快通道心臟麻醉在心臟手術中的應用效果研究

伊強李新昂史躍林

快通道心臟麻醉在心臟手術中的應用效果研究

伊強①李新昂①史躍林①

目的：探討快通道心臟麻醉在心臟手術中的臨床應用效果。方法：選擇2013年1月-2015年12月本院收治的心臟手術患者1040例，根據隨機數字表法分為觀察組與常規組，每組520例。常規組采取常規麻醉方法，觀察組采取快通道心臟麻醉，比較兩組效果。結果：觀察組患者鎮痛效果0級450例，1級70例，常規組0級460例，1級60例，兩組麻醉后鎮痛效果對比，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組警覺-鎮靜評分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常規組2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組定位感、呼吸睜眼時間及拔管時間分別為（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常規組分別為（24.30±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，兩組以上各指標對比差異均有統計學意義（P<0.05）。與T0時段相比，兩組T1～T3時段DBP和SBP均下降，而HR增快，差異均有統計學意義（P<0.05），常規組DBP、SBP及HR等指標改變均顯著大于觀察組（P<0.05）。結論：快通道心臟麻醉是一種有效、穩定的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

快通道； 心臟麻醉； 心臟手術

近年來，心臟外科發展迅猛，心臟手術適應證逐漸擴大。隨著心臟外科手術的日趨精湛，麻醉技術的要求與質量也隨之增高。麻醉效果的好壞對手術效果具有直接的影響。目前，如何從麻醉方法選擇上有效提升心臟患者預后速度、加強恢復狀態、合理減少經濟費用，已成為醫學工作者需要面臨的一項重要課題[1]。快通道心臟麻醉是指選擇合適正確的麻醉方法，使得患者手術后能盡早將氣管拔除，縮短患者住院時間的一種手術麻醉方式[2]。近年隨著外科手術麻醉技術的發展，使得越來越多行手術治療的患者適合應用快通道心臟麻醉，從而提高了患者的治療效果[3]。心臟快通道技術是指通過麻醉方法及藥物，有效縮短患者氣管拔管時間，降低ICU監護時間，提升術后恢復速度的一種技術[4]。為此，本院對520例心臟手術患者應用快通道心臟麻醉技術，收效較佳，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2015年12月本院收治的心臟手術患者1040例，男600例，女440例；年齡10～75歲，平均（42.6±3.9）歲；其中室間隔缺損修補手術270例，中房間隔缺損修補手術120例，非體外循環冠脈搭橋手術190例，體外循環冠脈搭橋手術100例，二尖瓣置換手術150例，主動脈瓣置換手術100例，動脈民間管結扎手術60例，其他類型心臟手術50例。根據隨機數字表法分為觀察組與常規組，每組520例。觀察組520例患者，男300例，女220例；年齡10～74歲，平均（42.5±3.6）歲；其中室間隔缺損修補手術135例，中房間隔缺損修補手術60例，非體外循環冠脈搭橋手術95例，體外循環冠脈搭橋手術50例，二尖瓣置換手術75例，主動脈瓣置換手術50例，動脈導管結扎手術30例，其他類型心臟手術25例。常規組520例患者，男300例，女220例；年齡11～75歲，平均（42.3±3.4）歲；其中室間隔缺損修補手術135例，中房間隔缺損修補手術60例，非體外循環冠脈搭橋手術95例，體外循環冠脈搭橋手術50例，二尖瓣置換手術75例，主動脈瓣置換手術50例，動脈導管結扎手術30例，其他類型心臟手術25例。常規組患者采取常規麻醉方法，觀察組采取快通道心臟麻醉。兩組患者性別、年齡、手術類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 常規組患者采取常規麻醉方法。觀察組采取快通道心臟麻醉：（1）術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg及嗎啡0.1 mg/kg。（2）麻醉誘導：維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg，芬太尼注射液3～6 μg/kg，依托咪脂乳劑0.1～0.3 mg/kg，咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，通過0.2%利多卡因噴劑，氣管插管后行呼吸控制。（3）麻醉維持：咪唑安定10 mg+瑞芬太尼1 mg+維庫溴銨12 mg+異丙酚3～6 mg/kg聯合劑合為一個麻醉單位，通過微泵連續輸入5～20 mL/h，直至手術完成。若患者需要采取第2單位麻醉藥，藥量應根據手術進展而遞減，或不采用肌松藥，給予靜脈小劑量注射。若有患者需要鋸胸骨、體外循環或將皮膚切開，可以于操作前吸入1%七氟醚，并注射芬太尼0.1～0.2 mg。

