種幫助，則涉及單獨定價、專利定價、不納入國家定價范疇、減少降價幅度、上調價格、認定優質優價藥品和不執行差別定價等多種方式。

這些方式成為“定價權力”尋租的重要途徑，公眾抱怨的藥價虛高，也因此在一定程度上尋得緣由。進入21世紀以來，國家發改委已經進行了近30輪的藥品價格調整，但藥價虛高的問題依然存在。輿論認為，長期難解的藥價虛高問題，與發改委的藥品定價機制有關，更與“定價權力”缺乏監督有關。不過，手執定價權力的郭劍英，在落馬前曾多次回應這一社會關切。郭劍英曾接受媒體采訪認為，我國藥價的整體水平并不高，“最高限價調整次數多，價格空間小，有些已經沒有任何空間。”郭劍英曾表示，藥價虛高的根源在于醫藥衛生體制并未理順，我國診療費用過低，醫院要通過賣藥獲得收入維持運行，醫生要通過賣藥維持體面的生活，所以單單改革藥價體系，并不能從根源上解決看病難、看病貴的問題。

盡管把控醫藥價格調控以及多次為藥企藥價暗箱操作，郭劍英也曾公開表示，“現在醫藥體制最大的問題是政府監管者管得太多。”

藥品定價秘密全面曝光

郭劍英案件比較全面地曝光了關于藥品定價的秘密。有關人士介紹，我國的藥品定價絕大部分通過市場定價，歸口國家發改委價格司醫藥處定價的主要是兩種：一是醫保目錄藥品價格的審批;二是麻醉品、毒品等特殊藥品的價格審批。

上述兩種之外，還存在更多的隱形定價方式。其中單獨定價、專利定價、不納入國家定價范疇、減少降價幅度、上調價格、認定優質優價藥品、不執行差別定價等多種方式，這不僅成為“定價權力”尋租的重要途徑，也因此造成了藥價差異，藥企往往積極公關以實現價格上的優勢。

發改委擁有藥品定價權，曾經能夠管制最高出廠價和最高銷售價。但是有一些藥品在這“統一”之外，“例外”方式包括單獨定價、專利定價、認定優質優價藥品等等。總之，藥價“判”官們能夠給予藥品特殊定價。

盡管“例外定價”的理由很多，不過都是源于入世談判時的一項補償性措施。二十年之前，中國企業能夠隨意地仿制國外制藥公司的專利藥，并不違法。而到了中國入世的時候，這些藥物已經過了專利期，不受保護了，外國藥企自然覺得很吃虧。為了補償這些企業，鼓勵他們把藥物引進到中國，2000年，發改委的前身國家計委發布《藥品政府定價辦法》，其中第六條規定：區別GMP（藥品生產質量管理規范）與非GMP藥品、原研制與仿制藥品、新藥名優藥品與普通藥品定價，優質優價。又在第七條補充規定，只要企業生產的產品有效性和安全性明顯優于或治療周期和治療費用明顯低于其他企業生產的同種藥品的，就可以向定價部門申請單獨定價。也就是說，中國企業也可以用優質為由來申請高價。而在后來，部分中藥也加入到這“優質優價”的隊伍之中。

去年，藥價管制放開，大部分藥品都市場說了算。可是“例外定價”的問題還是存在，在藥品招標采購環節中，那些“優質”藥品照樣受到優待。只不過這特殊定價權從發改委到了各省負責招標的藥價“判”官手中而已，后者當然也靠不住，早就窩案頻發。據了解，藥品巨頭葛蘭素史克在華賄賂事件也與原研藥的特殊定價有關，丑聞暴發后該企業主動降價以挽回市場。

普通膠囊改軟膠囊價格便高出22倍

治療效果更好，價格更高，這個邏輯聽起來很合理。不過，藥價“判”官們如何來判定呢？舉一個去年的例子。媒體報道，西安大恒生產的克拉霉素軟膠囊改變了劑型，從普通膠囊改為了軟膠囊，便“獨家”起來。最后，該膠囊在招標平臺上的價格比普通膠囊高出22倍。而《羊城晚報》所采訪到的業內人士表示，廠家推出獨家劑型，就是為了在招標過程中成為獨家品種，沒有競品與之競價，從而獲得較高的定價。

