術前針刺對高齡股骨粗隆間骨折后高凝血狀態的影響

陳金雄，余海波，盧紹燊

（佛山市中醫院，廣東佛山　528000）

術前針刺對高齡股骨粗隆間骨折后高凝血狀態的影響

陳金雄，余海波，盧紹燊

（佛山市中醫院，廣東佛山528000）

【目的】觀察術前應用針刺對高齡股骨粗隆間骨折后高血凝狀態的影響。【方法】將60例符合入組條件的高齡股骨粗隆間骨折患者按隨機數字表法隨機分為對照組和針刺組，各30例。對照組予傷科黃水紗外敷治療；針刺組在對照組療法的基礎上加用針刺治療，選取雙側環跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖等穴。2組均治療至術前1 d。觀察治療前后血栓彈力圖（TEG）各參數水平變化及深靜脈血栓（DVT）發生情況。【結果】治療后，對照組TEG各參數與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），而針刺組與治療前比較，凝血反應（R）時間、凝固（K）時間顯著延長（P＜0.05），α角、血栓的最大幅度（MA）值和血栓硬度（G）值顯著減小（P＜0.05），且針刺組延長R、K時間，降低α角、MA值和G值作用均優于對照組（P＜0.05）。術前1 d，血管彩超檢查發現對照組有3例DVT形成，針刺組無DVT形成，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。【結論】術前應用針刺可改善髖部骨折后的高血凝狀態。

髖部骨折/針刺療法；高凝血狀態；深靜脈血栓

隨著人口的老齡化，髖部骨質疏松性骨折越來越多，已成為危害老年人健康的主要疾病［1］。髖部骨折后機體常處于血液高凝狀態，其發展容易導致深靜脈血栓（DVT）甚至致死性肺栓塞（PE）的發生［2-3］。由于老年人基礎疾病多，限制了此類患者緊急手術治療的機會，臨床報道髖部骨折后血液高凝狀態會隨著受傷時間的延長而加重，DVT的發生率顯著增高［4-7］，而術前應用抗凝血藥物會增加術中術后大出血等并發癥的風險，因此，尋找一種骨折傷后即可應用的治療方法具有重要的臨床意義。本課題組對2013年6月至2015年4月在本院住院治療的60例高齡股骨粗隆間骨折患者術前應用針刺治療，探究術前針刺能否改善骨折后的高血凝狀態及DVT的發生情況，現將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象因平地跌倒受傷致單發股骨粗隆間骨折患者60例，按隨機數字表法隨機分為對照組和針刺組，每組30例。

1.2病例選擇標準

1.2.1納入標準①年齡≥65歲；②骨折傷后24 h內入院；③符合單發的股骨粗隆間骨折（EvansⅡ ～Ⅳ型）診斷；④高血凝狀態標準參照Kashuk等［8］制定的標準，即血栓彈力圖（TEG）參數中的血栓硬度（G）≥12 400 dyn/cm2；⑤同意接受針刺治療者。

1.2.2排除標準①近3個月內使用過影響凝血功能藥物的患者；②合并肝硬化、血液病等凝血異常的患者；③有DVT、腦梗塞等血管栓塞病史者；④有暈針、恐針、滯針病史及不同意接受針灸治療者；⑤治療前彩超發現DVT已形成者；⑥多發開放性骨折及病理性骨折患者。

1.3儀器與試劑、針具TEG5000凝血分析儀（美國Haemoscope公司）；IE33彩超機（荷蘭Philips公司，探頭L11-3）。高嶺土試劑、試杯（廣州市翰達貿易有限公司）。無菌針灸針（0.30 mm×35 mm，蘇州醫療用品廠有限公司）。

1.4治療方法入院后對照組給予骨科常規治療，方法為外敷傷科黃水紗，24 h/次，qd。針刺組在對照組療法的基礎上加用針刺治療。選穴：雙側環跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖6組穴位。針刺方法：患者取健側臥位，采用平補平瀉針刺手法，針刺得氣后留針30 min，早晚1次，針刺由同一名針灸醫師完成。2組治療均至術前1 d。1.5TEG檢測方法在37°C，采集非抗凝的同側肘靜脈全血1 mL加入到含有高嶺土的試劑瓶中，然后輕輕地將血液與試劑搖勻，最后取340 μL混合液放入測試小杯里，啟動TEG5000凝血分析儀進行檢測。采集的靜脈血必須在4 min內檢測，當測定出血栓的最大幅度（MA）的最大值后再描記30 min結束檢測。TEG檢測的主要參數及參考范圍：凝血反應（R）時間（4～9 min）、凝固（K）時間（1～3 min）、凝固的角度（α角，59～74°）、MA（55～74 mm）、血栓硬度（G，5 300～13 200 dyn/cm）2。

