臨床護(hù)理路徑干預(yù)AMI患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

柴曉茹

臨床護(hù)理路徑干預(yù)AMI患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

柴曉茹①

目的：對(duì)臨床護(hù)理路徑干預(yù)AMI患者的效果展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。方法：通過(guò)檢索PubMed、Elsevier、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM等，在電子檢索中輸入“臨床護(hù)理路徑”、“心肌梗死”關(guān)鍵詞，制定文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，收集有關(guān)運(yùn)用臨床路徑護(hù)理AMI患者的隨機(jī)對(duì)照研究，由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)新的評(píng)價(jià)員手冊(cè)評(píng)價(jià)作為納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)后采用Review 5.1.2軟件進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑組與傳統(tǒng)健康教育組健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率、滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率及95%CI。結(jié)果：本次臨床護(hù)理路徑共檢出205篇文獻(xiàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)6篇文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析顯示，臨床護(hù)理路徑組與傳統(tǒng)健康教育組在患者平均住院時(shí)間（wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01）、平均住院費(fèi)用（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.01）、健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率[OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI為（2.80，15.28）]、滿意率[OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI為（2.37，11.72）]、并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI為（0.11，0.59）方面差異均顯著。結(jié)論：目前臨床護(hù)理路徑護(hù)理方式很多，本次以Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，尤其能提高患者健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率及滿意率，降低患者并發(fā)癥，但由于納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，確切療效仍需臨床開(kāi)展大規(guī)模、大樣本、多中心RCT研究來(lái)證實(shí)。

臨床護(hù)理路徑； AMI； Meta分析

急性心肌梗死是臨床上惡性程度高的心血管急性事件，住院期間可并發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性猝死等合并癥，危及生命[1-2]。隨著老年人口不斷增長(zhǎng)，其發(fā)生率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。臨床護(hù)理路徑能提高護(hù)理質(zhì)量、提升患者滿意率及促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[3]。臨床采用臨床護(hù)理路對(duì)AMI患者文獻(xiàn)報(bào)道增多[4]，但由于這些臨床研究較為分散，且病例數(shù)普遍不多，因而缺乏一定的可靠性，其確切效果需要進(jìn)一步分析[5]。基于此，本次研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，檢索PubMed、E1sevier、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臨床護(hù)理路徑在AMI患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究展開(kāi)系統(tǒng)Meta分析，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源 將“臨床護(hù)理路徑”“心肌梗死”關(guān)鍵詞作為關(guān)鍵詞，并嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)檢索PubMed、E1sevier、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)1990年2月-2014年2月文獻(xiàn)展開(kāi)全面檢索。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）資料研究對(duì)象必須確診為AMI患者，患者的年齡、性別、病程、病例來(lái)源不限，均AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT），盲法是否不受限制；（3）觀察組采取臨床護(hù)理路徑法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)法，研究結(jié)果為計(jì)數(shù)或計(jì)量資料，患者例數(shù)>30例，組間具有較好的均衡性與可比性，對(duì)照組及治療組均具備明確的療程。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，有混雜因素的RCT或非隨機(jī)對(duì)照研究；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）實(shí)驗(yàn)中的分組方法不明確，只有摘要無(wú)全文的文獻(xiàn)資料以及數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（4）綜述性文獻(xiàn)；（5）信息不全，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，且未設(shè)置對(duì)照組。

1.4文獻(xiàn)篩選 由2名檢索員在以上數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索完畢后，由2名研究者分別獨(dú)立閱讀題目和文獻(xiàn)摘要，初步篩選，根據(jù)檢索內(nèi)容，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，篩選并確定符合條件的文獻(xiàn)。若存在意見(jiàn)不一致時(shí)征求第三方意見(jiàn)。納入研究方法的質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)新的評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來(lái)源。基于上述標(biāo)準(zhǔn)將文獻(xiàn)分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)（低度偏倚），B級(jí)（中度偏倚），C級(jí)（高度偏倚）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有研究文獻(xiàn)均采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.1.2統(tǒng)計(jì)軟進(jìn)行Meta分析，先對(duì)各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)I2>50%時(shí)，說(shuō)明研究結(jié)不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（FE）；當(dāng)I2<50%時(shí)說(shuō)明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE）計(jì)算并統(tǒng)計(jì)量，定量資料選擇加權(quán)均差（weighted mean difference，wMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，sMD）為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比（OR）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)的檢索策略與結(jié)果的選擇 通過(guò)檢索，并按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)205篇，中文文獻(xiàn)95篇，英文文獻(xiàn)110篇，其中34篇文獻(xiàn)為兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共同收集排除。剩余文獻(xiàn)中，98篇在閱讀摘要時(shí)發(fā)現(xiàn)與納入條件明顯不符被排除。共收集原文獻(xiàn)為50篇，44篇文獻(xiàn)因設(shè)計(jì)方案、數(shù)據(jù)資料、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不符合研究要求亦被排除。最終得到6篇關(guān)于臨床護(hù)理路徑干預(yù)AMI患者的效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為中文版，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)，見(jiàn)表1。