再來看看郭劍英的案例。澎湃新聞的報道是這么寫的——“優質優價中成藥和其他同規格、同質量層次產品的差價率，最高的達到2.42倍，最低的為14.2%。據知情人透露，杭州胡慶余堂、雅安三九藥業、浙江正大青春寶等三家公司涉及郭劍英案件，涉案金額分別為12萬元、8萬元和17萬元。其中，浙江正大青春寶的目的，即為優質優價藥品的認證。”總之，沒有看到這些藥物究竟怎么優質，怎么就能例外了。

的確有一些藥物質量和安全性都更好，甚至能夠有效地幫助提高病人的生命質量，給真正優質藥物適當的高價，對病人是有利的，也能適當的高價能夠保護企業的積極性。但是，對于基本藥物來說，醫保的成本和公共福祉利害攸關，所以需要控價。因此，優質藥物的定價問題，實際上是企業和公共衛生機構的博弈，價格低了，打擊企業的積極性，價格高了，擠占了太多公共資源。個中學問，非常復雜，可不是幾個官員拍腦袋便能決定的。顯而易見，抬高那些“假優質”藥物的價格兩頭不沾好。

人們也很擔心，假如那些優質藥物沒有好的價格，基本藥物便會成為“低質低價”的天下了，這對病人可不是什么好事情。如醫療管理研究專家、財新網專欄作家曹健在《取消政府定價，藥價何去何從》一文中所言：“藥品作為一種特殊商品，在取消政府定價后，仍需要加強對招標集采制度的管理，防止出現“檸檬現象”，企業依靠低價、低質侵占市場。低價藥并非能夠為患者帶來較高效用，有時帶來的只是低效用，最終受損的將是整個社會。”

藥品定價到底該由誰說了算

那么，到底怎么樣的藥物定價才合適呢？如何鑒定哪些是優質藥物，值得起更好的價格呢？顯然，這里需要藥材的成本核算，需要藥物的效力評估，也需要經濟學原理……是復合型的學問，不是隨便可以決定的。這里介紹一個新名詞——藥物經濟學。這是一門新興的學科，發源地是美國。上個世紀70年代末，面對高昂的醫保費用帶給社保的巨大壓力，美國開始了對公共醫療費用進行成本效益分析。藥物經濟學這門學科便誕生了。隨后，不少國家的公共衛生系統都學習了這一經驗，其中特別值得一提的是英國，對于今天的中國藥物定價很有借鑒意義。

英國的國民衛生服務系統（NHS）久負盛名。而它的藥物定價所依靠的是一個縮寫為NICE的機構，翻譯過來的全稱是英國國家衛生醫療質量標準署。它是一個非政府部門的獨立公共機構，有一套非常嚴謹的程序來審核藥物的經濟性和有效性，經過其評估的藥物和器材才會被納入到NHS中去。如果NICE覺得性價比太低，那么即使這個藥物是有效的，依然無法納入到免費醫療中去。例如歐盟曾經批準了一個叫索坦的新藥，用于治療晚期腎癌等疾病，但是由于通不過NICE的審核，英國的晚期腎癌患者無法免費使用該藥物。這一做法對于少數患者而言當然非常難受，不過也保證有限的資源得到最大限度的公共福祉，例如NICE認定攜帶藥品涂層的冠脈支架僅僅比單純支架高450美元，而在美國，此兩種支架價格的差別遠大于此。對于那些極端的情況而言，其實通過慈善來解決問題更為靠譜。

然而，在中國，盡管醫改一直在進行，藥價的改革也收收放放，可似乎大家一直認為藥品定價是個行政和市場的問題，而沒有意識到藥物經濟學的重要性。如中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖所言：“歸根到底，在于政府和企業對藥物經濟學的認識不到位。”現在的問題是，即使發改委的官員無權插手“例外定價”，各省的基本藥物招標機構依然有此權利。這還是個行政問題。

優質的藥物的確有優價的可能性。但在公共衛生體系中，這不該是行政或者市場單方面說了算的，而應該由藥物經濟學機構進行權威的評估。否則，不管權力在誰手上，都只會帶來腐敗的風險，無法增加病患的福祉。（據《今日評論》《澎湃新聞》等）

編輯/吳雨