1.6觀察指標①2組治療前后TEG各參數（R、K、α、MA和G）水平變化；②2組DVT發生率。1.7統計方法采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計數資料采用Fisher精確概率法，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本資料t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.12組患者基線資料比較患者60例，年齡65～93歲，平均年齡（75.42±7.20）歲；男性29例，女性31例；左側28例，右側32例；骨折傷后至入院時間1.5～22.0 h，平均時間為（10.43±5.80）h；骨折傷后至手術時間4～7 d，平均時間為（5.01± 0.97）d。表1結果顯示：2組患者在年齡、性別、傷后至入院時間、傷后至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　2組患者基線資料比較Table 1　Comparison of baseline data in the two groups　（±s）

表1　2組患者基線資料比較Table 1　Comparison of baseline data in the two groups　（±s）

針刺組對照組30 30 男15 14 女15 16 74.77±6.87 76.07±7.57 左15 13 右15 17 9.97±5.81 10.90±5.84 5.20±0.99 4.83±0.90組別　N　n性別　t年齡/歲　n傷側　t傷后至入院/h　t傷后至手術/d

表2　2組治療前后TEG參數比較Table 2　Comparison of TEG parameters in the two groups before and after treatment　（±s）

表2　2組治療前后TEG參數比較Table 2　Comparison of TEG parameters in the two groups before and after treatment　（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別針刺組對照組N 30 30時間治療前治療后治療前治療后tR/min 6.29±1.51 7.34±0.98①②6.55±1.11 6.53±1.02 tK/min 2.05±0.69 2.69±0.48①②2.15±0.53 2.12±0.60α凝固角度/（°）67.74±5.52 62.32±6.01①②67.22±3.45 66.69±3.72 A血栓最大幅度/mm 77.09±1.78 69.58±3.71①②77.10±1.67 76.43±2.83 G血栓硬度/（dyn·cm-2）16 060±1 240 12 450±1 470①②16 280±1 030 16 130±960

2.22組治療前后TEG參數比較表2、圖1結果顯示：治療前，2組MA值和G值均高于正常參考值，R時間、K時間及α角在正常參考值內，2組各參數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組TEG各參數與治療前比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而針刺組與治療前比較，R、K時間顯著延長（P＜0.05），α角、MA值和G值顯著減小（P＜0.05），且針刺組延長R、K時間，降低α角、MA值和G值作用均優于對照組（P ＜0.05）。

2.32組DVT發生率比較表3結果顯示：術前1 d，血管超聲檢查提示，針刺組無DVT形成，而對照組有3例DVT形成（其中2例為脛后靜脈血栓，左右各1例，1例為腓腸肌內靜脈血栓），DVT發生率為10%。2組DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨質疏松性骨折，發病率越來越高，常被稱為“人生的最后一次骨折”，危害性大，骨折后機體常處于血液高凝狀態，根據Virchow血凝學說，其容易發展成為深靜脈血栓（DVT），嚴重者因栓子脫落導致致死性的肺栓塞（PE）。由于這部分患者基礎疾病多，限制了此類患者緊急手術治療的機會。據文獻［5］報道，約70%的髖部骨折患者不能在傷后24 h手術，一般術前準備時間約為1周，而隨著臥床時間的延長DVT的發生率顯著增高。目前對此類患者DVT的預防主要在術后進行，術前應用抗凝血藥物治療會增加術中術后出血的風險，因此尋找一種骨折傷后即可應用的方法具有重要的臨床意義。

圖1　針刺前后的血栓彈力圖參數Figure 1 TEG parameters before and after acupuncture treatment

表3　2組DVT發生率比較Table 3　Comparison of incidence of DVT in the two groups　n術前1d（p/%）

血液高凝狀態多屬于中醫的“血瘀證”范疇，針灸對其治療積累了豐富的經驗，如《針灸大成》云：“人之氣血凝滯而不通，猶水凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經脈”。可見針刺能使氣血流通而不凝滯，具有活血化瘀功效。本研究根據中醫基礎理論及現代醫學研究結果，選擇雙側環跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖6組穴位。環跳穴為髖部周圍的重要穴位，根據腧穴所在、主治所及理論，取之不但能緩解肌肉痙攣，而且能促進局部血液循環。血海穴為活血化瘀的特效穴，為足太陰脾經穴位，脾為后天之本，氣血生化之源，針之能使瘀去新生。臨床研究［9-10］報道，血海穴具有改善血液粘稠度及凝血—纖溶功能，降低血液高凝狀態，從而起到活血化瘀的功效。梁丘、足三里穴為足陽明胃經的重要穴位，陽明為多氣多血之經，針刺能起到氣旺血行之功，加上梁丘為陽明胃經郄穴，郄穴專主血證，取之能加強破瘀功效。三陰交穴為足太陰脾經腧穴，同時亦為足三陰經交會穴，針之能調理肝脾腎經之血。太沖為足厥陰肝經腧穴，基于肝主疏泄，具有調理氣機的功能，針之能使氣機流通，起到氣暢血行不凝滯。諸穴合用，具有益氣補血、化瘀通絡之效。