2.2研究對(duì)象分析 6篇文獻(xiàn)納入患者全部診斷為AMI，共523例，路徑組262例，對(duì)照組261例，納入文獻(xiàn)中的患者年齡31～88歲，女性多于男性，病程長(zhǎng)短不等，其研究均未明確排除標(biāo)準(zhǔn)、病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)，其研究判效標(biāo)準(zhǔn)明確，所有研究對(duì)象在年齡、性別、病情等方面具有可比性。路徑組采用臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)醫(yī)囑護(hù)理，隨意性教育，常規(guī)教育護(hù)理，傳統(tǒng)方法護(hù)理等，見(jiàn)表2。

表1　納入文獻(xiàn)臨床治療效果分析

表2　納入文獻(xiàn)研究對(duì)象基本狀況分析

2.3臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者的Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床護(hù)理路徑可減少AMI患者住院時(shí)間 對(duì)5篇文獻(xiàn)總體納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者住院時(shí)間的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=126.78，P=0.00<0.01，I2=97%，說(shuō)明存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：路徑組較對(duì)照組患者住院時(shí)問(wèn)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01）。

2.3.2臨床護(hù)理路徑可降低AMI患者住院費(fèi)用 對(duì)4篇文獻(xiàn)總體納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者住院費(fèi)用的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=146.12，P=0.00<0.01，I2=98%，說(shuō)明存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：路徑組較對(duì)照組患者住院時(shí)問(wèn)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.01）。

2.3.3臨床護(hù)理路徑可提高AMI患者健康教育知識(shí)達(dá)標(biāo)率 對(duì)3篇文獻(xiàn)總體納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=0.54，P>0.05，I2=0，說(shuō)明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI為（2.80，15.28）。

2.3.4臨床護(hù)理路徑可提高患者滿意率 對(duì)3篇文獻(xiàn)總體納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者滿意率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=0.08，P>0.05，I2=0，說(shuō)明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI為（2.37，11.72）。

2.3.5臨床護(hù)理路徑可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)3篇文獻(xiàn)總體納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=0.19，P>0.05，I2=0，說(shuō)明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI為（0.11，0.59）。

3　討論

Meta分析自首次應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域后發(fā)展至今，成為評(píng)價(jià)臨床療效、制定臨床指南和規(guī)范的基石，其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度[6-8]。急性心肌梗死是臨床上惡性程度高的心血管急性事件，病情重，變化快，病死率高，住院期間可并發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性猝死等合并癥，危及生命。隨著老年人口不斷增長(zhǎng)，其發(fā)生率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。如果護(hù)理不當(dāng)、健康指導(dǎo)不到位，會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。臨床護(hù)理路徑是醫(yī)院對(duì)已確診患者的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，能顯著改善護(hù)理質(zhì)量，患者滿意率較高，并且最大范圍有效利用醫(yī)療資源，帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[12-13]。采用臨床護(hù)理路徑文獻(xiàn)報(bào)道增多，但由于這些臨床研究較為分散，且病例數(shù)普遍不多，因而缺乏一定的可靠性，其確切效果需要進(jìn)一步分析，為了避免以往盲目地執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理模式，并使護(hù)理流程得以優(yōu)化，提高護(hù)理質(zhì)量，故本次研究以臨床護(hù)理路徑為路徑組，對(duì)臨床護(hù)理路徑干預(yù)AMI患者的效果展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