兩組患者在麻醉全程均需要采取腦電雙頻監測，并以BIS 40～60標準結合血流動力學來對麻醉深度進行判斷。若BIS處于可控范圍，HR超過100次/min，BP提升在麻醉誘導前20 mm Hg，則應采取瑞芬太尼0.85 μg/kg及芬太尼1.0 μg/kg進行控制；若HR低于60次/min，則應選擇阿托品0.01 mg/kg靜注，以保證麻醉深度的一致。完成手術后，兩組在縫合時均應用嗎啡0.1～0.2 mg/kg，當患者送至ICU室并將氣管導管拔出后，馬上給予芬太尼0.8～1 μg/kg，鎮痛泵在芬太尼20 μg/kg及生理鹽水100 mL的基礎上，輔以PCA 0.5 mL連續輸入15 min，控制速度在2 mL/h。并于手術結束時停止應用麻醉藥物。

1.2.2術中監測 患者行全身麻醉前，給予橈動脈穿刺置管，并在局麻基礎上采取右頸內穿刺置管，進行手術時，實時監測患者尿量、（鼻）咽溫、CVP、HR、DAP、ECG、SAP及MAP等。與此同時，取患者動脈血進行血氣流轉分析，測定血常規與電解質，按照具體情況調整手術進程。

1.2.3管理體外循環 兩組患者中除19例非體外循環冠脈手術者，其他患者均在中度低溫情況下應用23 mmol/L含鉀量的高鉀停跳液20 mL/kg，通過冷血停跳液用儀對血清進行間斷灌注，首次完成后再行12 mmol/L含鉀量的高鉀停跳液15 mL/kg二次灌注，并在開放升主動脈之前以溫血給予灌注，時間持續在3 min。灌注完成后，提升鼻咽溫度，調節室溫[5]。

1.2.4拔除導管 轉至ICU病房后，分析患者的血氣情況和臨床癥狀表現，按照得出的結果來判斷拔除導管時間。血氣分析為氧濃度吸入<0.5 L/min，二氧化碳動脈血分壓<45 mm Hg，動脈血氧分壓>60 mm Hg，血流動力學平穩，對指令有所反應，體溫在36.5 ℃以上，無心律失常表現，胸腔引流的出血量<100 mL/h，即可拔除導管。

1.3觀察指標與評定標準 觀察對比兩組疼痛感覺及麻醉清醒時間。按照世界衛生組織對疼痛的劃分標準，0級：無痛；1級：輕微疼痛，可耐受，不影響生活及睡眠；2級：明顯疼痛，無法耐受，通過藥物鎮痛，睡眠受到影響；3級：重度疼痛，劇烈疼痛無法耐受，需要應用藥物鎮痛，睡眠受到嚴重的影響，可伴有被動體位及植物神經紊亂癥狀[6]。兩組患者拔管后5 min記錄警覺-鎮靜評分，5分：正常聲音呼喚患者姓名得到反應；4分：對正常聲音呼喚反應淡漠；3分：僅對反復或大聲呼喚有所反應；2分：僅對搖動或輕拍有所反應；1分：搖動或輕拍均無明顯反應[7]。記錄兩組患者手術前（T0），麻醉藥物注射后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min （T3）SBP、DBP及HR的變化

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組鎮痛效果對比 兩組鎮痛效果對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組警覺-鎮靜評分對比，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者鎮痛效果對比 例

2.2兩組意識恢復時間對比 觀察組定位感、呼吸睜眼時間及拔管時間均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組意識恢復時間對比（±s） min

表2　兩組意識恢復時間對比（±s） min

組別　定位感　呼喚睜眼時間　拔管時間觀察組（n=520）　5.45±0.54　4.21±0.52　3.50±0.54常規組（n=520）　24.30±2.11　14.21±2.22　10.70±0.74

2.3兩組血流動力學指標比較 與T0時段相比，兩組T1～T3時段DBP和SBP均下降，而HR增快，差異均有統計學意義（P<0.05）；常規組DBP、SBP 及HR指標改變顯著大于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3　討論

心臟手術中麻醉質量的優劣對手術效果具有明顯的影響，快通道心臟麻醉在患者維持麻醉深度的基礎上，強化血流動力的穩定性，加快導管拔除速度，保障了患者的預后狀態[8]。目前，靜脈復合短效類麻醉藥物常用于臨床麻醉中，如小劑量阿片[9]。瑞芬太尼藥性獨特，可以水解代謝血液及組織內非特異性酯酶，止痛效果顯著，時間短，效果佳，在臨床手術應用中已備受關注[10]。手術中知曉情況是全麻患者意識清醒的反應，一般情況可誘發患者出現精神并發癥，文獻[11]報道，心臟手術的術中知曉情況要高于其他外科手術。芬太尼具有較好的麻醉止痛效果，但對中樞神經麻醉還有欠缺[12]。所以，心臟手術中應用芬太尼可以提升術中知曉情況的發生率。阿片類藥物因用量少、作用時間短，易使患者術后早期出現不適和疼痛情況[13]。