本研究選用血栓彈力圖（TEG）檢測方法，主要是因為目前對于血液高凝狀態的診斷尚缺乏特異性的檢測方法，而TEG由于能全面地觀察患者凝血的全過程，被認為是早期發現血液高凝狀態的較為特異性和高敏感性的檢查方法［11］。TEG相對于一般凝血指標更為敏感，不僅能反映血小板、凝血纖溶因子的數量，而且能反映其功能［12-13］。TEG檢測的主要參數有凝血反應（R）時間、凝固（K）時間、凝固的角度（α角）、血栓的最大幅度（MA）、血栓硬度（G）。當TEG中R、K時間縮短，MA值、α角、G值增大時，則提示機體處于高凝狀態［14］。國內外學者研究［8，15］發現，這些參數中與高血凝狀態關系最為密切的是MA值和G值，G值對發現血液高凝狀態的敏感性為100%，對預測發生深靜脈血栓事件的特異性達到45.2%。本研究結果發現，2組患者骨折傷后24 h內MA值和G值均高于正常參考值，表明骨折發生后24 h內機體就已存在高血凝狀態，提示預防DVT應在骨折發生后即采取治療措施。經治療，與對照組比較，術前1 d針刺組R、K時間顯著延長（P＜0.05），α角、MA值和G值明顯減小（P＜0.05），表明針刺能改善骨折后的高血凝狀態。術前1 d，針刺組未見DVT形成，而對照組有3例DVT形成，但2組比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量較小有關。DVT的形成因素復雜，血管內皮細胞損傷、血流瘀滯及高血凝狀態是主要三大因素，干預其中一方面仍有導致DVT形成的可能，有待進一步研究探討。

綜上所述，髖部骨折是DVT的高危因素，骨折發生后機體短時間可出現高凝狀態，采取積極的防治措施能有效地降低DVT的發生。目前對骨折術前DVT的預防仍存在一定困難，本研究對骨折術前采用針刺的治療方法，發現針刺能延長R、K時間及縮小α角、MA值和G值，提示針刺可改善骨折后的高血凝狀態，在一定程度上能預防DVT的形成，值得骨折后術前早期應用。

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【責任編輯：侯麗穎】

Effect of Preoperative Acupuncture on Hypercoagulability of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

CHEN Jinxiong，YU Haibo，LU Shaoshen
（Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000 Guangdong，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of preoperative acupuncture on hypercoagulability of elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods Sixty elderly patients with intertrochanteric fracture were evenly randomized into control group and acupuncture group.Both groups were treated with external application of Shangke Huangshui gauze on the affected region，and additionally the acupuncture group was treated with acupuncture on bilateral acupoints of Huantiao，Xuehai，Liangqiu，Zusanli，Sanyinjiao，and Taichong.The treatment for the two groups was performed from the hospitalized day to the day before operation.The parameters of thrombelastograph（TEG）before and after treatment and the occurrence of deep venous thrombosis （DVT） were observed.Results After treatment，the difference of TEG parameters of the control group was insignificant as compared with those before treatment（P＞0.05）.In the acupuncture group，the coagulation reaction time（R）and clot formation time（K）were significantly prolonged（P＜0.05），and coagulation angle alpha（α），maximal amplitude（MA）of thrombus and clot strength（G）were significantly decreased（P＜0.05），the effect being superior to that in the control group（P＜0.05）.Till the day before operation，3 cases from the control group suffered from DVT，but none of acupuncture group suffered from DVT，the difference between the two groups being insignificant（P＞0.05）.Conclusion Preoperative application of acupuncture can improve the hypercoagulability of elderly patients after hip fracture.

hip fracture/acupuncture therapy；hypercoagulability；deep venous thrombosis

R274.11

A

1007-3213（2016）05-0665-05

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．012

2016-03-03

陳金雄（1985-），男，醫學碩士，住院醫師；E-mail:125006248@qq.com

廣東省佛山市科技攻關項目（編號:2012AA100441）