本次研究共檢出臨床護(hù)理路徑205篇文獻(xiàn)，入選6篇文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析顯示，臨床護(hù)理路徑組與常規(guī)組在患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率、患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），以本Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)提示臨床護(hù)理路徑可在急性心肌梗死患者中推廣應(yīng)用。此外，本次Meta系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定缺點(diǎn)。其一，但由于納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，確切療效仍需臨床開(kāi)展大規(guī)模、多中心RCT研究來(lái)證實(shí)；其二，這些隨機(jī)實(shí)驗(yàn)對(duì)研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化的方法及分配方案的描述不多，大多數(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)知識(shí)根據(jù)隨機(jī)原則進(jìn)行分組，但對(duì)隨機(jī)方法是否恰當(dāng)尚未提供詳細(xì)的判斷信息，因而需更高質(zhì)量的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[14-15]。綜上所述，以Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)AMI患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，尤其能提高患者健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率和滿意率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但由于納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，但確切療效仍有待于臨床開(kāi)展大規(guī)模、多中心RCT研究來(lái)證實(shí)，以后的研究中盡量全面收集所研究的文獻(xiàn)特別是一些未發(fā)表的和陰性結(jié)果的文獻(xiàn)，這樣才能將發(fā)表性偏倚控制到最低。

[1] Nussbaum D P，Penne K，Speicher P J，et al.The role of clinical care pathways： an experience with distal pancreatectomy[J].J Surg Res，2014，190（1）：64-71.

[2]杜云海，李宏，姜金霞.臨床護(hù)理路徑對(duì)急性心肌梗死患者影響的薈萃分析[J].上海護(hù)理，2015，15（1）：16-19.

[3]張縣華，范懷周，李梓鋒.汕頭市青年AMI臨床特征及其影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（18）：46-48.

[4]武桂萍.老年急性心肌梗死患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：62-63.

[5]賈偉平，劉香菊.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的對(duì)比探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（11）：99-101.

[6]劉彩煉.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6A）：13-14.

[7]牟美麗，郝新燕.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的作用[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（15）：93.

[8]劉卿.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2010，24（10B）：2691-2692.

[9]趙躍萍，劉燕，劉爽，等.急性心肌梗死患者健康教育護(hù)理效果分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（6）：494-495.

[10]張曙紅.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（35）：115-116.

[11]黎記弟.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：2046-2047.

[12] Alak A，Lugomirski P，Aleksova N，et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of conventional stenting versus direct stenting in patients with acute myocardial infarction[J].J Invasive Cardiol，2015，27（9）：405-409.

[13] Wang Y，F(xiàn)u X，Gu X，et al.Effects of ischemic postconditioning in patients with acute myocardial infarction undergoing primary PCI：a review and meta-analysis[J].National Medical Journal of China，2014，94（37）：2914-2918.

[14]李愛(ài)榮.制定內(nèi)科臨床護(hù)理路徑的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：101-102.

[15]張婧.護(hù)理告知制度在心內(nèi)科護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：40-41.

System Evaluation and Meta Analysis of Clinical Nursing Pathway in Patients with AMI

CHAI Xiaoru.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：076-079

Objective：To evaluate the effect of Meta in clinical nursing pathway and to provide evidence for clinical practice.Method：PubMed，E1sevier，Chinese journal full text database（CNKI），Wanfang d atabase，CBM，etc.The key words “clinical nursing pathway”“myocardial infarction” were entered into the electronic search，and the random control study of AMI patients was collected by 2 researchers，according to the new Cochrane system，the evaluation of the quality of the research papers is included 5.1.2 Meta software was used to analyze the 95%CI of the clinical nursing path group and the traditional health education group. Result：The clinical nursing pathway was detected in 205 literatures，and the standard was 6 literatures，Meta analysis showed that the clinical nursing path group and the traditional health education group were average hospital stay （wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01），average hospital cost（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.05），health knowledge achieved rate[OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI（2.80，15.28）]，satisfaction rate[OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI（2.37，11.72）]，incidences of complication[OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI（0.11，0.59）]，the differences were statistically significant.Conclusion：Clinical nursing pathway is a lot of nursing care，clinical nursing path for patients with AMI are analyzed by Meta analysis.It can improve the patient compliance rate and satisfaction rate，reduce complications，but it is still necessary to carry out large scale，large sample and multi center RCT study.

Clinical nursing pathway； AMI； Meta analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.021

2015-11-23） （本文編輯：程旭然）

①遼寧省丹東市中心醫(yī)院 遼寧 丹東 118000

柴曉茹

First-author’s address：The Central Hospital of Dandong City，Dandong 118000，China