應用選擇性短節段減壓植骨融合內固定術治療DLS合并椎管狹窄的療效觀察

王　磊　王　偉　張永興　劉曉宗　王照國　李天旺

應用選擇性短節段減壓植骨融合內固定術治療DLS合并椎管狹窄的療效觀察

王磊王偉張永興劉曉宗王照國李天旺

目的 探討選擇性短節段減壓植骨融合內固定術治療退變性腰椎側凸（DLS）合并椎管狹窄的療效及鄰近節段退變發生情況。方法 回顧性分析2006年1月至2007年12月DLS合并椎管狹窄患者31例的臨床資料。結果 該組患者術前、末次隨訪時下腰痛日本骨科協會評估治療（JOA）評分及下腰痛改善率差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 選擇性短節段減壓植骨融合內固定術是緩解DLS合并腰椎管狹窄癥的有效手段，脊柱融合術后鄰近間隙退變加速仍有待于進一步研究。

退變性腰椎側凸 下腰痛 相鄰節段退變 骨質疏松 腰椎管狹窄

退變性腰椎側凸（DLS）是指既往無腰椎側凸病史，＞50歲出現的伴隨脊柱退行性改變而出現的原發性脊柱側凸，以腰椎側凸多見。成人DLS常合并腰椎管狹窄癥，多因腰椎不穩引起椎間盤變性突出、黃韌帶增生肥厚、小關節增生肥大壓迫神經引起。后路減壓植骨融合內固定術現已成為治療不合并腰椎側凸的腰椎管狹窄癥的標準術式。該術式可對椎管及神經根管充分減壓的同時行椎間融合，重建了脊柱的穩定性。對于DLS的治療尚無一致結論［1，2］。本文對該術式治療DLS合并椎管狹窄癥療效及術后鄰近節段退變發生情況進行分析，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2006年1月至2007年12月就診于中國人民解放軍第252醫院的DLS合并椎管狹窄患者31例。其中男14例，女17例；年齡51～82歲，平均（63±12）歲。平均隨訪時間5.1年。所有患者均行選擇性短節段減壓植骨融合內固定術，術前所有患者均行X線、CT、MRI檢查。應用雙能X線吸收法測定兩組患者腰椎（L2～4）及股骨頸、股骨粗隆和Ward′s三角的T值。入選標準：既往無腰椎側凸病史；側凸出現的年齡＞50歲；側凸的Cobb角＞10°且資料齊全。排除標準：既往有腰椎側凸病史；脊柱原發性與繼發性腫瘤、重度風濕病及脊柱感染患者；近期發生脊柱外傷；甲狀腺、甲狀旁腺功能亢進以及長期服用固醇類藥物者。

1.2影像學檢查 31例患者均行站立位腰椎正側位X線片、腰椎CT、腰椎MRI及雙能X線測定骨密度檢查。腰椎X線片測量數據：（1）根據Cobb角測量法，測量側凸組腰椎正位X線片上腰椎側凸主彎的Cobb角。（2）依據UCLA椎間隙退變等級標準（表1）觀察腰椎間隙退變等級。患者均行CT及MRI檢查確認患者存在椎管狹窄。CT檢查采用美國GE公司生產的Brightspeed 16型CT機進行常規掃描。MRI采用荷蘭飛利浦公司高分辨率1.5T成像系統，T1WI采用自旋回波序列，T2WI采用快速自旋回波序列；掃描使用表面線圈，層厚4mm，采集矩陣512×512；T1WI重復時間（TR）400ms，回波時間（TE）11ms；T2WI重復時間（TR）3500ms，回波時間（TE）120ms。骨密度T值測定：應用雙能X線數字閃爍式二維骨密度儀（法國Medilink公司）精準測量所有患者腰椎（L2～4）及股骨頸、股骨粗隆和Ward′s三角的骨密度T值。骨質疏松診斷標準如下：T值＞-1為骨質正常，T值在-1～-1.5為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。

表1　椎間隙退變的影像學分級（UCLA分類）

1.3臨床觀察 記錄每位患者的年齡、病程及術前、末次隨訪時（JOA）評分，并計算下腰痛改善率=（術后下腰痛JOA評分-術前下腰痛JOA評分）/（3-術后下腰痛JOA評分）×100%。神經癥狀改善率=（術后神經癥狀JOA評分-術前神經癥狀JOA評分）/（26-術后神經癥狀JOA評分）×100%。