表3　兩組血流動力學指標比較（±s）

表3　兩組血流動力學指標比較（±s）

HR（次/min）組別　時間　DBP （mm Hg）SBP （mm Hg）觀察組（n=520）　T0　74.4±5.3　118.5±11.8　79.2±8.5 T1　67.2±4.9　112.2±10.8　82.5±11.8 T2　62.5±5.7　105.8±8.5　83.3±10.1 T3　59.1±3.9　95.5±7.8　84.2±8.6常規組（n=520）　T0　74.4±5.3　119.8±11.2　77.9±5.5 T1　61.2±4.9　104.3±7.9　87.5±10.8 T2　58.5±5.7　98.5±8.9　89.3±9.2 T3　52.1±3.9　88.8±5.8　92.2±5.7

患者在切口和導管的影響下，造成血流動力學變化，此時應通過鎮痛劑減少術后肺不張等問題的出現，且科學的術后鎮痛可以改善血壓情況，抑制心動速度和應激反應，從而避免心肌缺血等癥狀[14]。本研究中，早期給予患者適量的嗎啡與地西泮，然后改行自控鎮痛，大大改善了術后不適和疼痛情況，同時也降低了不良反應的發生率。拔除導管是進行快通道麻醉的重要環節之一，盡早拔除導管和縮短ICU治療時間可以促進患者的預后狀態，加快恢復速度[15]。

特別是小兒先天性心臟病手術難度較大，阿片類藥物對血流動力學影響較小[16]，不會造成呼吸抑制，如果在手術過程中應用大劑量的舒芬太尼，可導致心肌缺血，從而影響阿片類藥物的應用效果，增加手術時間，延長拔管時間，并增加院內感染的風險[17]。

本研究結果顯示，觀察組患者鎮痛效果0級450例，1級70例，常規組0級460例，1級60例，兩組鎮痛效果對比差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組警覺-鎮靜評分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常規組2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，兩組對比差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組定位感、呼吸睜眼時間及拔管時間分別為（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常規組分別為（24.3±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，觀察組均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。與T0時段相比，兩組T1～T3時段DBP和SBP均下降，HR增快，差異均有統計學意義（P<0.05），且常規組DBP、SBP及HR等指標改變顯著大于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。快通道麻醉方式雖然鎮痛效果相當，但對患者生命體征影響較小，且麻醉后恢復較快，臨床麻醉效果滿意。汪青[18]探討了快通道心臟麻醉用于心臟手術效果，試驗組使用快通道法進行麻醉，對照組使用常規手術麻醉，對比分析兩組患者的臨床效果，經過治療，兩組各指標對比差異均有統計學意義（P<0.05）。表明快通道心臟麻醉用于心臟手術具有較好的麻醉效果，與本研究結果一致，有力證明了本研究的科學性。

總之，心臟手術中應用快通道心臟麻醉可以有效改善血流動力學狀態，降低并發癥發生率，縮短導管拔除時間與ICU停留時間，從而緩解了患者的痛苦，減少了醫療經濟費用，安全可靠，是一種有效、穩定的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

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Application Effect of Fast Track Cardiac Anesthesia in Cardiac Surgery

YI Qiang，LI Xin-ang，SHI Yue-lin.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：041-045

Objective：To explore the clinical application of fast track cardiac anesthesia in cardiac surgery.Method：A total of 1040 cases of cardiac surgery patients were selected in our hospital from January 2013 to December 2015，according to the method of random number table，they were divided into the observation group and the conventional group，520 cases in each group.The conventional group was given conventional anesthesia，the observation group was given the rapid passage of cardiac anesthesia，the effects of two groups were compared.Result：The analgesic effect of the observation group was 450 cases in 0 level，70 cases in 1 level，the conventional group was 460 cases in 0 level，60 cases in 1 level，two groups of patients had no significant difference in the analgesic effect after anesthesia（P>0.05）.In the observation group，40 patients in the 2 scores，300 cases in 3 scores，160 cases in 4 scores，20 cases in 5 scores.There was significant difference in the alert sedation score between two groups（P<0.05）.The observation group of patients，location of breathing eye opening time and extubation time were （5.45±0.54）min，（4.21±0.52）min，（3.50±0.54）min，the conventional group were （24.30±2.11）min，（14.21±2.22）min，（10.70±0.74）min，the observation group patients were significantly lower than those of the conventional group，there were significant differences（P<0.05）.Compared with T0，SBP and DBP were decreased in two groups at T1-T3，while HR was increased rapidly，and the differences were statistically significant （P<0.05），and the changes of HR，SBP and DBP were significantly higher than those of the conventional group （P<0.05）.Conclusion：Fast channel cardiac anesthesia is an effective and stable anesthesia method，it is worthy of clinical application.

Fast channel； Cardiac anesthesia； Cardiac surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.011

2016-01-11） （本文編輯：程旭然）

①山東省濟寧市兗州九一醫院 山東 濟寧 272100

伊強

First-author’s address：Yanzhou Nine One Hospital，J ining 272100，China