1.4手術方式 根據術前影像學資料結合患者的癥狀、體征，確定減壓節段，于減壓節段椎弓根植入椎弓根螺釘，C臂X線機確認位置良好后，所有患者均行全椎板減壓，切除減壓節段的椎板，黃韌帶及少量的關節突，對雙側的神經根管進行徹底減壓，盡量減少不必要的骨性結構切除。所有患者均行椎間盤、椎體后緣骨贅切除，椎間植骨或椎間融合器。所有患者減壓固定融合節段均＜3個節段。連接雙側固定棒裝置，放置引流，依次縫合各層組織。術后給予抗炎、消腫、止痛等藥物治療。患者臥床1～2周后，佩戴腰圍逐步下地活動。出院后繼續康復治療，包括腰背肌功能鍛煉、正確的站姿及坐姿，復查1次/6個月。

1.5統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

31例患者手術順利，術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，手術切口均Ⅰ期愈合，末次隨訪時有3例患者融合節段鄰近間隙再次發生椎管狹窄并合并下肢神經癥狀，均行保守治療。該組患者平均病程（21±11）d，平均年齡（66±12）歲。患者術前、末次隨訪時下腰痛JOA評分及下腰痛改善率分別為（0.99±0.11）%、（1.68±0.19）%、（48.57%±11.37）% 。患者術前、末次隨訪時下腰痛JOA評分及下腰痛改善率的差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術前、末次隨訪時神經癥狀JOA評分及神經癥狀改善率分別為（17.16±2.90）分、（21.57±2.81）分、（83.22±13.15）%。該組骨質疏松癥的發生率為67.74%。患者術后平均增加退變等級為0.77。

3　討論

本資料結果表明，患者術中均行全椎板減壓，同時對雙側神經根管進行徹底減壓，解除了神經根的壓迫，末次隨訪有3例患者融合節段鄰近間隙再次發生椎管狹窄并合并下肢神經癥狀，均采取休息、口服藥物等保守治療，患者總體神經癥狀恢復良好。該組病例術前、末次隨訪下腰痛的發生率均較高，且改善率較低。術前及術后的下腰痛發生率均較高，且改善率較低，作者認為與患者年齡大、骨質疏松癥發生率高、腰椎力線分布不均有關。骨質疏松癥患者椎體內部骨質疏松，在腰部的屈伸活動中，椎體內部骨小梁發生微骨折，產生炎癥介質及細胞因子，刺激神經末梢產生疼痛。患者腰椎側凸畸形，脊柱力線分布不均，冠狀位失平衡引起腰背肌肉長期痙攣、韌帶勞損、小關節紊亂等引起慢性下腰痛。

脊柱的融合術會加速鄰近節段退變。而對于行選擇性短節段減壓、植骨、融合內固定術治療DLS在加速鄰近節段退變方面報道較少。作者發現術后鄰近節段椎間隙退變等級加速，因此考慮與DLS發病特征有關。

椎間盤與終板的退變導致椎間隙狹窄、終板硬化，節段性椎間隙退變導致腰椎在冠狀位、矢狀位失平衡導致腰椎側凸的發生［3～5］。本資料顯示，術后有3例患者融合節段鄰近間隙再次發生椎管狹窄并合并下肢神經癥狀。作者認為與患者病程較長、年齡較大、骨質疏松癥發生率高、脊柱力線偏移有關。融合術后鄰近節段應力增加、代償性活動增加，導致鄰近節段退變，患者腰椎應力分布不均，導致鄰近節段應力增加且分布不均，加速了椎間盤的退變。患者骨質疏松癥發生率較高，間接加速了鄰近節段的退變。

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2 Glassman SD，Bridwell K，Dimar JR，et al.The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity .Spine （Phila Pa 1976），2005， 30（18）：2024～2029.

3 Phillips FM，Reuben J，Wetzel FT.Intervertebral disc degeneration adjacent to a lumbar fusion.An experimental rabbit model.J Bone Joint Surg Br，2002，84（2）：289～294.

4 Cunningham BW，Kotani Y，McNulty PS，et al.The effect of spinal destabilization and instrumentation on lumbar intradiscal pressure：an in vitro biomechanical analysis.Spine （Phila Pa 1976），1997， 22（22）：2655～2663.

5 Lee CK，Langrana NA.Lumbosacral spinal fusion.A biomechanical study. Spine （Phila Pa 1976），1984，9（6）：574～581.

071000 中國人民解放軍第252醫院（王磊 王偉 張永興 李天旺）

071000河北省保定市第一中心醫院（劉曉宗）

073200 河北省阜平縣醫院（王照國）